BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. Suliha

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Alamat : Jl. Ronggojalu Ds. Banjar Sawah

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Tanggal MRS : 30 Juni 2014

II. Anamnesa

Keluhan Utama :

Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement hari ke-8 di kaki

kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari

ke-8 di kaki kanan, ukuran diamaternya kurang lebih ±4cm, nyeri (-),

keluar cairan (+), berbau (+), cairan yang keluar berwarna keputihan

dan terdapat gelembung gasnya, mobilisasi (+), makan/minum

(menurun/+), BAB/BAK (+/+), Mual (+), Muntah (+) berisi makanan.

1 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

- Luka gangren di kaki kanan ( jari 4 dan 5 )

- Riwayat Asma (-)

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat DM (+)

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

- Riwayat DM orang tua ( ayah dan ibu )

Riwayat Pengobatan :

Riwayat debridement gangren kaki kanan 8 hari yang lalu di RSUD

Riwayat Alergi

Tidak ada alergi

Riwayat Kebiasaan dan Sosial :

- Merokok (-)

- Alkohol (-)

- Suka makan dan minum yang manis-manis

- Jarang minum air putih ( hampir selalu minum teh manis )

Anamnesis Sistem :

1. Kepala : tidak ada keluhan

a. Mata : tidak ada keluhan

2 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS
 b. Telinga : tidak ada keluhan

c. Hidung : tidak ada keluhan

d. Mulut : tidak ada keluhan

2. Leher : tidak ada keluhan

3. Thorax : tidak ada keluhan

a. Pulmo : tidak ada keluhan

b. Jantung : tidak ada keluhan

4. Abdomen : Mual (+) dan Muntah (+) berisi makanan

5. Anogenital : tidak ada keluhan

6. Urogenital : tidak ada keluhan

7. Ektremitas : kaki kanan bengkak

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Lemah

Kesadaran : compos mentis

Vital sign

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 74x/menit

Respiration rate : 18x/menit

Temperature : 37,80C

3 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 Status Generalis

1. Pemeriksaan Kepala

a. Bentuk kepala : Simetris

b. Rambut : Warna hitam lurus

c. Nyeri tekan : Nyeri tekan (-)

2. Pemeriksaan Mata

a. Palpebra : Edema - / -, Ptosis - / -

b. Konjungtiva : Anemis + / +

c. Sclera : ikterik - / -

d. Pupil : reflek cahaya + / + , pupil kanan dan kiri isokor

3. Pemeriksaan telinga : pendengaran baik. Tinnitus - / -, otore - / -,

deformitas - / -, nyeri tekan - / -, darah - / -

4. Pemeriksaan hidung : penciuman baik, Pernafasan Cuping Hidung

(-), deformitas - / -, rhinore - / -, darah - / -

5. Pemeriksaan mulut dan faring : bibir sianosis (-), tepi hiperemis (-),

bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), tonsil tidak

membesar.

6. Pemeriksaan leher : deviasi trakea (-), kelenjar tiroid : tidak

membesar, kelenjar limfonodi : tidak membesar, nyeri tekan (-), JVP

: tidak meningkat, massa : tidak ada

7. Pemeriksaan thorax

a. Paru-paru

4 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 i. Inspeksi : bentuk normal, simetris, retraksi (-), ketinggalan

gerak (-), deformitas (-), jejas (-), pernafasan

thoracoabdominal

ii. Palpasi : vocal fremitus kanan = kiri, ketinggalan gerak (-),

nyeri tekan (-), massa (-) dan krepitasi (-)

iii. Perkusi : sonor di semua lapangan paru

iv. Auskultasi : suara nafas vesikuler, suara kanan = suara kiri,

ronkhi basah (-/-), ronkhi kering (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung

i. Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

ii. Palpasi : iktus teraba 1 jari di medial linea midsternalis

sinistra ICS V

iii. Perkusi : batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan linea

sternalis sinistra, batas jantung kiri 1 jari medial linea

midklavikula sinistra ICS V

iv. Auskultasi : S1 S2 Tunggal , irama reguler, bising (-)

c. Pemeriksaan abdomen :

Inspeksi : distensi (-), massa (-), sikatrik (-), bekas operasi (-),

hernia (-)

Auskultasi : peristaltic (+/meningkat)

Palpasi : nyeri tekan (-) dan supel

Perkusi : timpani (+) pekak hepar (-)

d. Pemeriksaan anorektal : tidak dilakukan

5 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 e. Pemeriksaan ekstremitas : akral hangat di semua ekstremitas

atas dan bawah

Status lokalis

Ulkus Ankle Pedis

Inspeksi :

