RESUME OK

Nama Mahasiswa : Ester Nenoharan,S.Kep

Nama Pembimbing Klinik :

Nama Pembimbing Institusi : Sebastianus K. Tahu, S.Kep, Ns, M.Kep

A. BIODATA PASIEN
1. Nama : Ny. D. A. U MR: 477324
2. Umur : 52 tahun
3. Jenis Kelamin : perempuan
4. Agama : Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Alamat : Camplong
8. Diagnosa Medis : SPGO + Mioum uteri
9. Penanggung Jawab : BPJS

B. PREE OPERASI
1. Keadaan Umum : baik, kesadaran composmentis, pasien tampak cemas
2. TTV : TD: 130/77 mmHg, Nadi: 92 x/menit, SPO2 : 99 %
3. Keluhan Utama : Pasien mengatakan cemas dan takut karena baru
pertama kali operasi
4. Pemeriksaan Fisik : Palpasi abdomen: adanya benjolan yang keras di
abdomen

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Ansietas Ancaman pada status Pasien mengatakan  Pasien tampak
terkini takut, cemas dan cemas
mengatakan baru  TTV: TD: 130/77
pertama kali operasi mmHg, Nadi: 92
x/menit, SPO2 : 99
%

Diagnosa Keperawatan

Ansietas b.d ancaman pada status terkini ditandai dengan: Pasien mengatakan
takut, cemas dan mengatakan baru pertama kali operasi, Pasien tampak cemas,
TTV: TD: 130/77 mmHg, Nadi: 92 x/menit, SPO2 : 99 %
Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Ansietas b.d ancaman Goal : pasien tidak akan Nic
pada status terkini mengalami kecemasan a. Pengurangan Kecemasan
ditandai dengan: Pasien selama dalam perawatan 1. Gunakan pendekatan
mengatakan takut, cemas
dan mengatakan baru Objektif : pasien tidak akan yang tenang dan
pertama kali operasi, mengalami ancaman pada meyakinkan
Pasien tampak cemas, status terkini
TTV: TD: 130/77 mmHg, 2. Jelaskan semua
Nadi: 92 x/menit, SPO2 : Outcomes : dalam waktu 1 x prosedur termasuk
99 % 24 jam pasien tidak akan
mengalami : sensasi yang akan di
rasakan yang mungkin
Noc Label 1 : Tingkat
kecemasan: akan di alami klien
1. Perasaan gelisah (5) selama prosedur (
2. Tidak dapat beristirahat
(5) Dilakukan)
3. Peningkatan TTV (5) 3. Berada di sisi klien untuk
meningkatkan rasa aman
Noc Label 2: Penerimaan dan mengurangi
Status Kesehatan
1. Mengenali realita situasi ketakutan
kesehataan (5) 4. Puji/kuatkan perilaku
2. Menyesuaikan perubahan
dalam status kesehatan klien yang baik secara
(5) tepat
3. Mengatasi situaasi
kesehatan yang ada (5) 5. Dengarkan klien

b. Teknik relaksasi:
Instruksikan klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

Monitor tekanan darah,
nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

Ansietas b.d a) Mengucapkan salam S : pasien mengatakan masi
ancaman pada b) Mengingatkan kontrak
cemas
status terkini c) Menjelaskan tujuan
O : TTV: TD: 130/77 mmHg,
ditandai dengan:
a. Pengurangan kecemasan: Nadi: 92 x/menit, SPO2 : 99 %
Pasien mengatakan 1. Menggunakan pendekatan
takut, cemas dan A : Masalah belum teratasi
mengatakan baru yang tenang dan
pertama kali operasi, meyakinkan P : intervensi dilanjutkan
Pasien tampak 2. Menjelaskan semua
cemas, TTV: TD:
prosedur termasuk sensasi
130/77 mmHg, Nadi:
92 x/menit, SPO2 : yang akan di rasakan yang
99 % mungkin akan di alami klien
selama prosedur
(dilakukan)

3. Berada di sisi klien untuk

meningkatkan rasa aman
dan mengurangi ketakutan
4. Memberi puji/kuatkan
perilaku klien yang baik
secara tepat
5. Mendengarkan klien

b. Teknik relaksasi:
1. Menginstruksikan klien
untuk menggunakan teknik
relaksasi

c. Monitor tanda-tanda vital:

