DETEKSI DINI KELUARGA DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ____________________ Status Perkawinan : ______________________

Umur : ____________________ Pekerjaan : ______________________
Jenis Kelamin : ____________________ Alamat : ______________________
Pendidikan : ____________________

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Resiko
Keterangan
L/ Pendidi Peker Masalah
NO NAMA Umur Gangguan Pengobatan
P kan jaan Sehat Psikososial
Jiwa (Pengobatan
/ Penyakit
dimana)
Kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

DETEKSI DINI KELUARGA DESA SIAGA SEHAT JIWA

Nama Kepala Keluarga : ____________________ Status Perkawinan : ____________________

Umur : ____________________ Pekerjaan : ____________________
Jenis Kelamin : ____________________ Alamat : ____________________
Pendidikan : ____________________

DATA KEADAAN KELUARGA

Kondisi Kesehatan
Resiko
Keterangan
L/ Pendidi Peker Masalah
NO NAMA Umur Gangguan Pengobatan
P kan jaan Sehat Psikososial
Jiwa (Pengobatan
/ Penyakit
dimana)
Kronis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 DAFTAR REKAPITUKASI KELUARGA

DESA......................................................................RT......................RW................

KETERANGAN
NO NAMA KK ALAMAT
SEHAT RESIKO GANGGUAN