FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Sari Prasili Suddin Tanda Tangan

NIM : 102010029
Dr. Pembimbing : dr. Soediono Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn F Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : 4 agustus 1986 Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : belum menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMK
Alamat : jl. Jembatan pari RT 01/2 Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 3 Maret 2014 Jam : 19.00 WIB

Keluhan Utama :
Muntah darah 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

1 hari SMRS, pasien merasa mual dan muntah setelah makan. Muntah sebanyak kurang
lebih 3 kali, berisi cairan dan makanan yang dimakan sebelumnya, kurang lebih ½ gelas aqua
kecil. Muntah tidak ada darah dan tidak berwarna hitam seperti kopi. tidak ada keluhan panas
dan batuk, juga tidak terdapat nyeri perut. Pasien mengatakan badan terasa lemas dan nafsu
makannya berkurang. Pasien makan 3 kali sehari, sekitar 6 sendok makan setiap kali makan.
Pasien juga mengaku tidak enak badan dan hidung berair.
Pagi hari SMRS, pasien muntah darah setelah makan nasi padang. Hal inilah yang
membuat pasien memutuskan untuk berobat ke rumah sakit family medical center.
Pasien memiliki riwayat sakit maag sejak 1 tahun yang lalu. pasien sering merasa nyeri
ulu hati yang hilang timbul, disertai dengan rasa mual. Nyeri yang dirasakan tidak menjalar,
dan terkadang disertai rasa panas di dada. Pasien sering merasa mual setelah makan dan dapat
menahan untuk tidak muntah. Pasien sering berobat ke rumah sakit dengan keluhan maag,
sekurang-kurangnya sebulan sekali dan mengalami perbaikan setelah diberi obat. Pasien tidak
mengetahui pasti jika menderita penyakit darah tinggi. Pasien tidak mempunyai riwayat
alergi makanan maupun obat-obatan. Pasien mengaku suka memakan makanan yang asam.
(seharusnya ditanyakan bagaimana BAB BAK-nya, riwayat obat yang digunakan, riwayat
minum alcohol dan merokok)

Penyakit Dahulu
(-) Cacar ( ) Malaria ( ) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab

Kesehatan Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal -
Nenek - Perempuan Meninggal -
Ayah 55 Laki-laki Sehat -
 Ibu 52 Perempuan Sehat -
Saudara - - - -
Anak - anak - - - -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √ Ayah, ibu
Jantung √
Ginjal √
Lambung √ Ayah

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
(-) Lain-lain
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman penglihatan (berkurang saat membaca)

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran
(-) Tinitus
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (+) Pilek
(-) Epistaksis

Mulut
(-) Bibir (-) Lidah Kotor
(-) Gusi (-) Gangguan pengecap
(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung/Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(+) Muntah (-) Tinja darah
(+) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul
(-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter
(+) Nyeri perut (-) Benjolan
(-) Perut membesar

Saluran kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
 (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat

Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain

Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Klimakterum
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN (seharusnya ditanyakan, untuk mengetahui apa ada penurunan atau
peningkatan)
Berat badan rata – rata (kg) :-
Berat tertinggi kapan (kg) : -
Berat badan sekarang (kg) : -
 (Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
(√) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain – lain

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi : data tidak di dapatkan.karena Os lupa
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x / hari
Jumlah / Hari : cukup
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : berkurang

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (+) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas [S1] (-) Kursus ( -) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : ada
Pekerjaan : tidak ada
Keluarga : tidak ada
Lain-lain : -

A. PEMERIKSAAN JASMANI
 Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : (seharusnya dilakukan pengukuran)
Berat Badan : (seharusnya dilakukan pengukuran)
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
Suhu : 36.1 °C
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : 22x/menit, abdominotorakal (teratur)
Keadaan gizi : baik
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus : atletikus
Cara berjalan : baik
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai umur

