Anda di halaman 1dari 262

PENILAIAN

JABATAN FUNGSIONAL

PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN


TAHUN PENILAIAN : 2014

DATA DASAR ENTRY NILAI KEGIATAN

FORMAT S.K.P TARGET SURAT TUGAS TAMBAHAN

FORMAT PENGUKURAN SEMESETER 1 PENILAIAN PERILAKU DEPAN

FORMAT PENGUKURAN SEMESETER 2 PENILAIAN PERILAKU BELAKAN

FORMAT PENGUKURAN
1 TAHUN BUKU CATATAN PERILAKU

PANDUAN JENJANG JABATAN PERAWAT PANDUAN NILAI TUGAS TAMBAH


DAN KREATIFITAS

PANDUAN ANGKA KREDIT KUMULATIF


PENILAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI
UNGSIONAL TERTENTU (JFT) BIDAN AHLI PER

NAMA PETUGAS :
JABATAN :

NILAI KEGIATAN URAIAN KEGIATAN P1

TUGAS TAMBAHAN
JANUARI JULI
AN PERILAKU DEPAN
FEBRUARI AGUSTUS

PERILAKU BELAKANG MARET SEPTEMBER

APRIL OKTOBER
CATATAN PERILAKU
MEI NOPEMBER

ILAI TUGAS TAMBAHAN


N KREATIFITAS JUNI DESEMBER
WAI
AHLI PERTAMA

Kurniawati, SST
Bidan Pertama

ER

ER

ER

By : Apihna AdIdzAn
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN K
PERAWAT TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGA


NO UNSUR PERSENTASE
P. PEMULA PELAKSANA
II/a II/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan Keperawatan ≥ 80% 20 25
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan tugas ≤ 20 % 5 8
kePERAWATan

JUMLAH 100% 25 33

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK PENGANGKATAN DAN K


PERAWAT AHLI

JENJANG JABATAN, GOLONGA


TI
NO UNSUR PERSENTASE
PERTAMA
III/a III/b
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
B. Pelayanan KePERAWATan ≥ 80% 80 120
C. Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan Yang mendukung pelaksanaan tugas ≤ 20 % 20 30
kePERAWATan

JUMLAH 100% 100 150


NGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT
RAMPIL

G JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT PERAWAT TINGKAT


TERAMPIL
PELAKSANA PELAKSANA LANJUTAN PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c III/d

48 64 80 120 160 240

12 16 20 30 40 60

60 80 100 150 200 300

NGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN/ PANGKAT


AHLI

JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT PERAWAT


TINGKAT AHLI
MUDA MADYA
III/c III/d IV/a IV/b IV/c

160 240 320 440 560

40 60 80 110 140

200 300 400 550 700


MENU
JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT TERAMPIL

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pelaksana Pemula Pengatur Muda, II/a


2 Perawat Pelaksana Pengatur Muda Tk I, II/b
Pengatur II/c
Pengatur Tk I, II/d
3 Perawat Pelaksana Lanjutan Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk. I. III/b
4 Perawat Penyelia Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d

JENJANG JABATAN DAN PANGKAT PERAWAT AHLI

NO NAMA JABATAN PANGKAT GOLONGAN / RUANG

1 Perawat Pertama Penata Muda, III/a


Penata Muda Tk. I. III/b
2 Perawat Muda Penata, III/c
Penata Tk. I, III/d
3 Perawat Madya Pembina, IV/a
Pembina Tk. I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
MENU
INSTANSI
TAHUN PENILAIAN

NO I. PEJABAT PENILAI

1 Nama

2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan

5 Unit Kerja

NO I. ATASAN PEJABAT PENILAI

1 Nama

2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan

5 Unit Kerja
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN
2014

I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI N

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE 1 Nama

19591014 198105 2 001 2 NIP

Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang

Kepala Puskesmas 4 Jabatan

Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja

I. ATASAN PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI N

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE 1 Nama

19591014 198105 2 001 2 NIP

Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang

Kepala Puskesmas 4 Jabatan

Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja


MENU

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kurniawati, SST

19760910 100701 2 009

Penata Muda, III/a

Bidan Pertama

Puskesmas Leuwigoong

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kurniawati, SST

19760910 100701 2 009

Penata Muda, III/a

Bidan Pertama

Puskesmas Leuwigoong
III / A
U RAIAN JUMLAH POINT SATUAN

ANGKA KREDIT TERAKHIR 100 POINT

KEBUTUHAN ANGKA KREDIT MINIMAL 150 POINT

SISA A.K YG HARUS DICAPAI 50 POINT

PERKIRAAN TERCAPAI DALAM


5 SEMESTER
SEMESTER

KEBUTUHAN DALAM PER SEMESTER 10 POINT

JUMLAH KEBUTUHAN TARGET A.K SKP


20 POINT
DALAM STU TAHUN
ENTRY DA
NO I. PEJABAT PENILAI

1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KOLOM YANG BERWARNA KUNING

NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII

2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn menda

a > 960 Jam


b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam

B PELAYANAN KEBIDANAN

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masa

a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi

4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patolo

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patolo

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patolo

a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan y
C PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI


