No : 220/031/RSU.

MMH/i/I/2018 Kepada Yth,

Lampiran : ....................... Direktur

Perihal : Surat Permohonan Di Tempat

Asalamualaikum wr.wb

Sehubungan dengan kelancaran pelaksanaan pelayanan kesehatan) kami :

Nama Kepala : Dwi Astuti

Ruang/Unit/Instalasi : Ruang Bersalin

Mengajukan Seminar/Pelatihan/Workshop/Pembelian alat/bahan yang diperuntukkan pada keperluan

pelayanan pada unit/instalasi yang tersebut diatas.

Adapun rincian pengajuan tersebut adalah sebagai berikut :

NO JENIS PENGAJUAN KETERANGAN ESTIMASI BIAYA

1 Softex 10 pacs Rp. 160.000
2 Underpad 5 pacs Rp. 165.000
3 Cukur pubis 1 lusin Rp. 132.000
4 Pampers 2 pacs Rp. 132.000
5 Celana Dalam XL 2 lusin Rp. 160.000
6 Kassa Steril 40 kotak Rp. 100.000
7 Sabun Mandi Bayi 1 botol Rp. 50.000
Total Rp. 899.000
Demikian surat pengajuan ini kami buat untuk segera dapat ditindaklanjuti, Terimakasih.

Wasalamualaikum wr.wb

*Coret yang tidak perlu Rumah Sakit Mitra Mulia Husada, ....../......./..........

Kepala Bidang Logistik Ka. ..............................................

(....................................................) (....................................................)

Mengetahui/ menyetujui,
Direktur Rumah Sakit Umum Mitra Mulia Husada

(dr. Angga Gustama)

Pengajuan ini di ACC , TIDAK DI ACC , DITUNDA .

Keterangan : ..................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................

Tembusan :

1. Ka. Administrasi
2. Arsip