 Mengeluarkan cairan

 Berwarna bening keputihan

 Cairan berbau

 Terdapat gelembung gas pada cairan yang keluar

Palpasi :

 Nyeri (-)

 Bila dipijat pada ulkusnya keluar cairan (+) berbau, darah (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Radiologi

 Foto rontgen cruris : articulatio talocruralis dextra dalam batas normal

 Foto rontgen pedis : osteomyelitis di caput metatarsalis digiti II-III pedis

dextra

b. Pemeriksaan Laboratorium

 HbsAg (-)

6 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

  GDA 242 g/dl

 Diff Count -/-/5/80/10/5

 Hb 10,2 g/dl

 LED 885

 PVC (hematokrit) 33

 Leukosit 19.350

 Trombosit 553.000

 Calcium 0,74

 Chloride 73,9

 Kalium 2,22

 Natrium 122,4

 Alkali fosfatase 362

 Bilirubin direct 0,30

 Bilirubin total 0,48

 SGOT 16

 SGPT 10

 BUN 9,8

 Kreatinin 0,8

 UA 4,1

IV. ASSESMENT

Ulkus gas gangren ankle pedis dextra

7 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 V. PLANNING

- Infus RL 20tpm

- Omeprazole

- Glibolik

- Ceftriaxone

- Paracetamol

- Rawat Luka

- Cek Laboratorium Darah lengkap

- Pro debridement

8 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 BAB II

PEMBAHASAN

Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan Keluhan Utama :

Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement hari ke-8 di kaki kanan.

Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari ke-8 di kaki

kanan, ukuran diamaternya kurang lebih ±4cm, nyeri (-), keluar cairan (+), berbau

(+), cairan yang keluar berwarna keputihan dan terdapat gelembung gasnya,

mobilisasi (+), makan/minum (menurun/+), BAB/BAK (+/+), Mual (+), Muntah

(+) berisi makanan.

Diagnosis ulkus gas gangren diabetikum pedis ditegakkan berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan laboratorium. Dari anamnesis

Terdapat luka baru di atas luka setelah debridement luka gangren hari ke-8 di kaki

kanan, ukuran diamaternya kurang lebih ±4cm, nyeri (-), keluar cairan (+), berbau

(+), cairan yang keluar berwarna keputihan dan terdapat gelembung gasnya.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum penderita lemah, kesadaran compos

mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 74x/m, respiration rate 18x/m, suhu badan

37,80C. Pada pemeriksaan ditemukan adanya Ulkus Ankle Pedis. Inspeksi :

Mengeluarkan cairan, Berwarna bening keputihan, Cairan berbau,Terdapat

gelembung gas pada cairan yang keluar. Palpasi : Nyeri (-), Bila dipijat pada

ulkusnya keluar cairan (+) berbau, darah (-).

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan.

9 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

Pemeriksaan Radiologi

 Foto rontgen cruris : articulatio talocruralis dextra dalam batas normal

 Foto rontgen pedis : osteomyelitis di caput metatarsalis digiti II-III pedis

dextra

Penatalaksanaan dilakukan debridement jaringan yang sudah gangren, amputasi

sebagian, imobilisasi yang ketat dan pemberian antibiotik sesuai kultur.

Penatalaksanaan tersebut sesuai dengan pedoman penatalaksanaan ulkus

berdasarkan kategori Wagner. Dimana berdasarkan pedoman tersebut, pasien ini

termasuk ke dalam kategori ke-3 yakni ulkusnya dalam yang melibatkan tulang,

sendi, dan formasi abses. Dan di dalam penatalaksanaannya yakni debridement

jaringan yang sudah gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang ketat dan

pemberian antibiotik sesuai kultur.

Penatalaksanaan ulkus diabetikum yang utama adalah penutupan luka.

Secara garis besar ditentukan oleh derajat keparahan ulkus, vaskularisasi, dan

adanya infeksi. Dasar dari perawatan ulkus diabetes meliputi 3 hal yakni

debridement, offloading, dan kontrol infeksi.

Debridement menjadi salah satu tindakan yang terpenting dalam perawatan luka.

