SOAP JIWA

Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Gangguan Data : Klien tampak S:

24-02-2015 persepsi melamun,menyendiri,pa -Klien mengatakan
sensori : ndangan klien kosong. senang setelah belajar
halusinasi menghardik
penglihatan. Tindakan Keperawatan halusinasinya.
:
-Mengidentifikasi jenis O :
halusinasi -Klien tampak mampu
klien(isi,frekuensi,situa menghardik
si,dan respon klien). halusinasinya.
-Mengajarkan
menghardik halusinasi A:
klien. Gangguan persepsi
-Mengajarkan klien sensori : halusinasi
memasukkan kedalam penglihatan masih ada
kegiatan harian.
P:
RTL : -Latihan menghardik
-Evaluasi SP 1 halusinasi siang dan
-Lanjut SP 2(latih malam.
bercakap-cakap dengan
orang lain).
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Isolasi sosial Data S:

24-02-2015 DS : Pasien mengatakan
-Pasien mengatakan malas berinteraksi.
malas mau berinteraksi.
-pasien lebih senang O:
sendiri. -Pasien mampu
DO : menjelaskan masalah
-pasien tampak isos,keuntungan punya
menyendiri. teman dan tidak punya
-pasien tidak mau teman dan
berinteraksi duluan. -pasien mampu
-pasien tampak diam. memperkenalkan diri
yang benar.
Tindakan
-Mengkaji masalah isos A:
,keuntungan punya ISOLASI SOSIAL
teman,dan kerugian masih ada
tidak punya teman,
-Melatih cara P:
berinteraksi dan cara Latihan berkenalan
memperkenalkan diri. dengan 1 orang.

RTI :
-Evaluasi SP 1
-Lanjut SP 2 Isos (latih
berkenalan dengan 2
orang).
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Gangguan Data : klien tampak S:

24-02-2015 persepsi sensori melamun,klien tampak -klien mengatakan
halusinasi menyendiri,klien sudah latihan
penglihatan mengatakan melihat bercakap-cakap
bayangan dengan orang lain
keponakannya.
O:
Tindakan keperawatan - klien tampak mampu
- Mengevaluasi jadwal bercakap-cakap
kegiatan harian klien dengan perawat.
- Melatih klien
mengendalikan A:
halusinasinya dengan Gangguan persepsi
bercakap-cakap dengan sensori : Halusinasi
orang lain. pengihatan masih ada.
- Menganjurkan klien
memasukkan kedalam P:
kegiatan harian klien. Latihan bercakap-
cakap dengan orang
RTL : lain 2x sehari.
-Evaluasi SP 2
- Lanjut SP 3 (Latih
melakukan aktivitas
terjadwal)
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Gangguan Data : - klien S:

24-02-2015 persepsi mengatakan masih -Klien mengatakan
sensori melihat wujud sudah bisa
Halusinasi keponakannya,klien mengontrol
penglihatan terlihat duduk halusinasi dengan 3
sendiri,pandangan cara.
klien kosong. O:
-Klien tampak
Tindakan sudah dapat
keperawatan : mengontrol
-Mengevaluasi jadwal halusinasinya
kegiatan harian. dengan melakukan
-Melatih klien kegiatan harian.
mengendalikan A:
halusinasi dengan Gangguan persepsi
melakukan kegiatan sensori halusinasi
(jadwal kegiatan masih ada.
harian). P:
-Menganjurkan klien -ikut serta dalam
memasukkan kedalam kegiatan dalam
kegiatan harian. ruangan.

RTL :
-Evaluasi SP 3.
-Lanjut SP 4 (Latih
mengontrol halusinasi
dengan obat).
 No.DX
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf
kep

Selasa Defisit Data : klien S:

24-02-2015 Perawatan mengatakan mau Klien mengatakan
Diri mencukur jenggot mampu mencukur
dan kumis, klien sendiri
tampak berjenggot O:
dan kumis. -Klien tampak
Tindakan mampu
Keperawatan : mempraktikkan cara
-Mengevaluasi mencukur
jadwal kegiatan A:
klien Defisit pertawatan
-Mengajarkan cara diri masih ada
merawat diri P:
(mencukur) -Latihan cara
RTL : mencukur 3 hari
-Evaluasi SP 1 sekali.
-Lanjut SP 2 (Latih
melakukan cara
makan
 No.DX
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf
kep
Selasa Isolasi Data S:
24-02-2015 Sosial DS : Pasien mengatakan
-pasien mengatakan mau berkenalan.
malas berinteraksi.
-pasien mengatakan O:
lebih senang -pasien mampu
sendiri. berkenalan dengan
DO : 2orang
-paien tampak
menyendiri. A : ISOLASI
-pasien tampak SOSIAL mash ada.
diam.
P : Lataihan
Tindakan : berkenalan dengan 2
-mengevaluasi SP 1 orang yang lain.
Isos
-melatih pasien
berkenalan dengan
2 orang.

