SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

CITRA HUSADA MANDIRI KUPANG (STIKES CHM-K)

PROGRAM STUDI NERS
Jl. Manafe No.17 Kota Baru Oebufu Kupang
Telp/faks (62-0380) 8553961/8553590, Email: stikeschmk@yahoo.com
Kupang – NTT Indonesia
`
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA
Instansi Kesehatan : RSUD PROF.DR.W.Z.JOHANNES KUPANG
Ruang : Asoka No RM: 304907
Mahasiswa : Adriani M. Ndolu, S. Kep
Pembimbing Institusi : ttd:

Pembimbing Klinik : ttd:

Tanggal Pengkajian : 10-11-2018 Jam Pengkajian: 10.00 WITA

A. IDENTITAS
1. Nama/Inisial : Ny. M.M.N Panggilan: Ny. M
2. Umur : 58 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT
7. Suku/bangsa : Soe
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Kefa
10. Penanggung biaya : BPJS

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: Pasien mengatakan adanya nyeri pada luka di
payudara sebelah kanan
2. Pengkajian nyeri (PQRST):
P: Ada luka pada payudara sebelah kanan
Q: Nyeri seperti tertikam
R: payudara kanan
S: Skala nyeri 2 (1-10)
T: bertambah nyeri bila terlalu banyak gerak
3. Riwayat penyakit saat iini: pada tanggal 10 juni 2018 pasien merasakan
timbul benjolan di payudara pada waktu itu pasien dan suami pergi ke
dukun dan mendapat pengobatan obat kampung tapi tidak ada
perubahan akhirnya pada tanggal 19 juli mereka pergi ke klinik dr. Deddy
dan dokter merujuk untuk ke Rumah sakit wirasakti dan di pasang infus,
 ambil darah tranfusi darah, dan lakukan biopsy sambil mennunggu hasil
biopsy pasien di kemoterapi sebanyak 4 kali dan akhirnya pasien di
perboleh pulang saran dokter untuk rajin kontrol
Tapi pasien merasa pusing dan lemas akhirnya pada tanggal 5
Novemeber 2018 di bawa ke RSUD Johanes Kupang melalui IGD di
pasang infus, ambil darah dan pemeriksaan lainnya setelah itu besoknya
di pindakan ke ruang Asoka dengan keluhan pusing, lemas, tidak bisa
makan dan adanya luka besar pada payudara sebelah kanan dan
akhirnya di pasang infus dan pemberian obat.
4. Penyakit yang pernah diderita: keluarga pasien mengatakan bahwa
Ny. M belum pernah mengalami penyakit seperti saat ini
5. Penyakit yang pernah diderita keluarga: Keluarga Pasien mengatakan
bahwa keluarga mereka tidak ada yang mengalami penyakit yang
berhubungan dengan penyakit yang diderita Ny. M maupun penyakit
kronik lainnya.
6. Riwayat alergi: Keluarga pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki
riwayat alergi baik terhadap obat maupun makanan.
7. Diagnosa medik saat masuk rumah sakit (MRS): Ca Mamae
8. Diagnosa medik saat ini: Ca Mamae
C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum: baik, sedang, lemah
 Kesadaran: Komposmentis
 Usia: 61 tahun TB: 155 cm BB: 52 Kg BB ideal:
 Suhu: 36,5 0C
 Denyut nadi: 88 x/mnt …….. kuat/lemah, …….. teratur/tidak
 Tekanan darah: 100/60 mmHg Tidur …… duduk ……… berdiri ……
 Frekuensi nafas: 22 x/mnt
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur, tidak teratur
 Jenis : dispnea, kusmaul, cheyne stokes,
lain-lain: tidak ada
 Suara nafas : Vesikuler, Stridor, Wheesing, Ronchi
lain-lain:
 Sesak nafas : ya, tidak
 Batuk : ya, tidak
 Auskultasi :
 Lobus kanan atas : vesikuler
 Lobus kiri atas : vesikuler
 Lobus kanan tengah : vesikuler
  Lobus kanan bawah : vesikuler
 Lobus kiri bawah : vesikuler
 Lainnya :
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
 Irama jantung : S1, S2, S3, S4, teratur, tidak teratur
