RESUME RUANG OK

Nama Mahasiswa : Ester Nenoharan,S.Kep

Nama Pembimbing Klinik :

Nama Pembimbing Institusi : Sebastianus K. Tahu, S.Kep, Ns, M.Kep

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. N .K
2. Usia : 55 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Pendidikaan : S1
5. Alamat : Penfui
6. Pekerjaan : PNS
7. Diagnosa Medis : Salilothiasis (Batu kelenjar liur) sublingual
8. Penanggung Jawab Pengobatan : Suami

B. PREE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik, kesadaran composmentis, pasien tampak cemas
2. TTV : TD: 130/77 mmHg, Nadi: 92 x/menit, SPO2 : 99 %
3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan cemas dan takut karena baru
pertama kali operasi
4. Pemeriksaan Fisik : Inspeksi mulut: adanya benjolan di bawah sublingual

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Ansietas Ancaman pada Pasien mengatakan  Pasien tampak cemas
status terkini takut, cemas dan  TTV: TD: 140/65 mmHg,
mengatakan baru Nadi: 76 x/menit, SPO2 :
pertama kali operasi 99 %

Diagnosa Keperawatan

Ansietas b.d Ancaman pada status terkini ditandai dengan: Pasien mengatakan
takut, cemas dan mengatakan baru pertama kali operasi, Pasien tampak cemas,
TTV: TD: 140/77 mmHg, Nadi: 76 x/menit, SPO2 : 99 %
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ansietas b.d ancaman Goal : pasien tidak akan Nic label 2 :
pada status terkini mengalami kecemasan a. Pengurangan Kecemasan
ditandai dengan: Pasien selama dalam perawatan
mengatakan takut, cemas 1. Gunakan pendekatan yang
dan mengatakan baru Objektif : pasien tidak akan
tenang dan meyakinkan
pertama kali operasi, mengalami ancaman pada
Pasien tampak cemas, status terkini 2. Jelaskan semua prosedur
TTV: TD: 140/65 mmHg,
termasuk sensasi yang
Nadi: 76 x/menit, SPO2 : Outcomes : dalam waktu 1 x
99 % 24 jam pasien tidak akan akan di rasakan yang
mengalami :
mungkin akan di alami klien
NOC label 1 : Tingkat selama prosedur
kecemasan:
(Dilakukan)
1. Perasaan gelisah (5)
2. Tidak dapat beristirahat 3. Berada di sisi klien untuk
(5)
meningkatkan rasa aman
3. Peningkatan TTV (5)
dan mengurangi ketakutan
4. Puji/kuatkan perilaku klien
yang baik secara tepat
5. Dengarkan klien

b. Terapi relaksasi:
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Ansietas b.d a) Mengucapkan salam S : pasien mengatakan i
ancaman pada b) Mengingatkan kontrak
c) Menjelaskan tujuan cemas dan mengatakan
status terkini
ditandai dengan: baru pertama kali dilaukan
a. Pengurangan kecemasan:
Pasien mengatakan 1. Menggunakan pendekatan operasi
takut, cemas dan
mengatakan baru yang tenang dan O : pasien tampak cemas,
pertama kali operasi, meyakinkan TTV: TD: 140/65 mmHg, Nadi:
Pasien tampak 69 x/menit, SPO2 : 99 %
2. Menjelaskan semua
cemas, TTV: TD:
prosedur termasuk sensasi A : Masalah belum teratasi
140/65 mmHg, Nadi:
76 x/menit, SPO2 : yang akan di rasakan yang
P : intervensi dilanjutkan
99 % mungkin akan di alami klien
selama prosedur
(dilakukan)
3. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
4. Memberi puji/kuatkan
perilaku klien yang baik
secara tepat
5. Mendengarkan klien

b. Teknik relaksasi:
1. Menginstruksikan klien
untuk menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

TD: 130/77 mmHg, Nadi: 69
x/menit, SPO2 : 99 %
C. INTRA OPERASI

1. Nama Tindakan Operasi : Eksisi

2. Jenis Anastesi : Anestesi Umum
3. Asisten anestesi : Br. F
4. Inisial Operator : Dr. H
5. Inisial Anasthesist : Dr. H
6. Insial Instrumental Nurse : Sr. S dan Sr. A
7. Inisial Sirkuler : Sr. M
8. Jam Dimulai Operasi : 08.30 Wita
9. Jam Berakhir Operasi : 11.00 Wita
10. Sediaan Darah Yang Masuk : tidak ada
11. Laporan Operasi: pasien masuk Ok tanggal 06/11/2017 jam 07.30 di terima di
ruang pree medikasi dengan diagnosa medis Salilotiasis (batu kelenjar liur)
sublingual dengan kesadaran compos mentis, terpasang infus RL 20 lpm, di
ukur TTV: TD 130/85 mmHg,Nadi: 85 x/menit, SPO2 90%, pemberian
informed consent ke keluarga, pasien di hantar ke ruangan Oka 4. Setelah itu
pasien di anastesi dengan anastesi lokal (midozolam 5 mg) pada jam 08.10.
Setelah itu operator dan perawat instrumental mencuci tangan dan
mengenakan pakian steril. Setealh itu perawat serkuler membaca time out.
Operator mulai disinfektan di oral dengan betadine dan kemudian menutup
seluruh tubuh pasien dengan duk steril kecuali pada area oral yang akan di
lakukan operasi. Jam 08.30 Wita Operator dan perawat instrumental mulai
melakukan operasi pengambilan batu kelenjar di bawah lidah. Proses operasi
berjalan dengan aman hingga memakan waktu higga 1 jam lebih. Operasi
selesai tepat pukul 09.45.
12. Keadaan Umum: ─
13. TTV yang di observasi saat pasien di operasi
Jam 08.40 TD: 100/60 mmHg, N: 99 x/Menit, SpO2: 99%.
Jam 09.30 TD: 110/90 mmHg, RR: 14x/menit, N:84X/menit, SpO2:99 %
14. Obat-obat yang diberikan pada saat operasi: Infus RL, ondasteron 4 mg
D. POST OPERASI
1. Jam Masuk Ruangan Recovery : 11.20 Wita
2. Keadaan Umum : Composmentis, keadaan pasien tampak lemah, tampak
meringis.
3. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa sakit pada area bekas
operasi tepatnya di dalam oral
4. Operasi, pengkajian nyeri :
P: klien mengatakan nyeri pada area operasi
Q: nyeri diraskan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di dalam oral ,
S: skala nyeri 2 (0-5)
T: nyeri dirasakan terus menerus.
5. TTV : TD: 110/66 mmHg, N: 90 x/menit, SpO2: 98% RR:24 x/mnt
6. Pemeriksaan Fisik Fokus : pada bagian dalam oral tepatnya di bawah lidah

