INJURIA PULMONAR

ASOCIADA A LA
TRANSFUSIÓN
ANGELA MARÍA MARULANDA Y.
RESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
Agosto 2009
1. Definir TRALI

2. Describir la fisiopatología y factores que

favorecen su aparición

3. Presentar el enfoque diagnóstico de los casos

sospechosos

4. Dar los principios de manejo y prevención de la

entidad

OBJETIVOS
TRALI
“Injuria pulmonar aguda de novo que
ocurre durante o en las 6 horas siguientes
a la transfusión con una clara relación
temporal, en un paciente con o sin otros
factores de riesgo para ALI”

TRALI: Current concepts for the clinician

International Anesthesia Research Society. Vol 108, No. 3, 2009
 Anestesiólogo toma la decisión de
transfundir
 riesgo de transmisión viral
 importancia complicaciones no
infecciosas
 Emergencia de TRALI como causa de
mortalidad

TRALI
 1957: Brittingham relaciona
transfusión, leucoaglutininas e injuria pulmonar

 1983: Popovsky empleó el término

TRALI, reporte de casos

 1990: Seeger reproduce TRALI por aplicación de

Acs HLA

 2007: Gajic, primer reporte de estudio

prospectivo evaluando factores de riesgo
TRALI: Current concepts for the clinician

HISTORIA
International Anesthesia Research Society. Vol
108, No. 3, 2009
 Principal causa de mortalidad por transfusión
desde 2003
 Definición y criterios recientes, incidencia real
desconocida
 Implicados todos los
hemoderivados, principalmente PFC y plaquetas
(contenido de plasma >50 ml)
 1/5000 componentes
◦ 1/432 plaquetas, 1/557000 GRE

INCIDENCIA Y COMPONENTES
IMPLICADOS
 Casos y controles prospectivo
 Objetivo: determinar incidencia, factores
de riesgo y resultado en TRALI
 Pacientes en UCI
transfundidos, observados por 24 horas
◦ De 901, 74 (8%) desarrollaron ALI en 6 horas

TRALI
 Donante femenino como factor importante
 De 74 pacientes con ALI 58 requirieron
VM, tiempo promedio 3.6 días
 Mortalidad 41% Vs. 23 % , mucho mayor
que en reportes previos

TRALI
32%
Patogénesis
 Múltiples mecanismos posibles
◦ Teoría de anticuerpos anti-granulocitos
◦ Priming de granulocitos
◦ Hipótesis “Two Hit”
 Acs positivos en 65-90% de los casos, en
plasma donante
 Positividad aumenta con el número de
embarazos de la donante
Reproduction of TRALI in an ex vivo lung model
Blood, vol 76; 1438-1444, 1990

TRALI: PATOGÉNESIS
 Acs en plasma
donante se unen a
granulocitos del
receptor, son
secuestrados en
pulmón, produciendo
activación del
complemento y
liberación de enzimas
proteolíticas y
radicales de O2, con
daño endotelial

1. MECANISMO MEDIADO POR

ANTICUERPOS
ESTÍMULO INICIAL
ESTÍMULO SUBSECUENTE

Neutrófilos cebados

Endotelio activado Activación de Neutrófilos

Mediadores tóxicos

Daño endotelial
permeabilidad

TRALI

2. HIPÓTESIS “TWO HITS”

 Distrés respiratorio durante o en las 6 horas
siguientes a la transfusión, inicio súbito
 Edema pulmonar en áreas dependientes o
perihiliares sin evidencia de sobrecarga
circulatoria
 Fiebre, hipotensión, secreción espumosa por
TOT, dificultad para la ventilación, presión
pico, hipoxemia, cianosis

TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis

Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

PRESENTACIÓN CLÍNICA
 Edema
pulmonar, infiltrado
s algodonosos
generalizados, silue
ta cardíaca
normal, sin derrame

IMÁGENES Y LABORATORIO
 Eosinofilia, neutropenia
 C3 y C5a en 12-36 h
 Leucoaglutininas, Acs antigranulocitos en
plasma donante
 PNB normal

EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO!!!
TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis
Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

TRALI: Current concepts for the clinician

International Anesthesia Research Society. Vol
108, No. 3, 2009

IMÁGENES Y LABORATORIO
 Sobrecarga circulatoria asociada a la
transfusión (TACO)*
 ICC
 Reacciones hemolíticas
 Anafilaxia
 Otras causas de ALI
 ……….

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Clínica similar, no hay test diagnósticos
 Manejo del paciente e implicaciones para el
donante son diferentes
 TACO: distrés
respiratorio, IY, S3, cardiomegalia, edema
pulmonar y periférico. Debido a de P
hidrostática
 Requiere suspender transfusión, diurético y
soporte para mantener oxigenación
Distinguishing between TRALI and TACO
Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007

TACO Vs. TRALI

 Distinguishing between TRALI and TACO
Curr Opin Hematol. 14;682-687, 2007

TACO Vs. TRALI

 MANEJO Y
PRONÓSTICO
 De soporte mientras resuelve ALI
 70 % requieren soporte ventilatorio (VM invasiva
y no invasiva)
◦ Estrategias de protección pulmonar
 En casos leve sólo O2
 Manejo de hipotensión con LEV
 Ocasionalmente requieren vasopresores
 No usar diurético
 El uso de esteroide es anecdótico
TRALI: Clinical presentation, treatment and prognosis
Crit Care Med. Vol 34, No. 5, 2006

TRALI: Current concepts for the clinician

International Anesthesia Research Society. Vol
108, No. 3, 2009

TRALI: TRATAMIENTO
 Mortalidad 5-10%
 Al parecer el riesgo de TRALI en
transfusiones posteriores no aumenta
 No hay evidencia de deterioro de la
función pulmonar a largo plazo

PRONÓSTICO
 Investigar a donantes implicados
 ¿Prohibir que donen?
 Obtener PFC sólo de donantes masculinos
 Screening para Acs anti-HLA en mujeres con
embarazo o transfusiones previas
 Detección de anticuerpos contra células blancas
 Tratamiento de plasma con solventes y
detergentes

LA MEDIDA MÁS EFICAZ ES EL USO RACIONAL

DE LOS HEMODERIVADOS!!!

PREVENCIÓN
 TRALI actualmente es la principal causa de
mortalidad por transfusión en US y la segunda
causa en UK
 Semejanza con otras entidades hace difícil el
diagnóstico
 Sospechar en casos de distrés respiratorio con
relación temporal con el uso de hemoderivados
 Poca evidencia en el manejo
 Buen pronóstico

CONCLUSIONES