19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
D Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

JUMLAH ANGKA KREDIT

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA KEGIATAN KEBIDANAN AHL
I. PEJABAT PENILAI

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE 1. Nama


19591014 198105 2 001 2. NIP
Penata Tk. I, III/d 3. Pangkat/Gol.Rua
Kepala Puskesmas 4. Jabatan
Puskesmas Leuwigoong 5..Unit Kerja

TARGE
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A.K

a Muda/Akademik/DIII 0

latihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0

0
0
0
0
0
0

Kebidanan 0

idanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0

0
0
0
0
bidanan 0
0
0
en/ pasien :

0
TARGE
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A.K

0
0
0
, hormonal oral dan suntik 0
enopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK 0
u 0
0
0
0

idanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0

0
0
0
0
bidanan 0
0
0
en/ pasien :

0
0
0
0
, hormonal oral dan suntik 0
enopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK 0
u 0
0
0
0

idanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0

0
0
0
ehatan lain 0
bidanan 0
0
0
0
0
0
0
TARGE
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A.K

idanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit penyerta 0

0
0
0
ehatan lain 0
bidanan 0
0
0
0
0
0
0

idanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan kebidana 0

0
0
0
ehatan lain 0
bidanan 0
0
0
0
0
0
0

0
yarakat 0
0
0
KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan 0
ugas sore dan malam 0
0
0
o kebidanan 0
injauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah 0

0
TARGE
UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A.K

0
0
0
epala Puskesmas
Di Desa 0
an Bidan Desa ke Puskesmas 0

JUMLAH ANGKA KREDIT 0


N AHLI
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
at/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
Bidan Pertama
Puskesmas Leuwigoong

TARGET SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT OUTPUT

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
TARGET SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT OUTPUT
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
TARGET SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT OUTPUT

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
TARGET SEMESTER I SEMESTER II PENILAIAN 1 TAHUN

KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/ KUANTITAS/


A.K A.K A.K
OUTPUT OUTPUT OUTPUT OUTPUT
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0

Garut, 2014
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniawati, SST
NIP. 19760910 100701 2 009
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIP


1 Nama Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE 1 Nama Kurniawati, SST
2 NIP 19591014 198105 2 001 2 NIP 19760910 100701
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong 5 Unit Kerja Puskesmas Leuw
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/M
KUANT/OUTPUT
UTU

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0.00 0 dokumen 100

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0.00 0 dokumen 100

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0.00 0 dokumen 100

Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


4 0.00 0 dokumen 100
Kebidanan

Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan
5 0.00 0 dokumen 100
penyakit penyerta

Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis


6 0.00 0 dokumen 100
kegawatdaruratan kebidanan

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0.00 0 dokumen 100

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0.00 0 dokumen 100

9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 0.00 0 dokumen 100

10 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0.00 0 dokumen 100

Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas


0.00 0 dokumen 100
Perawatan
Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam 0.00 0 dokumen 100

Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien 0.00 0 dokumen 100

Membuat kantong persalinan 0.00 0 dokumen 100

Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0.00 0 dokumen 100

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan
0.00 0 dokumen 100
sendiri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

Mengikuti seminar sebagai peserta 0.00 0 Sertifikat 100

Menjadi Pengurus Organisasi IBI 0.00 0 Sertifikat 100

11 Menjadi anggota Organisasi IBI 0.00 0 Kartu Anggota 100

Menjadi anggota tim penilai 0.00 0 Sertifikat 100

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

12 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa 0.00 0 Laporan 100

13 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas 0.00 0 Laporan 100

JUMLAH AK 0.00

Garut, 23 O
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE Kurniawati, SST
NIP. 19591014 198105 2 001 NIP. 19760910 100701 2

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
NEGERI SIPIL YANG DINILAI
niawati, SST
60910 100701 2 009
ata Muda, III/a
an Pertama
kesmas Leuwigoong
TARGET