 Nyeri dada : ya, tidak
 Bunyi jantung : normal, mur-mur, gallop, lain-lain:……...
 Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik, > 3 detik
 Akral : hangat, panas, dingin kering, dingin, basah
 Lainnya :
Masalah keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
3. B3 (Brain)/persarafan dan Pengindraan
 GCS : 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : patella, triceps, biceps, lain-lain: ………….
 Refleks patologis: babinsky, brudzinsky, kernig, lain-lain:
………………………………………
 Istirahat/tidur : 8-9 jam/hari
 Gangguan tidur :
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
 Pupil : isokor, anisokor, lain-lain; ……………………..
 Sklera/konjungtiva : anemis, ikterus, lain-lain: merah muda
 Reaksi terhadap cahaya: +/+
 Gangguan penglihatan : ya tidak, jelaskan: ……………………
 Bentuk telinga : normal tidak, jelaskan: ………………...
 Gangguan pendengaran: ya tidak, jelaskan: di karenakan
terlalu banyak mengkomsumsi obat
 Bentuk hidung : normal tidak, jelaskan: …………………
 Gangguan penciuman : ya tidak, jelaskan: ……………………
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Kebersihan: bersih kotor, lain-lain: …………………………..
 Jumlah urine: 1000 cc/hari, warna urine: kuning, bau urine: pesing
  Alat bantu (kateter, dll): ada, tidak ada, lain-lain: ……………….
 Kandung kemih: Membesar: ya, tidak, lain-lain: ……………….
Nyeri tekan: ya, tidak, lain-lain: ……………….
 Gangguan: anuria, oliguria, retensi, inkontinensia
nokturia, lain-lain: ……………………….
 Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Nafsu makan: baik, menurun, lain-lain: …………………………
 Porsi makan: habis, tidak, keterangan: bubur, tahu, sayur,
daging, telur
 Minum : 800 cc/hari, jenis yang diminum: air putih, teh
 Mulut : bersih, kotor, berbau
 Membran mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan: sakit menelan/nyeri tekan, kesulitan menelan
Pembesaran tonsil, lain-lain: …………………….
 Abdomen: tegang, kembung, asites, nyeri tekan, lokasi: ......
 Peristaltik : 15 x/menit
 Pembesaran hepar: ya, tidak
 Pembesaran lien : ya, tidak
 Buang air besar: 1 kali/hari, teratur: ya, tidak
 Konsistensi: lunak , bau: menyengat , warna: kuning
 Lain-lain :…………………………………………………
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: bebas, terbatas
 Kekuatan otot: 5 5
5 5
 Warna kulit: ikterus, sianosis, kemerahan, pucat
 Turgor kulit: baik, sedang, jelek
 Edema: ada, tidak ada, lokasi edema: …………………….
Lainnya:
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
7. Endokrin
  Pembesaran tiroid : ya, tidak
 Hiperglikemia : ya, tidak
 Hipoglikemia : ya, tidak
 Luka gangren : ya, tidak
 Lain-lain : adanya luka di payudara sebelah kanan,
keadaan luka adanya jaringan nekrotik dan pus, berbau, lukanya
melebar sekitar payudara
Masalah keperawatan: kerusakan integritas jaringan
8. Personal hygiene
 Mandi : lap badan 2x/hari
 Keramas : - x/hari
 Ganti pakaian : 2 x/hari
 Sikat gigi : 1 x/hari
 Memotong kuku : ya
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan
9. Psiko-sosio-spiritual
 Orang yang paling dekat: suami dan anak
 Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: pasien mengatakan
hubungan dengan keluar dan orang-orang di sekitarnya baik.
 Kegiatan ibadah: pasien mengatakan selalu berdoa bersama
keluarga
 Konsep diri: pasien mengatakan menerima keadaannya sekarang
Masalah keperawatan: tidak ditemukan masalah keperawatan.