Debridement adalah suatu tindakan untuk membuang jaringan nekrosis, callus, dan

jaringan fibrotic. Jaringan mati yang dibuang sekitar 2-3 mm dari tepi luka ke

jaringan sehat. Debridement meningkatkan pengeluaran faktor pertumbuhan yang

membantu proses penyembuhan luka. Metode debridement yang sering dilakukan

yaitu surgical (sharp), autolitik, enzimatik, kimia, mekanis, dan biologis. Metode

10 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

surgical, autolitik, dan kimia hanya membuang jaringan nekrosis (debridement

selektif), sedangkan metode mekanis membuang jaringan nekrosis dan jaringan

hidup (debridement non selektif). Surgical debridement merupakan standar baku

pada ulkus diabetes dan metode yang paling efisien, khususnya pada luka yang

banyak terdapat jaringan nekrosis atau terinfeksi. Pada kasus dimana infeksi telah

merusak fungsi kaki atau membahayakan jiwa pasien, amputasi diperlukan untuk

memungkinkan kontrol infeksi dan penutupan luka selanjutnya. Debridement

enzimatis menggunakan agen topical yang akan merusak jaringan nekrotik dengan

enzim proteolitik seperti papain, collagenase, fibrinolisin-Dnase, papainurea,

streptokinase, streptodornase, dan tripsin. Agen topikal diberikan pada luka sehari

sekali, kemudian dibungkus dengan balutan tertutup. Penggunaan agen topikal

tersebut tidak memberikan keuntungan tambahan disbanding dengan perawatan

terapi standar. Oleh karena itu, penggunaannya terbatas dan secra umum

diindikasikan untuk memperlambat ulserasi decubitus pada kaki dan pada luka

dengan perfusi arteri terbatas. Debridement mekanis mengurangi dan membuang

jaringan nekrotik pada dasar luka. Teknik debridement mekanis yang sederhana

adalah pada aplikasi kasa basah-kering (wet-to-dry saline gauze). Setelah kain kasa

basah dilekatkan pada dasar luka dan dibiarkan sampai mongering, debris nekrotik

menempel pada kasa dan secara mekanis akan terkelupas dari dasar luka ketika kasa

dilepaskan.

Offloading adalah pengurangan tekanan pada ulkus, menjadi salah satu

komponen penanganan ulkus diabetes. Ulserasi biasanya terjadi pada area telapak

kaki yang mendapat tekanan tinggi. Bed rest merupakan salah satu cara yang ideal

untuk mengurangi tekanan tetapi sulit untuk dilakukan. Total Contact Casting
11 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS
(TCC) merupakan metode offloading yang paling efektif. TCC dibuat dari gips

yang dibentuk secara khusus untuk menyebarkan bebean pasien keluar dari area

ulkus. Metode ini ini memungkinkan penderita untuk berjalan selama perawatan

dan bermanfaat untuk mengontrol adanya edema yang dapat mengganggu

penyembuhan luka. Meskipun sukar dan lama, TCC dapat mengurangi tekanan

pada luka dan itu ditunjukkan oleh penyembuhan 73-100%. Kerugian TCC antara

lain membutuhkan ketrampilan dan waktu, iritasi dari gips dapat menimbulkan luka

baru, kesulitan untuk menilai luka setiap harinya karena beberpa kerugian TCC

tersebut, lebih banyak digunakan Cam Walker, removable cast walker, sehingga

memungkinkan untuk inspeksi luka setiap hari, penggantian balutan, dan deteksi

infeksi dini.

Ulkus diabetes memungkinkan masuknya bakteri, serta menimbulkan

infeksi pada luka. Karena angka kejadian infeksi yang tinggi pada ulkus diabetes,

maka diperlukan pendekatan sistemik untuk penilaian yang lengkap. Diagnosis

infeksi terutama berdasarkan keadaaan klinis seperti eritema, edema, nyeri, lunak,

hangat, dan keluarnya nanah dari luka. Penentuan derajat infeksi menjadi sangat

penting. Menurut The Infectious Disease Society of America membagi infeksi

menjadi 3 kategori, yaitu:

 Infeksi ringan : apabila didapatkan eritema < 2 cm

 Infeksi sedang : apabila didapatkan eritema > 2 cm

 Infeksi berat : apabila didapatkan gejala infeksi sistemik.

12 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 Ulkus diabetes yang terinfeksi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu:

 Non-limb threatening : selulitis < 2 cm dan tidak meluas sa,pai tulang atau

sendi.

 Limb Threatening : selulitis > 2 cm dan telah mencapai tulang atau

sendi, serta adanya infeksi sistemik.

Penelitian mengenai penggunaan antibiotika sebagai terapi ulkus diabetes

masih sedikit, sehingga sebagian besar didasarkan pada pengalaman klinis. Terapi

antibiotic harus didasarkan pada hasil kultur bakteri dan kemampuan toksisitas

antibiotika tersebut. Pada infeksi yang tidak membahayakan (Non-limb

threatening) biasanya disebabkan oleh Staphylococcus dan Streptococcus. Infeksi

ringan dan sedang dapat dirawat di poliklinik dengan pemberian antibiotika oral,

misalnya cephalexin, amoxilin-clavulanic, moxifloxin atau clindamycin.