WAKTU BIAYA

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -
12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

12 Bulan -

23 Oktober 2014
Sipil Yang Dinilai
wati, SST
00701 2 009
PENILAIAN CAPAIAN
PEGAWAI NE

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
2 NIP 19591014 198105 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan 0 0 dokumen 100 12


2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0 0 dokumen 100 12
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0 0 dokumen 100 12
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0 0 dokumen 100 12
5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit 0 0 dokumen 100 12
penyerta
6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan 0 0 dokumen 100 12
kebidanan
7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok 0 0 dokumen 100 12
8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat 0 0 dokumen 100 12
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis 0 0 dokumen 100 12
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis 0 0 dokumen 100 12
0 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan 0 0 dokumen 100 12
0 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 dokumen 100 12
0 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien 0 0 dokumen 100 12
0 Membuat kantong persalinan 0 0 dokumen 100 12
0 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 dokumen 100 12
0 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang 0 0 dokumen 100 12
kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah
PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
0 Mengikuti seminar sebagai peserta 0 0 Sertifikat 100 12
0 Menjadi Pengurus Organisasi IBI 0 0 Sertifikat 100 12
11 Menjadi anggota Organisasi IBI 0 0 Kartu Anggota 100 12
0 Menjadi anggota tim penilai 0 0 Sertifikat 100 12
Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

12 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa 0 0 Laporan 100 12


13 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas 0 0 Laporan 100 12
JUMLAH AK 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1
Pelaksana Program Kesehatan Gizi Masyarakat

Nilai Capaian SK

Pejabat Penilai,
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
NIP. 19591014 198105 2 001
APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


1 Nama Kurniawati, SST
2 NIP 19760910 100701 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

ET REALISASI
AK PENGHITUNGAN
Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
6 7 8 9 10 11 10 11

Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!


Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 12 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan #DIV/0!

Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan #DIV/0!


Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 Kartu Anggota 85 12 Bulan #DIV/0!
Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan #DIV/0!

Bulan - 0 0 Laporan 85 12 Bulan #DIV/0!


Bulan - 0 0 Laporan 85 6 Bulan #DIV/0!
0

aian SKP

Garut, 23 Okto 2014


Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Kurniawati, SST
NIP. 19760910 100701 2 009
NILAI CAPAIAN
SKP
12

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
PENILAIAN CAP
PEGAWA

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
2 NIP 19591014 198105 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan


0 0 dokumen

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah


0 0 dokumen

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah


0 0 dokumen

4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
0 0 dokumen

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit
penyerta 0 0 dokumen

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0 0 dokumen

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


0 0 dokumen

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat


0 0 dokumen

9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis


0 0 dokumen

10 Melakukan rujukan pada kasus patologis


0 0 dokumen

0 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
0 0 dokumen

0 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam


0 0 dokumen

0 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien


0 0 dokumen

0 Membuat kantong persalinan


0 0 dokumen

0 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan


0 0 dokumen
0 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah 0 0 dokumen

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

0 Mengikuti seminar sebagai peserta


0 0 Sertifikat

0 Menjadi Pengurus Organisasi IBI


0 0 Sertifikat

11 Menjadi anggota Organisasi IBI


0 0 Kartu Anggota

0 Menjadi anggota tim penilai


0 0 Sertifikat

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

12 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa


0 0 Laporan

13 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas


0 0 Laporan

JUMLAH AK 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2
3
4
5

Nilai Capaia

Pejabat Penilai,

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


arsih, AM.Keb, SE 1 Nama Kurniawati, SST
2 NIP 19760910 100701 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TARGET REALISASI
AK
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
5 6 7 8 9 10 11

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan


100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Kartu Anggota 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Laporan 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Laporan 85 6 Bulan

Nilai Capaian SKP

Garut,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniawati, SST
NIP. 19760910 100701 2 009
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
Penata Muda, III/a MENU
Bidan Pertama
Puskesmas Leuwigoong

SI NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
SKP
Biaya
10 11 12

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! Pembagi akhir sesuai dengan jumlah


#DIV/0! item kegiatan per golongan

2014
gawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
dengan jumlah
golongan
PENILAIAN CAP
PEGAWA

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
2 NIP 19591014 198105 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d
4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2014

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output
1 2 3 4

1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan


0 0 dokumen

2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah


0 0 dokumen

3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah


0 0 dokumen

4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan
0 0 dokumen

5 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis dengan penyakit
penyerta 0 0 dokumen

6 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis kegawatdaruratan
kebidanan 0 0 dokumen