RTL :
-evaluasi SP 2
-lajut SP 3 ( Latih
berkenalan dengan
3 orang atau lebih ).
.
 No.DX
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf
kep
Selasa Defisit Data : S:
24-02-2015 Perawatan Klien tampak makan -Klien mengatakan
Diri sendiri tapi sudah mampu makan
makanannya sendiri.
berserakan
O:
Tindakan -Klien tampak mampu
Keperawatan: makan dengan baik.
-Mengevaluasi SP 1
-Mengajarkan cara A:
makan yang benar. Defisit perawatan diri
masih ada
RTL :
-Mengevaluasi SP 2 P:
-Lanjut SP 3 ( -Latihan cara makan
Latihan toileting) 3x sehari
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Gangguan Data : klien S:

24-02-2015 persepsi mengatakan sudah -klien mengatakan
sensori dapat mengontrol minum obat 2x
halusinasi halusinasinya,klien sehari
penglihatan. tampak diam,klien O:
tampak melamun. -klien terlihat
sudah dapat
Tindakan mengontrol
Keperawatan : halusinasinya
-Mengevaluasi dengan
jadwal kegiatan penggunaan obat
harian klien. secara teratur dan
-Memberikan di bantu perawat.
pendidikan
kesehatan tentang P:
penggunaan obat -Menganjurkan
secara teratur. klien melatih cara
-Menganjurkan mengontrol
klien memasukkan halusinasinya
kedalam kegiatan dengan
harian klien. penggunaan obat
secara teratur
RTL :
-Mengevaluasi SP
1,2,3 dan 4
-Lanjut SP
 No.DX
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf
kep
Selasa ISOLASI Data S:
24-02-2015 SOSIAL -pasien masih Pasien mengatakan
jarang untuk mau berkenalan
berkomunikasi. dengan perawat
-pasien tampak lain.
sendiri O:
-pasien tidak mau -pasien mampu
memulai interaksi memperaktekkan
duluan. cara berkenalan
DS : pasien dengan 3 orang
mengatakan senang perawat.
menyendiri.
A : Isolasi social
masih ada
Tindakan :
-mengevaluasi SP 2 P:
-melatih pasien Latihan berkenalan
berkenalan dengan dengan perawat
3 orang atau lebih. lain.

RTL :
-evaluasi SP 1, 2,
dan 3
-lanjut SP 3 DPD
(toilet treining)
 No.DX
Hari/tanggal Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf
kep
Selasa Defisit Data : S:
24-02-2015 Perawatan -Klien bau pesing. Klien mengatakan
Diri -Klien BAK mampu BAK/BAB
sembarangan. di toilet.
O:
Tindakan -Klien tampak
keperawatan : mampu melakukan
-Mengevaluasi SP 2 BAB/BAK di tolilet
- Mengajarkan cara A:
BAB/BAK di toilet Defisit Perawatan
diri masih ada
RTL : P:
-Mengevaluasi SP 3 -Melatih lagi cara
-Lanjut SP 4 BAB/BAK di toilet
(Latihan kebersihan
diri mandi)
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Harga Diri Data : S:

24-02-2015 Rendah -Klien mengatakan malu Klien mengatakan
tidak punya anak dapat merapikan
-Klien di kucuilkan oleh tempat tidur
keluarganya, --klien O:
ntampak sedih, Klien tampak dapat
merapikan tempat
Tindakan Keperawatan : tidur.
-Mengidentifikasi aspek A:
positif yang ada pada Harga Diri Rendah
klien masih ada
-Mengidentifikasi P:
Kegiatan positif klien -Latihan merapikan
yang dapat dilakukan di tempat tidur 2x sehari.
Rumah Sakit
-Melatih Klien
melakukan kegiatan
sesuai kemampuan
(memrapikan tempat
tidur)
-Menganjurkan klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian kien.

RTL :
-lanjut SP 2 ( Latihan
mencuci pirng )
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Defisit Data : S:

24-02-2015 Perawatan Diri -Klien mengatakan Klien mengatakan
mampu mandi sendiri. dapat memperaktikkan
cara mandi.
Tindakan O:
keperawatan: Klien tampak dapat
-Mengevaluasi SP 3 melmpraktikkan cara
-Mengajarkan cara mandi yang benar
mandi yang benar A:
-Menganjurkan Defisit Perawatan diri
memasukkan kedalam masih ada
kegiatan harian klien. P:
-menganjurkan klien
RTL : memasukkan ke dalam
-Evaluasi SP 1,2,3 dan kegiatan harian klien.
4
-Lanjut SP 2 HDR
(Latihan mencuci
piring)
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Harga Diri Data : S:

24-02-2015 Rendah -Klien mengatakan Klien mengatakan
malu mampu mencuci piring
-Klien tampak sedih O:
Klien tampak mampu
Tindakan Keperawatan mencuci piring
: A:
-Mengevaluasi SP 1 Harga diri rendah
HDR masih ada
-Melatih cara mencuci P:
piring -Latihan cara mencuci
-Menganjurkan klien piring 3x sehari
memasukkan ke dalam
kegiatan harian.

