PERSYARATAN ADMINISTRASI

CPNS PELAMAR UMUM PROVINSI NTB TAHUN 2018

1. Surat lamaran ditulis tangan dan ditandatangani sendiri dengan tinta hitam (bermaterai
Rp. 6.000,-)
2. Foto Copy Ijazah/Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang
3. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (AsH dan Foto
Copy yang disyahkan)
4. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah (Asli dan Foto Copy yang
disyahkan)
5. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) terbaru dari POLRI (Asii dan Foto Copy
yang disyahkan)
6. Daftar Riwayat Hidup sesual Peraturan Kepala BKN Nomor 14 Tahun 2018 (Asli dan
ditempel Photo)
1. Surat Keterangan Pencari Kerja (AK/1) Asii dan Foto Copy yang disyahkan
8. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala BKN Nomor 14
Tahun 2018 (Asii dan bermaterai Rp. 6.000,-)
9. Asli Bukti Registrasi Pendaftaran Online melalui situs (httDs://sscn.bkn.ao.id)
10. Pas Photo ukuran 3x4 cm sebanyak 10 lembar

Keterangan:
• Nomor urut 1 s.d 8 dibuat rangkap 2 (dua).
 PENJELASAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI

Kelenakaoan Administrasi:
1. Surat Lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan untuk rangkap pertama
ditanda tangani di atas materai Rp. 6.000,- (contoh format terlampir).
2. Foto Copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang disyahkan oleh Pejabat yang berwenang
sesuai dengan Anak Lampiran i-a Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor 11 Tahun 2002 tentang Pejabat yang berwenang mengesahkan foto copy
Ijazah/STTB.
3. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES setempat yang terbaru (Asli
dan Foto Copy yang di legalisir).
4. Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,
prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah yang
terbaru (Asli dan Foto Copy yang di legalisir).
5. Surat Keterangan Pencari Kerja (AK/1) dari Dinas Ketenaga kerjaan setempat yang
terbaru (Asli dan Foto Copy yang di legalisir).
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah yang terbaru
(Asli dan Foto Copy yang dilegalisir).
7. Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital/balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4 cm, sesuai
dengan Anak Lampiran 3 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14Tahun 2018.
8. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Kepala Badan
Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018 yang berisi tentang ;
- Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan
yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha
Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah;
- Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
- Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
dan ditanda tangani di atas Materai Rp. 6.000,- untuk rangkap pertama (contoh
format terlampir).
9. Asli Bukti Registrasi Pendaftaran Online melalui situs ( httDs://sscn.bkn.qo.id)
10. Pas Photo terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar, baju warna
putih dengan latar belakang merah dan tidak pakai kaca mata serta ditulis nama di
belakang pas photo.
H.Semua berkas persyaratan yang ditentukan mulai dari nomor urut 1 s.d 9 dibuat
dalam rangkap 2 (dua).
12. Berkas lamaran menggunakan stofmap : .
Bagi formasi tenaga kesehatan, Warna Merah untuk Ijazah Sl/profesi dokter dan
Warna Biru untuk Ijazah D3. dan bagi formasi tenaga guru, Warna Kuning untuk
Ijazah SI (penempatan di SMA) dan Warna Hijau untuk penempatan di
SMK/SLB.
Petuniuk Penqisian Data

1. Nama, Tempat dan Tanggal Lahir pada surat lamaran diisi sesuai dengan yang
tertulis pada Ijazah ditambahkan nama Kota / Kabupaten.
2. Alamat pada surat lamaran diisi lengkap sesuai dengan tempat tinggal menetap
yang terakhir mulai dari Jalan, Nomor Jalan, Nama Kelurahan/Desa Kecamatan
Kabupaten.
3. Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud pada Nomor urut 8 dibuat atau diketik
komputer dengan huruf Arial dan karakter huruf 12.
4. Keperluan yang tertulis dalam SKCK dan Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi
NARKOBA adalah : Usul penaanakatan meniadi CPNS
5. Khusus Dokter harus melampirkan Ijazah S.Ked dan Profesi Dokter.
 Mataram, Desember 2018
Kepada
Perihal : Usul Pengangkatan Yth. Bapak Gubernur Nusa Tenggara Barat
Menjadi CPNS di-
Mataram

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir / Tahun

Agama
Jenis kelamin

Alamat

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya
diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Pemerintali Provinsi Nusa
Tenggara Barat.

Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang disyalikan pejabat berwenang
2. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah
3. Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Dokter Pemerintah
4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari POLRES/POLRI
5. Daftar Riwayat Hidup sesuai Peraturan Kepala BKN No. 14 Tahun 2018
6. Surat Keterangan Pencari Kerja (AK/I)
7. Surat pernyataan tidak pernah dihukum, diberhentikan, tidak berkedudukan
sebagai CPNS/PNS, tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik,
dan bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRl.
8. Asli Bukti Registrasi Pendaftaran Online
9. Pas photo ukuran 3 x 4 cm sebanyak 10 lembar

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima, dan atas
perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat saya

Materai Rp.6000,-

( Nama terang )
 ANAK LAMPIRAN 3
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR14TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nomor Induk Kepeeawaian (NIK)

2. Nama

*1
3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir

*)
4. Tanggal Lahir

*)
5. Jenis Kelamin
6. Agama/Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-mail
9. Nomor Telepon/Handphone
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10. Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
Keterangan
11. d. Bentuk Muka
Badan
e. Wama Kulit
f. Ciri Khas
g. CacatTubuh

12. Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB/ IJAZAH Gelar

Nama Sekolah/
No Tingkat Akreditasi Tempat Nomor Tanggal Pejabat Depan Belakang
Perguruan Tinggi
Penandatangan

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

Lamanya
No Nama Kursus/Latihan Nomor Tempat Institusi Penyelenggara
Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang pen^ajian

Masa Keria Surat Keputusan

No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
Mulai Selesai
rV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN

Nama Bintang/Lencana Surat Keputusan Tahun

No Nama Negara/ Instansi yang memberikan
PenghaTRaan Nomor Tanggal Perolehan

V. RIWAYAT KELUARGA

1. Isteri/ Suami

Tanggal
Tempat,
Pekeijaan/ Perusahaan/ Status Akte Nikah/ Menikah/ Status
No NIK NIP- NAMA Tanggal
Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai/ Hidup
Lahir
Meninggal

2. Anak

Tempat, Tanggal Pekeijaan/Posisi Perusahaan/

No NIK NIP" NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi

3. Orang tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekeijaan / Posisi Perusahaan/

No NIK NIF' NAMA Status Hidup
Lahir Jabatan Institusi
 4. Saudara Kandung

Tempat, Tanggal Pekeijaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIP" NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

5 . Bapak/Ibu Mertua

Tempat, Tanggal Pekeijaan/ Perusahaan/ Status Status

No NIK NIF* NAMA
Lahir Posisi Jabatan Institusi Perkawinan Hidup

KETJiRANGAN ORGANISASI

Masa Keija
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
Tanggal Tanggal
Mulai Selesai
 VII. KETERANGAN LAIN- LAIN

SURAT KETERANGAN
NO NAMA KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT

1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2. SURAT KETERANGAN SEHAT

3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA

4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Yang membuat

PERHATIAN :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam.
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
 ANAK LAMPIRAN 4
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Tempat dan Tanggal Lahir

Agama
Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Yang membuat pemyataan,

Meterai Rp 6000

PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN
1 2
SD
SLTP
1 SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
2 UNIVERSITAS/INSTITUT
3 SEKOLAH TINGGI
4 AKADEMI POLITEKNIK
5 PT AGAMA ISLAM
6 PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK
7 SEKOLAH /AKADEMI/PT.
KEDINASAN
ANAK LAMPIRAN l-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11TAHUN 2002
TANGGAL ; 17Juni2002
YANG
YANG MENGESAHKAN
MENGELUARKAN DAN
MELEGALISIR FOTO
MENANDATANGANI
COPY
IJAZAH ASLI
3 4
KEPALA SEKOLAH YANG
KEPALA SEKOLAH BERSANGKUTAN
YANG BER KE PALA/KABAG/KAB 1D/
SANGKUTAN KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN
BERKOMPb 1bN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA / PEMBANTU KETUA
KETUA BIDANG BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
DIREKTUR DAN PEM DIREKTUR/PEMBANTU
BANTU DIREKTUR B DIREKTUR BIDANG
IDANG AKADEMIK AKADEMIK
PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
KETUA/DIREKTUR BERSANGKUTAN PADA KANWIL
URUSAN DAN AGAMA / KAKANDEP AGAMA
DIREKTUR BIMAS KAB KOTA DAN DIREKTUR.
URUSAN AGAMA YANG SEKRETARIS DITJEN BIMAS
BERSANGKUTAN YANG BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
PIMPINAN SEKOLAH/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
AKADEMIK PT. YANG BERSANGKUTAN.
KEDINASAN YANG KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERSANGKUTAN BERKOMPETEN