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang
Jaringan Parut : tidak ada
Pertumbuhan rambut : distribusi merata
Suhu raba : tidak febris
Keringat : Umum (+)
Setempat (-)
Lapisan Lemak : merata
Effloresensi : tidak ada
Pigmentasi : merata
Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran
Lembab/kering : lembab
Turgor kulit : baik
 Ikterus : tidak ada
Edema : tidak ada
Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar
Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar
Lipat paha : tidak membesar

Kepala
Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris
Rambut : hitam, merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus : tidak ada
Enopthalmus : tidak ada
Kelopak : tidak ptosis dan tidak ada edema
Lensa : jernih
Konjungtiva : tidak anemis
Visus : normal
Sklera : tidak ikterik
Gerakan Mata : aktif
Lapangan penglihatan : normal
Tekanan bola mata : normal
Deviatio konjugae : tidak ada
Nystagmus : tidak ada

Telinga
Tuli : tidak ada
Selaput pendengaran : tidak hiperemis, refleks cahaya baik
Lubang : liang telinga lapang, serumen +
Penyumbatan : tidak ada
Serumen : tidak ada
Pendarahan : tidak ada
 Cairan : tidak ada

Mulut
Bibir : lembab
Tonsil : T1-T1, tenang
Langit-langit : tidak ada celah (normal)
Bau pernapasan : tidak berbau
Gigi geligi : carries (-)
Trismus : tidak ada
Faring : tidak hiperemis
Lidah : tidak kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar Tiroid : tidak membesar
Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada
Bentuk : pectus pectinatum, simetris, sela iga tidak melebar atau menyempit
Pembuluh darah : spider navi (-)
Buah dada : simetris dan tidak teraba adanya massa

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan dinamis
dinamis
Palpasi Kiri Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Kanan Sela iga normal, benjolan (-), Sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus nyeri tekan (-), fremitus normal
normal
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri -suara napas vesikuler -suara napas vesikuler

-wheezing ( - ) -wheezing ( - )
- ronchi basah kasar ( - ) - ronchi basah kasar ( - )

Kanan - suara napas vesikuler - suara napas vesikuler

- wheezing ( - ) - ronchi ( - )
- ronchi ( - )

Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi
Palpasi Ictus cordis tidak teraba
Perkusi (Tidak dilakukan)
Auskultasi BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Katup mitral : Bunyi jantung reguler
Katup aorta : Bunyi jantung reguler

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : (tidak dilakukan)
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, datar
Palpasi :
- Dinding perut : nyeri tekan epigastrium (+), Nyeri tekan hipokondrium kanan (+),
nyeri tekan lumbal kanan (+), massa (-), Defans musculer (-)
 - Hati : tidak teraba
- Limpa : tidak teraba
- Ginjal : ballotement (-)
- Lain-lain :-
Perkusi : timpani, nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi) : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot :
- Tonus : normotonus normotonus
- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotrofi normotrofi
- Tonus : normotonus normotonus
- Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak nyeri tidak nyeri
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +++++ +++++
Edema : tidak ada tidak ada
Lain-lain :- -

Refleks
 Kanan Kiri
Refleks Tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patela + +
Achiles + +
Kremaster (tidak dilakukan) (tidak dilakukan)
Refleks patologis - -

Colok Dubur (atas indikasi)

Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

B. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Pemeriksaan Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi
Hb 15.3 13.0 – 16.0 g/dl
Leukosit 8200 5000 - 10000 /mm3
Ht 44.0 40 - 48 %
Trombosit 399.000 150.000 - 450.000 /mm
Elektrolit
Na 136 135 – 155 Mmol/L
K 4.0 3.6 – 5.5 Mmol/L
C 99 95 – 108 Mmol/L

Imunoserologi
Borderline 3 <2
Tubex TF l

(seharusnya tidak dilakukan Tubex TF 1, karena tidak ada indikasi demam. Seharusnya
dilakukan pemeriksaan feses untuk mengetahui apa ada darah mikroskopik dan dilakukan
juga endoskopi untuk identifikasi sumber perdarahan dan melihat kondisi lambung apakah
terdapat tukak atau lesi mukosa)
C. RINGKASAN (RESUME)

Seorang pria berumur 27 tahun datang kerumah sakit family medical center dengan keluhan
muntah darah setelah makan. muntah disertai nyeri perut. Pasien memiliki riwayat maag
sejak 1 tahun yang lalu. Pasien berobat tiap bulan ke rumah sakit dengan keluhan maag
kambuh.
pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada epigastrium, hipokondrium kanan, dan
lumbal kanan. Bising usus (+) meningkat.