TD: 130/77 mmHg, Nadi: 92
x/menit, SPO2 : 99 %
C. INTRA OPERASI

1. Nama Tindakan Operasi : Laparatomi

2. Jenis Anastesi : Anestesi Umum
3. Asisten anestesi : Br. F
4. Inisial Operator : Dr. O
5. Inisial Anasthesist : dr. B. SPAN
6. Insial Instrumental Nurse : Zr. L dan Zr. D
7. Inisial Sirkuler : Zr.G
8. Jam Dimulai Operasi : 09.00 Wita
9. Jam Berakhir Operasi : 11.30 Wita
10. Sediaan Darah Yang Masuk : Ada
11. Laporan Operasi : Pasien masuk OK tanggal 07-11-2017 jam 07.30
dengan diagnosa medis SPO2 + Mio uteri dengan kesadaran Cm dengan
TTV klien saat penerimaan dari ruang Edelweis TD : 120/80 mmHg, N: 82
X/Menit, RR: 14X/Menit, S: 36,50C, setelah itu pasien dicek lagi TTV di
ruang Ok dengan hasil TD: 130/77 mmHg, Nadi: 92 x/menit, SPO2 : 99 %.
Pasien terpasang infuse RL 20 lpm, Pemberian inform consent kepada
keluarga, setelah itu pasien di antar ke ruang Operasi 2, kemudian pasien
di anastesi dengan jenis anestesi yaitu anestesi lokal (midozolam 5mg,
fentanly 1 amp, ketamin 50 mg, ondansefron) jam anastesi 08.00. Setelah
itu operator, asisten dan instrument mencuci tangan, memakai skort, hand
scon, semuanya steril. Setelah itu perawat sirkuler membaca time out.
Setelah itu operator melakukan desinfektan pada daerah yang di operasi
dengan kasa betadine diseluruh area perut. Kemudian di tutup dengan duk
steril. Kemudian pasien operasi (insisi) jam 09.00 wita dengan posisi pasien
supinasi, setelah itu operator mulai membelah perut dan mengangkat tumor
ovarium yang sebesar kepala bayi. Setelah diangkat, kemudian di jahit.
Operasi selesai jam 11.30.
12. Keadaan Umum :─
13. TTV : TTV yang di observasi saat pasien di operasi
Jam 10.17 TD: 100/60 mmHg, N: 99 Menit, SpO2: 99%.
Jam 11.00 TD: 110/90 mmHg, RR: 14x/menit,
N:84X/menit, SpO2:99 %
14. Obat- obatan yang masuk saat operasi : Infus RL, ondansentron 4 mg
 Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Risiko perdarahan Trauma ─  Transfusi darah 2
kantong

Diagnosa Keperawatan

Risiko perdarahan b .d trauma ditandai dengan tranfusi darah 2 kantong saat

pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Risiko perdarahan b .d Goal : pasien akan Nik label 1: Pencegahan
trauma ditandai dengan mendapat penambahan Perdarahan
tranfusi darah 2 kantong darah selama proses 1. Monitor dengan ketat
saat pembedahan pembedahan resiko terjadinya
perdarahan
Objektif : pasien tidak akan 2. Monitor tanda dan gejala
mengalami trauma selama perdarahan Menetap
proses pembedahan 3. Monitor TTV (tekanan
darah)
Outcomes : dalam waktu 3 4. Berikan transfusi darah
jam operasi

Noc: Keparahan Kehilagan

darah

1. kehilangan darah yang

terlihat (5)
2. penurunan tekanan dara
sistol (5)
3. penurunan tekanan dara
diastolik (5)
4. peningkatan denyut nadi
apikal (5)
Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Risiko perdarahan b 1. memonitor dengan ketat
.d trauma ditandai resiko terjadinya perdarahan
dengan tranfusi darah 2. memonitor tanda dan gejala
2 kantong saat perdarahan Menetap
pembedahan 3. memonitor TTV (tekanan
darah) intra operasi: TD:
100/60 mmHg, N: 95
x/menit, SPO2: 100%
4. memberikan transfusi darah 2
kantong
S:─
O: tampak perdarahan, TD:
100/ 60 mmHg, transfusi darah
2 kantong
A : masalah belum teratasi
P : intervensi di lanjutkan

D. POST OPERASI

1. Jam Masuk Ruangan Recovery : 12.00 Wita

2. Keadaan Umum : Composmentis, keadaan pasien tampak lemah, tampak
meringis.
3. Keluhan Utama : klien mengatakan merasa sakit pada area
Operasi, pengkajian nyeri :
P: klien mengatakan nyeri pada area operasi
Q: nyeri diraskan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada daerah abdomen
S: skala nyeri 1 (0-5)
T: nyeri dirasakan terus menerus.

