Anda di halaman 1dari 5

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruang Rawat :


Dx. Medik : No. Register :

NO TGL DIAGNOSA PERENCANAAN


TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 9-05 Resiko tinggi Setelah dilakukan Mandiri:
2005 terjadinya kerusakan asuhan keperawatan Inspeksi stoma/kulit peristoma. Mengawasi proses
integritas kulit b.d 2x24 jam diharapkan Perhatikan iritasi, lebam (gelap, penyambuhan/keefektifan dan
karakter /aliran urin resiko kerusakan warna lebam), kemerahan, status mengidentifikasikan area masalah. Warna
dan stoma, reaksi intergritas kulit dapat jahitan. stoma harus berwaran kemerahan atau
terhdadap produksi dicegah dengan merahmuda perubahan warana mungkin
bahan kimia , tidak kiteria: sementara tapi bila berlanjut dapat terjadi
tepat meletakkan alat - Diidentifikaskan nekrosis.
atau mengangkat factor resiko Bersihkan dengan air dan lap kering Memepertahnkan kebersihan/area kering
perekat ditandai individual. membantu untuk mencegah terjadinya
dengan: - Menunjukan gesekan atau trauma.
DS: perilaku untuk Berikan plater tahan air bila mungkin. Mungkin diperlukan selama waktu saat
meningkatka kecepatan pembentukan urin meningkat,
penyembuhan / contoh saat cairan IV diberikan
DO: mencegah Selidiki keluhan rasa terbakar /gatal Menunjukan iritasi peristoma atau
kerusakan kulit disekitar stoma. kemungkinan infeksi kandidia keduanya
memerlukan intervensi.
Kolaborasi
Berikan sprei atau badak anti jamur. Membantu dalam penyembuhan bila iritasi
peristoma disebabkan oleh jamur.

2 9-05 Nyeri akut b.d factor Setelah dilakukan Mandiri:


2005 fisik(insisi/prosedur asuhan keperawatan Kaji nyeri;perhatikan lokasi, Membantu evaluasi tingkat ketidak
bedah), ditandai 3x24jam diharapkan karakteristik, intensitas (skala 0-10) nyamanan dan keefektifan analgesic atau
dengan: nyeri dapat menyatakan adanya komplikasi.
DS: Klien mengatakan ditekan/diturunkan Perhatikan aliran dan karakteristik Penurunan aliran menunjukan retensi urin
nyeri pada daerah luka sampai hilang dengan urin. (sehubungan dengan edema) dengan
operasi criteria: peningkatan tekanan pada saluran
DO:- Klien - Klien perkemihan atas atau kebocoran rongga
melindungi menyatakan peritoneal.urin keruh mungkin normal
daerah nyeri nyeri hilang (adanya mucus) atau menunjukan adanya
- klien gelisah - menunjukan infeksi.
kemampuan Dorong klien menyatakan massalah Penurunan ansietas/takut meningkatkan
membantu dan berikan klien informasi yang relaksasi kenyamanan.
dalam tindakan tepat.
kenyamanan
- mampu tidur Berikan tindakan kenyamanan, Menurunkan tegangan otot, meningkatkan
dan istirahat contoh pijitan punggung, penguatan relaksasi dan dapat meningakatkan
posisi, yakinkan klien bahwa kemampuan koping
perubahan posisi tidak akan
menciderai stoma.

Dorong penggunaan teknik relaksasi Membantu klien untuk beristirahat efektif


dan menfokuskan kembali perhatian. Dapat
meningkatkan kemampuan koping,
menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan.
Bantu dalam latihan rentang gerak Menurunkan kekakuan otot/sendi. Ambulasi
dan dorong ambulasi dengan mudah . mengembalikan organ pada posisi normal
dan meningkatkan kemabali
peristaltic/pasase flatus dan perasaan sehat.