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK/Terlampir
1. Laboratorium :
 Darah :

 Urine :

 Lain-lain :

2. Radiologi :

Masalah keperawatan: ………………………………………………….

 E. THERAPI SAAT INI
N Jenis Obat Dosis Indikasi
o
1 Ceftriaxon 2x1  Membantu
gr mengobati meningitis.
 Mengatasi pneumonia.
 Membantu mengatasi keracunan
darah.
 Mengobati gonore (kencing
nanah).
 Infeksi kulit dan jaringan lunak.
 Infeksi pada pasien neutropenia
(kelainan darah).
 Mengatasi sepsis.
 Peradangan pelvis.
 Infeksi saluran kemih.
 infeksi saluran pernafasan
bawah.
Kontra indikasi
 Memiliki hipersensitif atau
alergi terhadap Ceftriaxone
dan obat
antibiotik cephalosporin lainn
ya, seperti cefadroxil dan
cefalexin.
 Memiliki hipersensitif atau
alergi terhadap Penicilin dan
obat antibakteri beta
laktam lainnya.
 Neonatus (bayi baru lahir
sampai usia 28 hari) yang
mengalami hiperbilirubinemia

2 Gentamicin 3x40  Untuk pengobatan terhadap  Jangan digunakan untuk

mg berbagai infeksi bakteri penderita yang
terutama bakteri gram mengalami reaksi
negatif hipersensitivitas
seperti Pseudomonas, terhadap gentamicin atau
Proteus, Serratia, antibiotika golongan
dan Staphylococcus . aminoglikosida lainnya.
 Juga digunakan untuk  Hindarkan juga
septikemia (keracunan pemakaian antibiotik ini
darah oleh bakteri untuk bayi prematur
patogenik dan atau zat-zat ataupun bayi baru lahir.
yang dihasilkan oleh bakteri  Tidak boleh digunakan
tersebut), meningitis untuk infeksi yang
(radang selaput otak), disebabkan
infeksi saluran kemih, oleh Neisseria
saluran pernafasan, saluran gonorrhoeae, Neisseria
pencernaan, kulit, tulang, meningitidis atau infeksi
dan jaringan lunak. bakteri Legionella
 Berguna melawan Yersinia pneumophila (karena
pestis dan Francisella berisiko pasien akan
tularensis. mengalami shock dari
lipid A endotoksin yang
ditemukan dalam
organisme bakteri gram
negatif tertentu).

3 Kalnex 3x  Mengurangi pendarahan pada  Memiliki hipersensitif atau

500 mimisan. alergi terhadap asam
mg  Mengatasi pendarahan akibat traneksamat.
menstruasi berlebihan.  Penderita perdarahan
  Mengurangi pendarahan cedera. subaraknoid (pendarahan di
 Membantu mengatasi otak).
pendarahan pada penderita  Penderita pendarahan dengan
angio-edema turunan. riwayat tromboembolik
 Mencegah dan menghentikan (penyumbatan pembuluh
pendarahan pascaoperasi. darah).
 Penderita dengan kelainan
pada penglihatan warna.
 Mengalami cedera kepala.
 Memiliki masalah pembuluh
darah.

4 Vit k 2x2 sebabkan oleh induksi turunan Hipersensitivitas

mg kumarin atau obat lain yang
menginduksi defisiensi vitamin
K, hipoprotrombinemia yang
disebabkan oleh malabsorbsi
atau ketidak mampuan untuk
mengsintesis vitamin K, u
5 Vip 3x Meningkatkan daya tahan tubuh, Hipersensitivitas
albumin 500 meningkatkan kadar albumin &
mg hemoglobin, mempercepat
penyembuhan luka pasca
operasi, menghilangkan edema,
mempercepat proses
penyembuhan penyakit, sebagai
nutrisi tambahan untuk lansia
8 Cefixime 2x  Bronkitis Akut & bronkitis Hipersensitivitas
100 kronis eksaserbasi akut
mg  Otitis Media atau infeksi telinga
bagian tengah
 Faringitis / Tonsilitis (radang
tenggorokan/ amandel)
 Gonore atau kecing nanah (raja
singa)
9 Ns0,9 % 500 Untuk mengembalikan Hipernatremia, Asidosis,
cc/24 keseimbangan elektrolit pada Hipokalemia.
jam dehidrasi
Catatan: indikasi dan kontraindikasi terapi saat ini dapat dilihat pada Buku ISO (indormasi Spesialite Obat) Indonesia
F. MASALAH KEPERAWATAN
1 Kerusakan integritas jaringan b.d gangguan sirkulasi

2 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d Penurunan kadar Hb

3 Nyeri Akut b.d agen cedera biologis

Kupang, 10-11-18

Mahasiswa (Pengambil Data)

(Adriani M. Ndolu, S. Kep)

Data Subjektif Data Objektif Masalah
Etiologi
Pasien adanya luka di payudara Gangguan Kerusakan
mengatakan sebelah kanan, keadaan sirkulasi integritas
adanya luka di luka adanya jaringan jaringan
nekrotik dan pus, lukanya
payudara
melebar di area sekitar
sebelah kanan payudara.
- Pasien tampak pucat Penurunan Ketidakefektifan
- CRT > 3 detik, kadar Hb perfusi jaringan
- perifer
- Hb : 9,3 gr/dL

Pasien - Pasien tampak Agen cedera Nyeri akut

mengatakan meringis kesakitan biologis
nyeri pada - wajah nampak pucat
payudara - skala nyeri 2 (rentang
sebelah kanan 1-10),
- TD 100/60mmHg, nadi
88 x/mnt, RR: 22X/menit