4. TTV : TD: 110/70mmHg, N: 84x/menit, SpO2: 98% RR:20x/mnt

5. Pemeriksaan Fisik Fokus : pada bagian abdomen bekas operasi

Analisa Data

Masalah Etiologi Data Subjektif Data Objektif

Nyeri akut Agens cedera fisik Pasien  Pasien tampak
mengatakan nyeri meringis
 Adanya luka
di bagian
operasi di
abdomen bekas abdomen
operasi  Skala nyeri 1
Diagnosa Keperawatan

Nyeri akut b.d Agens cedra fisik ditandai dengan : Pasien mengatakan nyeri di
bagian abdomen bekas operasi, Pasien tampak meringis, Adanya luka operasi di
abdomen Skala nyeri 1

Rencana Tindakan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Nyeri akut b.d Goal : pasien akan Nic label 2: Menajemen Nyeri
Agens cedra fisik menunjukkan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan : berkurang selama dalam komprehensif yang meliputi
Pasien mengatakan perawatan
lokasi, karakteristik, durasi,
nyeri di bagian
abdomen bekas Objektif : : pasien tidak frekuensi, kualitas, intensitas
operasi, Pasien akan mengalami agen atau beratnya nyeri dan faktor
tampak meringis, cedera selama dalam pencetus
Adanya luka perawatan 2. Gunakan strategi komunikasi
operasi di abdomen terapeutik untuk mengetahui
Skala nyeri 1 Outcomes : dalam waktu pengalaman nyeri dan
1x24 jam pasien akan sampaikan penerimaan pasien
menunjukkan terhadap nyeri.
3. Gali bersama pasien faktor-faktor
Noc label 1: Kontrol Nyeri yang dapat menurunkan atau
1. Mengenali kapan nyeri memperbert nyeri
terjadi (5) 4. Kendalikan faktor lingkungan
2. Menggambarkan faktor yang dapat mempengaruhi
penyebab (5) respon pasien terhadap
3. Melaporkan nyeri yang ketidaknyamanan (suhu ruangan,
terkontrol (5) pencahayaan, suara bising)
4. Menggunakan tindakan 5. Ajarkan prinsip-prinsip
pengurangan nyeri tanpa menajemen nyeri
analgesik (5) 6. Dorong pasien untuk memonitor
nyeri dan menangani nyerinya
dengan tepat
7. Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesik
8. Mulai dan modifikasi tindakan
pengontrol nyeri berdasarkan
respon pasien
9. Dukung istirahan/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri.
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b.d 1. Mengobservasi nyeri S : pasien mengatakan masi nyeri
Agens cedra fisik di daerah abdomen bekas
komprehensif yang meliputi:
ditandai dengan : operasi, nyeri seperti di tusuk-
Pasien lokasi, kualitas, intensitas atau tusuk
mengatakan nyeri
berat nyeri dan faktor pencetus
di bagian O : klien tampak meringis, TTV:
abdomen bekas 2. Memberikan informasi
TD: 110/70 mmHg, N: 84x/menit
operasi, Pasien RR: 20x/mnt, Terdapat luka
mengenai nyeri seperti
tampak meringis, operasi di abdomen, skala nyeri 1
Adanya luka penyebab nyeri, berapa lama
operasi di A : masalah belum tertasi
nyeri akan dirasakan dan
abdomen Skala
nyeri 1 antisipasi dari ketidaknyamanan P : Intervensi di lanjutkan
akibat prosedur
3. Mengajarkan klien manajemen
nyeri: tekhnik relaksasi dan
distraksi. Relaksasi cara: tarik
nafas dalam dari hidung agar
mengisi paru-paru dengan
udara dan dengan hitungan ke-
2 perlahan-lahan udara
dihembuskan malalui mulut
sambil merasakan kedua kaki
dan tangan rilkes.
4. Mengobservasi vital sign : TD:
118/70mmHg, N: 80x/menit
5. Menganjurkan pasien untuk
istrahat atau tidur yang adekuat
atau cukup untuk membantu
penurunan nyeri
6. Kolaborasi dalam pemberian
analgetik (analgesic ketorolac )