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


0 0 dokumen

8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat


0 0 dokumen

9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis


0 0 dokumen

10 Melakukan rujukan pada kasus patologis


0 0 dokumen

0 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
0 0 dokumen

0 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam


0 0 dokumen

0 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien


0 0 dokumen

0 Membuat kantong persalinan


0 0 dokumen

0 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan


0 0 dokumen
0 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
kebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah 0 0 dokumen

PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN

0 Mengikuti seminar sebagai peserta


0 0 Sertifikat

0 Menjadi Pengurus Organisasi IBI


0 0 Sertifikat

11 Menjadi anggota Organisasi IBI


0 0 Kartu Anggota

0 Menjadi anggota tim penilai


0 0 Sertifikat

Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas

12 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa


0 0 Laporan

13 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas


0 0 Laporan

JUMLAH AK 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2
3
4
5

Nilai Capaia

Pejabat Penilai,

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI


arsih, AM.Keb, SE 1 Nama Kurniawati, SST
2 NIP 19760910 100701 2 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Bidan Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TARGET REALISASI
AK
Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
5 6 7 8 9 10 11

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan


100 12 Bulan - 0 0 dokumen 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Kartu Anggota 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Sertifikat 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Laporan 85 6 Bulan

100 12 Bulan - 0 0 Laporan 85 6 Bulan

Nilai Capaian SKP

Garut,
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniawati, SST
NIP. 19760910 100701 2 009
GAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
MENU
Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
Penata Muda, III/a
Bidan Pertama
Puskesmas Leuwigoong

SI NILAI CAPAIAN
PENGHITUNGAN
SKP
Biaya
10 11 12

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! Pembagi akhir sesuai dengan jumlah


#DIV/0! item kegiatan per golongan

2014
gawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
dengan jumlah
golongan
4 UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja PNS (SKP) -

1. Orientasi Pelayanan 0
2. Integritas 0
3. Komitmen 0
4. Disiplin 0
b. Prilaku
5. Kerjasama 0
Kerja
6. Kepemimpinan 0
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0.00
9. Nilai Prilaku Kerja 0.00

Nilai Prestasi Kerja

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL Y


( APABILA ADA )

Tanggal : ……………………
JUMLAH

x 60 % 0

x 40 % 0
0
(…………………)

YANG DINILAI
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal :

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT ATAS KEBERATAN

Tanggal :
MENU

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . .

. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . .
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL 31
PEJABAT P

10 . DITERIMA TANGGAL 4 JANUARI 2013


PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Hj Rumna Suminda
NIP.

Kurniawati, SST
N I P. 19760910 100701 2 009 11 . DITERIMA TANGGAL
ATASAN PEJAB
Hj Rumna Suminda
NIP.
BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT
KABUPATEN GARUT

DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2012


PEJABAT PENILAI

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


19591014 198105 2 001

DITERIMA TANGGAL 7 JANUARI 2013


3
ATASAN PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAAIAN DAN DIKLAT JANGKA WAKTU PENILAIAN


KABUPATEN GARUT BULAN

YANG DINILAI

a. N a m a Kurniawati, SST
b. N I P 19760910 100701 2 009
c. Pangkat, golongan ruang Penata Muda, III/a
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pertama
e. Unit Organisasi Puskesmas Leuwigoong

PEJABAT PENILAI

a. N a m a Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


b. N I P 19591014 198105 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Leuwigoong

ATASAN PEJABAT PENILAI


a. N a m a Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
b. N I P 19591014 198105 2 001
c. Pangkat, golongan ruang Penata Tk. I, III/d
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Leuwigoong
MENU

LAKSANAAN PEKERJAAN
EGERI SIPIL

KA WAKTU PENILAIAN
: JANUARI S/D DESEMBER 2014

awati, SST
910 100701 2 009
a Muda, III/a
Pertama
smas Leuwigoong

mna Sumindarsih, AM.Keb, SE


014 198105 2 001
a Tk. I, III/d
a Puskesmas
smas Leuwigoong
mna Sumindarsih, AM.Keb, SE
014 198105 2 001
a Tk. I, III/d
a Puskesmas
smas Leuwigoong
MENU
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS CIMARAGAS KEC. PANGATIKAN


Jalan Raya Cibeureum Kecamatan Pangatikan Garut ' (0262) 442239

SURAT KETERANGAN
MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
NIP : 19591014 198105 2 001
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Leuwigoong
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :


Nama : Kurniawati, SST
NIP : 19760910 100701 2 009
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Bidan Pertama
Unit Kerja : Puskesmas Leuwigoong
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
Jangka Waktu Penilaian :

Telah melaksanakan :
Tugas tambahan sebagai :
1) Pelaksana Program Kesehatan Gizi Masyarakat
2) 0
3) 0
4) 0
5) 0
Jumlah tugas tambahan ( …….. ), diberikan nilai : 1 2

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat


diperguanakan sebagaimana mestinya.