Sedangkan pada infeksi berat biasanya karena infeksi polimikroba, seperti

Staphylococcus, Streptococcus, Enterobacteriaceae, pseudomonas, enterococcus,

dan bakteri anaerob lainnya misalnya Bacteroides, Peptococcus,

Peptostreptococcus. Pada infeksi berat harus dirawat di rumah sakit, dengan

pemberian antibiotika yang mencakup gram positif dan gram negative, serta aerobik

dan anaerobik. Pilihan antibiotika intravena untuk infeksi berat meliputi

ipenemcilastatin, B-lactam B-lactamase (ampisilin-sulbactam dan

piperacilintazobactam), dan cephalosporin spectrum luas.

Pada penderita diabetes, 1 diantara 20 penderita akan menderita ulkus pada kaki

dan 1 diantara 100 penderita akan membutuhkan amputasi setiap tahun. Oleh

karena itu, diabetes merupakan faktor penyebab amputasi non trauma ekstremitas
13 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS
bawah di dunia. Amputasi kontralateral akan dilakukan pada 50% penderita ini

selama rentang waktu 5 tahun ke depan. Neuropati perifer yang terjadi pada 60%

penderita diabetes merupakan resiko terbesar terjadinya ulkus pada kaki, diikuti

dengan penyakit mikrovaskuler dan regulasi glukosa darah yang buruk. Pada

penderita diabetes dengan neuropati, meskipun hasilnya penyembuhan ulkus

tersebut baik, angka kekambuhannya 60% dan angka amputasi meningkat menjadi

12%. Bila dianalisa, pada Ny. Suliha ini prognosisnya termasuk dalam dubia ad

malam, Karena ulkus diabetes baru ditemukan setelah 8 hari debridement ulkus

gangren pedis sebelumnya pada digiti IV-V yang disertai regulasi glukosa darah

yang tak terkontrol dan juga kondisi hemostasisnya mengalami ketidakseimbangan.

14 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 BAB III

KESIMPULAN

Ulkus diabetikum merupakan salah satu komplikasi tersering pada penyakit

diabetes melitus yang merupakan luka terbuka pada permukaan kulit karena adanya

komplikasi makroangiopati sehingga vaskuler insufisiensi dan neuropati, yang

lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan, dan dapat

berkembang menjadi infeksi yang disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.

Pemeriksaan yang sistematis menjadi hal yang perlu diutamakan dalam

mendiagnosis ulkus mulai dari anamnesis yang mencakup gejala-gejala klinis

seperti kesemutan, luka yang tak kunjung sembuh, dan adanya riwayat penyakit

diabetes. Selain itu diperlukan pemeriksaan penunjang lainnya seperti glukosa

darah untuk memastikan peneyebab ulkus yang tak kunjung sembuh merupakan

komplikasi dari diabetes melitus juga kultur kuman penyebab infeksi pada ulkus.

Penatalaksanaan pada kasus ini harus bersifat komprehensif atau menyeluruh mulai

dari perawatan luka sampai pemberian obat-obatan pengontrol glukosa darah

dengan harapan luka dapat sembuh dan mencegah komplikasi lain dari diabetes

melitus.

15 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS

 DAFTAR PUSTAKA

1. PAPDI. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta:Internal

Publishing.2009.

2. Edmond, Michael E, Alethea V.M Foster, Lee J. Sanders. A Practical

Manual of Diabetic Footcare. Blackwell Publishing Ltd. 2004.

3. Kasper, et al. Harrison’s Principles of internal Medicine 16th edition.

McGraw-Hill Medical Publishing Division. 2005.

4. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di

Indonesia Tahun 2006. Jakarta : PB Perkeni. 2007.

5. Panduan Global untuk Diabetes Tipe 2. International Diabetes Federation.

2005.

6. Watkins, Peter J. ABC of Diabetes Fifth Edition. BMJ Publishingh Group

Ltd. 2003.

7. Misnadiarly. Diabetes Melitus : Ulcer, Infeksi,Gangren. Penerbit Populer

Obor:Jakarta. 2006.

8. Frykberb Robert G. Risk factor, Pathogenesis and Management of

Diabetic Foot Ulcer. Des Moines University, Lowa. 2002.

9. William C. The Diabetic Foot, In (Ellenberg, Riffkin’s, eds). Diabetes

Melitus Edition Sixth. USA. 2003.

16 | L a p o r a n K a s u s ULKUS DIABETIKUM GAS GANGREN PEDIS