FORMULIR B-3

Formulir Pengungunduran Diri/ Cuti Pegawai

Tanggal
Nomor Formulir FB-3/
Nama Pegawai
Departemen
Penerima Laporan
Alasan Pengungunduran diri/ Cuti (pilih alasan yang paling relevan)
 Diterima pada instansi atau Perusahan lain
 Pekerjaan yang tidak sesuai
 Lingkungan pekerjaan
 Alasan Pribadi
 Meninggal dunia
 Lainnya – Sebutkan : ____________________________________________
Tanggal Pemberhentian atau Pengungunduran diri/ Cuti Dari : _______________________
Alasan Pemberhentian atau Pengungunduran diri/ Cuti :

Dengan ini, saya menyatakan apabila permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan atau intimidasi
dari pihak mana pun.

Mengetahui
Tanggal

______________________________________ _________________________________________
Tanda Tangan Pemohon

Verifikasi

Catatan Khusus:

Tanggal: Memverifikasi

________________________________________