Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS MUSI MEDIKA CENDIKIA PLG

No.SEP : 0090R0470918V000070
Tgl.SEP : 2018-09-08 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002461479862 ( MR. 010203 ) COB :-
Nama Peserta : ROHANA Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1965-05-05 Kelamin :Perempuan Kls.Rawat : Kelas 1
No.Telepon : 085269262627 Penjamin :
Sub/Spesialis :-
Faskes Perujuk : RSUD MARTAPURA - KAB. O.K.U TIMUR
Diagnosa Awal : C20 - Malignant neoplasm of rectum
Catatan : RENCANA BIOPSI
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 08-09-2018 14:33:48 wib

Anda mungkin juga menyukai