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Nyeri akut Agens cedera fisik Pasien mengatakan  Pasien tampak
nyeri di bagian dalam meringis
 Adanya luka
mulut
operasi di bawah
lidah
 Skala nyeri 2
 TD: 110/66
mmHg, N: 90
x/menit, SpO2:
97%, RR:24 x/mnt

Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d agens cedra fisik ditandai dengan: Pasien mengatakan nyeri di
bagian dalam mulut Pasien tampak meringis, Adanya luka operasi di bawah lidah,
Skala nyeri 2, TTV: TD: 110/66 mmHg, N: 90 %, SPO2 97 %, RR: 24 x/mnt, RR: 24
x/mnt.
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Nyeri akut b.d Goal : pasien akan Nic label 2: Menajemen Nyeri
agens cedra fisik menunjukkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan: berkurang selama dalam komprehensif yang meliputi lokasi,
Pasien mengatakan perawatan
karakteristik, durasi, frekuensi,
nyeri di bagian
dalam mulut Pasien Objektif : : pasien tidak kualitas, intensitas atau beratnya
tampak meringis, akan mengalami agen nyeri dan faktor pencetus
Adanya luka cedera selama dalam 2. Gunakan strategi komunikasi
operasi di bawah perawatan terapeutik untuk mengetahui
lidah, Skala nyeri 2, Outcomes : dalam waktu pengalaman nyeri dan sampaikan
TTV: TD: 110/66 1x24 jam pasien akan penerimaan pasien terhadap nyeri.
mmHg, N: 90, menunjukkan 3. Gali bersama pasien faktor-faktor
SPO2 97 %, RR: 24
x/m yang dapat menurunkan atau
Noc label 1: Kontrol Nyeri memperbert nyeri
1. Mengenali kapan nyeri 4. Kendalikan faktor lingkungan yang
terjadi (5) dapat mempengaruhi respon pasien
2. Menggambarkan faktor terhadap ketidaknyamanan (suhu
penyebab (5) ruangan, pencahayaan, suara bising)
3. Melaporkan nyeri yang 5. Ajarkan prinsip-prinsip menajemen
terkontrol (5) nyeri
4. Menggunakan tindakan 6. Dorong pasien untuk memonitor nyeri
pengurangan nyeri tanpa dan menangani nyerinya dengan
analgesik (5) tepat
7. Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesik
8. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan respon
pasien
9. Dukung istirahan/tidur yang adekuat
untuk membantu penurunan nyeri.
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan nyeri di
agens cedra fisik daerah dalam mulut tepatnya di
komprehensif yang meliputi:
ditandai dengan: bawah lidah, pasien mengatakan
Pasien lokasi, kualitas, intensitas atau nyeri seperti di tusuk-tusuk
mengatakan nyeri
berat nyeri dan faktor pencetus
di bagian dalam O : Pasien tampak meringis, TTV:
mulut tepatnya di 2. Memberikan informasi
TD: 110/66 mmHg, N: 90 x/menit
bawah lidah, RR: 24 x/m, SPO2: 97 % x/mnt,
mengenai nyeri seperti
Pasien tampak Terdapat luka operasi di bawah
meringis, Adanya penyebab nyeri, berapa lama lida
luka operasi di
nyeri akan dirasakan dan
bawah lidah, A : masalah belum tertasi
Skala nyeri 2, antisipasi dari ketidaknyamanan
TTV: TD: 110/66 P : Intervensi di lanjutkan
akibat prosedur
mmHg, N: 90,
SPO2 97 %, RR: 3. Mengajarkan klien manajemen
25 x/m
nyeri: tekhnik relaksasi.
Relaksasi cara: tarik nafas
dalam dari hidung agar mengisi
paru-paru dengan udara dan
dengan hitungan ke-2 perlahan-
lahan udara dihembuskan
malalui mulut sambil merasakan
kedua kaki dan tangan rilkes.
4. Mengobservasi vital sign : TD:
118/70 mmHg, N: 80x/menit,
RR: 25 x/mnt
5. Menganjurkan pasien untuk
istrahat atau tidur yang adekuat
atau cukup untuk membantu
penurunan nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik (injeksi ketorolac/iv )