D. DIAGNOSIS KERJA & DASAR DIAGNOSIS

Hematemesis ec dyspepsia refluks

Dasar diagnosis:
- Mual yang disertai muntah darah
- Nyeri tekan epigastrium

E. DIAGNOSIS DIFERENSIAL & DASAR DIAGNOSIS DEFERENSIAL

Ulkus peptic.
Dasar diagnosis: adanya keluhan menyerupai dyspepsia
Yang tidak mendukung diagnosis: tidak ada hasil endoskopi. (menunggu hasil endoskopi.
Diagnosis benar apabila ditemukan tukak multiple di antrum gaster atau tukak di bulbus
duodeni)

F. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Pemeriksaan Feses untuk mengetahui adanya darah mikroskopik

- Endoskopi SCBA

G. RENCANA PENGELOLAAN

- diet yang menghindari makanan pencetus serangan

- omeprazole 1x20 mg PO, ondansetron 1x20 mg PO
- lakukan pemeriksaan feses dan endoskopi SCBA
H. PENCEGAHAN

- istirahat yang cukup

- jaga pola makan dengan menghindari makanan pencetus serangan
- hindari rokok dan alkohol

I. PROGNOSIS
Ad vitam: ad bonam
Ad functionam: ad bonam
Ad sanationam: ad bonam

Follow Up
Tanggal 2 Maret 2014
Siang
S : pasien mengatakan nyeri perut, mual, pilek
O : keadaan umum sedang, CM (seharusnya dilakukan pengukuran TTV dan hasilnya ditulis
pada status)
A : nyeri perut masih belum teratasi
P : IVFD ringer asetat (+), Pumpitor 40mg IV, Ondansetron 8mg IV

Malam
S : pasien mengeluh mual (+), nyeri perut (+) berkurang
O: keadaan umum sedang, CM, pasien terlihat tidak nyaman (seharusnya disertai hasil TTV)
A: nyeri perut belum teratasi
P: intervensi lanjut:
- observasi TTV
- berikan terapi sesuai jadwal, IVFD ringer asetat (+) (seharusnya dicantumkan terapi apa
saja yang diberikan. Terapi anjuran: ondansetron 1x20mg PO, omeprazole 1x20mg PO)
- anjurkan klien untuk relaksasi nafas dalam

Tanggal 3 maret 2014

S: pasien mengeluh masih pusing dan nyeri perut kanan di regio hipokondrium kanan dan
lumbal kanan. Mual muntah sudah berkurang.
O: keadaan umum sedang, CM, IVFD (+), nyeri tekan di regio hipokondrium kanan dan
lumbal kanan (+). Suhu 36.7. TTV 120/80. Nadi: 80. RR: 18
A: dyspepsia teratasi, namun keluhan pusing dirasakan bertambah berat.
P: intervensi lanjut
- observasi TTV
- berikan terapi sesuai jadwal (seharusnya dicantumkan terapi yang akan diberikan, Terapi
anjuran: ondansetron 1x20mg PO, omeprazole 1x20mg PO)

tanggal 4 maret 2014

S : Pasien mengeluh pusing berputar yang bertambah berat sejak siang hari
O : kondisi umum sedang, CM (seharusnya hasil TTV dicantumkan)
A : vertigo, keluhan dyspepsia teratasi
P :
- observasi TTV
- IVFD (+) ringer asetat 20 tetes/menit
- Konsul ke spesialis syaraf
- Terapi anjuran: flunarizine 1x10mg PO, betahistine 2x24mg PO