Anda di halaman 1dari 2

Format resiko jatuh Morse Falls Scale

Formulir Pengkajian Resiko Jatuh Morse NRM :


Nama :
Jenis kelamin :
Usia :
Tgl lahir :
(mohon diisi atau tempel stiker jika tersedia)

Tanggal masuk ruang rawat :................... pukul :................. Ruang Rawat


:.........................................

PEMANTAUAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA

BERDASARKAN PENILAIAN Skala Morse/ Morse Falls Scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring 1 Skoring 2 Skoring 3


Saat Masuk Tgl Tgl
Riwayat jatuh: apakah pasien pernah Tidak 0
1. jatuh Ya 25
dalam 3 bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
2. memiliki Ya 15
lebih dari satu penyakit?
Alat Bantu jalan:
- Bed rest/ dibantu perawat 0
3. - Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di
30
sekitar
Terapi
(kursi,Intravena: apakah saat ini
lemari, meja) Tidak 0
4.
pasien Ya 20
terpasang infus?
Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile
0
5. (tidak dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/
20
diseret)
Status Mental
6.
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
- Pasien mengalami keterbatasan
15
daya ingat
Total Nilai

Paraf & Nama Petugas yang Menilai

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindaka


n
Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko


Risiko tinggi ≥ 51
tinggi