RTL :
-Mengevaluasi SP 2
-Lanjut SP 1 RPK (
Latihan relaksasi nafas
dalam )
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Resiko Peilaku Data S:

24-02-2015 Kekerasan - pasien mengatakan Pasien mengatakan
kesal dan marah senang sudah di
dengan temannya. ajarkan.
-pasien tampak marah
-pasien tampak O:
memukuli temannya -klien mampu
-pasien tampak melakukan cara
melotot. mengontrol marah
. dengan cara tarik
Tindakan : nafas dalam.
-diskusikan bersama
pasien penyebab RPK. A : Resiko perilaku
-diskusikan perasaan kekerasan masih ada
pasien jika terjadi
penyebab perilaku P :Latihan cara
kekerasan. mengontrol marah
-diskusikan bersama (tarik nafas dalam ) 2x
akibat perilaku sehari
kekerasan

RTL :
-evaluasi SP 1
-lanjut Sp 2 (Latih
mengontrol marah
dengan cara memukul
bantal atau kasur).
.
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Resiko Data : S:

24-02-2015 Perilaku -pasien mengatakan Klien mengatakn
Kekerasan kesal dan marah mapu mengontrol
dengan temannya. marah dengan
-pasien tampak marah memukul bantal/kasur
-pasien tampak O:
memukuli temannya Klien tampak mampu
-pasien tampak mengontrol marah
melotot. dengan memukul
bantal/kasur.
Tindakan Keperawatan A:
: Resiko perilaku
-Evaluasi SP 1 kekerasan masih ada
-Melatih cara P:
mengontrol marah -Latihan cara
dengan memukul mengontrol marah
batal/kasur dengan memukul
-Menganjurkan klien bantal/kasur
memasukkan kedalam
kegian harian klien

RTL :
-Evaluasi SP 2
-Lanjut SP 3 (Latihan
cara mengontrol marah
dengan bercakap-cakap
dengan orang lain)
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Resiko Perilaku Data : S:

24-02-2015 Kekerasan -pasien mengatakan Klien mengatakan
kesal dan marah mampu mengontrol
dengan temannya. marah dengan
-pasien tampak marah bercakap-cakap
-pasien tampak dengan orang lain
memukuli temannya O:
-pasien tampak Klien tampak mampu
melotot. mengontrol marah
dengan
Tindakan Keperawatan bercakap=cakap
: dengan orang lain.
-Mengevaluasi SP 2 A:
-Melatih cara Resiko perilaku
mengontrol marah kekerasan masih ada.
bercakap-cakap dengan P:
orang lain. -Latihan cara
-Menganjurkan klien mengontrol marah
memasukkan kedalam dengan bercakap –
kegiatan harian. cakap dengan orang
lain 3x sehari
RTL :
-Evaluasi SP 3
-Lanjut SP 4 ( Melatih
cara mengontrol marah
dengan spiritual/ solat)
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Resiko Perilaku Data : S:

24-02-2015 Kekerasan -Klien mengatakan Klien mengatakan
kesal dan marah mampu mengontrol
dengan temannya. marah dengan
-pasien tampak marah melaksanakan solat
-pasien tampak 0:
memukuli temannya Klien tampak dapat
-pasien tampak mengontrol marah
melotot. dengan melaksanakan
solat
Tindakan Keperawatan A:
: Resiko perilaku
-Evaluasi SP 3 kekerasan masih ada
-Mengajarkan cara P:
mengontrol marah -Latihan cara
dengan melaksanakan mengontrol Halusinasi
solat dengan melaksanakan
solat 5x sehari.
RTL :
-Evaluasi SP 4
-Lanjut SP 5 (Latihan
cara mengontrol marah
dengan minum obat )
 Hari/tanggal No.DX kep Implementasi Evaluasi/SOAP Paraf

Selasa Resiko Perilaku Data : S:

24-02-2015 Kekerasan -Klien mengatakan Klien mengatakan
kesal dan marah mampu mengontrol
dengan temannya. marah dengan minum
-pasien tampak marah obat.
-pasien tampak 0:
memukuli temannya Klien tampak dapat
-pasien tampak mengontrol marah
melotot. dengan minum obat
teratur
Tindakan Keperawatan A:
: Resiko perilaku
-Evaluasi SP 4 kekerasan masih ada
-Mengajarkan cara P:
mengontrol marah -menganjurkan klien
dengan minum obat memasukkan kedalam
teratur jadwal kegiatan harian
-menganjurkan klien klien
memasukkan kedalam
kegiatan harian klien.

RTL :
-Evaluasi SP 1,2,3,4
dan 5