Selidiki dan laporkan kekuatan otot Menunjukan inflamasi peritoneal dan


abdomen, melindungi daerah yang memerlukan intervensi madik cepat.
sakit dan nyeri lepas.
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai indikasi Menghilangkan nyeri , meningkatkan
(analgesic) kenyamanan dan meningkatkan istirahat
3 9-05 Resiko terhadapat Setelah dilakukan Mandiri:
2005 terjadinya infeksi b.d asuhan keperawatan Kosongkan kantong ostomi bila Menurunkan resiko refluk urin dan
pertahanan primer 2x24jam diharapkan penuh. mempertahankan integritas alat
tidak adekuat resiko infeksi dapat
(kerusakan kulit, insisi, dicegah dengan Catat karakteristik urin dan Urin keruh dan bau menunjukan infeksi,
refluk urin kedalam criteria: perhatikan apakah perubahan namun urin secara normal mengandung
saluran kemih), - meningkatkan berhubugan dengan keluhan nyeri mucus setelah prosedur pembuatan saluran.
ditandai dengan : waktu penggul
DS: penyembuhan
dengan tepat Tes PH urin dengan kertas lakmus Urin secara normal asam yang
DO: Adanya luka - bebas draenase beriyahu dokter bila kurang dari 6,4. mengahambat pertubuhan bacteri/ISK
insisi purulen.
Lingkungan yang - Tidak terjadi Perhatikan kemerahan disekitar luka Kemerahan seriing oleh jamur, kebocoran
kurang bersih eritema urin atau alergi pada alat atau produk. Atau
- Teidak ada terjad iritasi
demam Perhatikan garis disekiar luka insisi, Memberikan pengetahuan dasar, komplikasi
- Menunjukan obsevasi dan catat draenase luka, dapat meliputi terhambatnya anastomosis
teknk untuk tanda inflamasi insisi, indicator sepsis usus halus/besar atau saluran uretradengan
meurunkan sistemik. kebocoran uerin kerongga peritoneal.
resiko.
Ganti balutan sesuai indikasi. Bila terjadi kebasahan pada draenase dapat
menjadi jalan masuk kuman dan
pertumbuhan bakteri.
Awasi tanda vital. Peningkatan suhu menunjukan komplikasi
insisi atau ISK dan atau pernafasan.
Kolaborasi
Berikan obat sesuai indikasi Untuk mengobati infeksi yang
- sefalosporin terindentifikasi atau secara profilaktif .
- asam askorbat Asqm askorbat untuk mengasamkan urin
menurunkan pertumbuhan bakteri/infeksi.
4 9-05 Perubahan pola Setelah dialakukan Mandiri:
2005 eliminasi urin b.d asuhan keperawatan Kaji adanya kateter uretral, beri label Mempertahankan potensi ureter dan
bedah diversi, 3x24jam diharapkan kiri dan kanan, dan obsevasi aliran membantu penyembuhan anastomosis
kerusakan jaringan, pola eliminasi urin urin pada saluran. dengan mempertahankannya bebas urin
edema pasca operasi. klien tetap baik
ditandai dengan : dengan criteria: Catat keluaran urin;selidiki penurunan Penghentian urin tiba-tiba dapat
DS: - Klien mengatak - menunjukan atau penghentian aliran urin tiba-tiba. mengindikasikan obstruksi/disfungsi
kan kehilangan aliran urin (hambatan oleh edema atau mucus) atau
kontinen terus dehidrasi. Penurunan haluaran urin
DO:- Perubahan jumlh menerus berhubungan dengan distensi abdomen,
Urin - haluaran urin demam, dan keluaran jernih/cair dari
- Perubahan adekuat draenase diduga fistula urin yang
karakteristik untuk ukuran memerluakn intervensi cepat.
urin individu Obsevasi dan catat warna urin, Urin dapat berwarna pink, yang seharusnya
- Terjadi retensi perhatian hematuria, dan atau jernih 2-3 hari. Perdarahan kontinyu, darah
urin perdarahan dari stoma. pada kantung, atau perdarahan sekitar stoma
memerlukan intervensi medik.
Posisi selang dan draenase katrung Hamabtan dapat meningkatkan tekanan
memungkinkan tidak menghambat dalam saluran urin membuat resiko
aliran urin. Awasi dan lindungi letak kebocoran anastomosis dan keruskan
selang. .paremkin giinjal.

Dorong intake dan pertahankan Mempertahankan hidrasi dan aliran urin


pemasukan akurat.. baik

Awasi tanda-tanda vital, kaji nadi, Indicator keseimbangan cairan. Menunjuka


turgor kulit, pengisian kapiler, dan tingkat hidrasi dan kefektifan terapi
mukosa mulut. Timbang tiap hari. pengganti cairan.
Kolaborasi
Berikan caira IV sesuai indikasi Membantu mempertahankan hidrasi dan
sirkulasi volume adekuat dan aliran urin

Awasi elektrolit, GDA dan kalsium Identifikasi msalah asam basa hiperkasium
resiko pembentukan batu ulang dan
menghambat aliran urin