Ceklist Timbang Terima Pasien

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RS JIWA Dr. RADJIMAN WEDIODININGRAT LAWANG
Jalan A. Yani Lawang - 65208, Telp. (0341) 426015, 429067, Fax. (0341) 423785
Website : www.rsjlawang.com, email : rsjlawang@yahoo.com
CEKLIST SERAH TERIMA PASIEN PRA BEDAH
Nama : Dari ruang : Metro/Kemuning/Bismo (*)

Tanggal lahir : Ke ruang : OK
No. RM : Tanggal :
Jam :
Diagnosa (^) :
Benar pasien □
Puasa sesuai ketentuan □
Lepas gigi palsu jika ada □
Penanda identitas ada, lengkap, benar □
(jika pasien fisik, gelang terpasang)
Edukasi nyeri pasca operasi □
Persetujuan tindakan/operasi □
Persetujuan anestesi □
Penandaan lokasi operasi □
Asesmen bedah dan pra bedah lengkap □
Asesmen pra anestesi lengkap □
Hasil pemeriksaan penunjang/tindakan
diagnostik:
 Laboratorium □
 Radiologi □
Persiapan darah, termasuk persetujuan □
transfusi
Stabilisasi kondisi pasien:
 Saturasi O2 □
 Infus lancer sesuai dosis □
Hak privasi pasien □
Form transfer terisi lengkap □
Staf pengantar sesuai kondisi pasien □
Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:
(______________________________) (______________________________)
Ket:
(*) : lingkari nama asal ruangan
(^) : diagnosa pra bedah
□ : beri tanda √ jika sesuai
CEKLIST SERAH TERIMA PASIEN POST BEDAH
Nama : Dari ruang : OK

Tanggal lahir : Ke ruang : Metro/Kemuning/Bismo (*)
No. RM : Tanggal :
Jam :
Diagnosa (^) :
Benar pasien □
(jika pasien fisik, gelang terpasang)
Asesmen post bedah lengkap □
Asesmen post anestesi lengkap □
Berkas pemeriksaan penunjang/tindakan
diagnostic:
 Radiologi □
 EKG □
Spesimen □
Stabilisasi kondisi pasien:
 Saturasi O2 □
 Infus lancer sesuai dosis □
Hak privasi pasien □
(______________________________) (______________________________)
Ket:
(*) : lingkari nama asal ruangan
(^) : diagnosa post bedah
□ : beri tanda √ jika sesuai
CEKLIST SERAH TERIMA PASIEN MRS
Nama : Dari ruang : IGD/Poli………………….(*)

Tanggal lahir : Ke ruang :
No. RM : Tanggal :
Jam :
Diagnosa :
Benar pasien □
Obat-obatan (ditulis nama, dosis, cara
pemberian, jumlah):
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
Kelengkapan berkas:
□
□
diagnostik:
 Radiologi □
 EKG □
Barang milik pasien □
Pesanan khusus:
Cek lab/rontgen/EKG/EEG/USG/CT □
Scan/MRI/ECT/konsul spesialisasi lain (*)
…………………………………………….
(______________________________) (______________________________)
Ket: (*) : lingkari yang sesuai □ : beri tanda √ jika sesuai

CEKLIST SERAH TERIMA PASIEN ANTAR RUANGAN RAWAT INAP
Nama : Dari ruang :

Tanggal lahir : Ke ruang :
No. RM : Tanggal :
Jam :
Diagnosa :
Benar pasien □
Obat-obatan (ditulis nama, dosis, cara
pemberian, jumlah):
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
 ………………………………….. □
Kelengkapan berkas:
 ACC alih rawat dari DPJP tertulis □
di CPPT
diagnostik:
 Radiologi □
 EKG □
Barang milik pasien □
Pesanan khusus:
Cek lab/rontgen/EKG/EEG/USG/CT □
Scan/MRI/ECT/konsul spesialisasi lain (*)
…………………………………………….
(______________________________) (______________________________)
Ket: (*) : lingkari yang sesuai □ : beri tanda √ jika sesuai

Ceklist Timbang Terima Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Timbang Terima Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Nama : Dari ruang : Metro/Kemuning/Bismo (*)

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

Nama : Dari ruang : OK

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

Nama : Dari ruang : IGD/Poli………………….(*)

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

Ket: (*) : lingkari yang sesuai □ : beri tanda √ jika sesuai

Nama : Dari ruang :

Petugas yang menyerahkan: Petugas yang menerima:

Ket: (*) : lingkari yang sesuai □ : beri tanda √ jika sesuai

Anda mungkin juga menyukai