Garut, …………………………..
Kepala Puskesmas
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
NIP. 19591014 198105 2 001
KAN

MENU

2014
Puskesmas
indarsih, AM.Keb, SE
91014 198105 2 001
BUKU CATATAN PERILAKU PNS
NAMA : Kurniawati, SST
NIP : 19760910 100701 2 009

NO TANGGAL U R A I A N

1 2 3
Penilaian SKP sampai dengan akhir bulan Juni Tahun 2014 =
88.83 Sedangkan Nilai Perilaku kerjanya adalah sebagai
Berikut :
1. Orientasi Pelayanan = 0 (Buruk)
2. Integritas = 0 (Buruk)
3. Komitmen = 0 (Buruk)
4. Disiplin = 0 (Buruk)
5. Kerjasama = 0 (Buruk)
6. Kepemimpinan =
JUMLAH = 0
NILAI RATA-RATA = 0 (Buruk)
TAN PERILAKU PNS

MENU

NAMA / NIP / dan PARAF PEJABAT PENILAI

Kepala Puskesmas
PUSKESMAS CIMARAGAS KECAMATAN PANGATIKAN

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
MENU
ENTRY DA
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AK
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AK
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebida
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Peraw
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagas
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIATAN
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE 1. Nama
19591014 198105 2 001 2. NIP
Penata Tk. I, III/d 3. Pangkat/Gol.Ru
Kepala Puskesmas 4. Jabatan
Puskesmas Leuwigoong 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 1

a Muda/Akademik/DIII
latihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL 0

ebidanan
anan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah 0

n lainnya
suhan kebidanan

n pada klien/ pasien :

derhana, hormonal oral dan suntik


a dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
ra individu

danan

anan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah 0

n lainnya
suhan kebidanan
n pada klien/ pasien :

derhana, hormonal oral dan suntik


a dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

danan

anan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan 0

n tim kesehatan lain


suhan kebidanan

danan

ecara kelompok
di dalam masyarakat
us fisiologis
us patologis
koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
gungjawab tugas sore dan malam
ft sepi pasien

ksi dini resiko kebidanan


miah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tidak di

ala Puskesmas
Bidan Di Desa
kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
EGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Nama Kurniawati, SST
19760910 100701 2 009
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
Jabatan Bidan Pertama
Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEGIATAN
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


MENU

ATAN JUMLAH
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0

0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
KEGIATAN HARIAN 1

KEGIATAN HARIAN 1
PERKIRAAN JUMLAH
PERKIRAAN JUMLAH

SEMESTER

TAHUN

0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
Err:509 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0

0.0 0.0
0.0 Err:509
0.0 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
Err:509 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 Err:509
0.0 Err:509
0.0 Err:509
0.0 Err:509
0.0 Err:509

0.0 Err:509
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
ENTRY
NO I. PEJABAT PENILAI
1 1. Nama
2 2. NIP
3 3. Pangkat/Gol.Ruang
4 4. Jabatan
5 5..Unit Kerja

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNIN


BULAN :
NO UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN
A PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
1 Mengikuti Pendidikan Sarjana Muda/Akademik/DIII
2 Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mend
a > 960 Jam
b 641 s/d 960 Jam
c 481 s/d 840 Jam
d 161 s/d 480 Jam
e 81 s/d 160 Jam
f 30 s/d 80 Jam
B PELAYANAN KEBIDANAN
1 Mempersiapkan Pelayanan Kebidanan
2 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
2) Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
i Melakukan KIE klien/pasien secara individu
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
3 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah
b Pemeriksaan fisik
c Membuat diagnosa kebidanan
d Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melaksanakan asuhan kebidanan pada klien/ pasien :
0 1) Persalinan
Kala I
Kala II
Kala III
Kala IV
Ibu Hamil, bufas, BBL, KB sederhana, hormonal oral dan suntik
3) Kesehatan reproduksi remaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR d
Mela0
j Melakukan Konseling
k Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
l Melakukan dokumentasi
4 Melaksanakan Asuhan Kebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis K
a Melaksanakan anamnesa
b Melakukan pemeriksaan fisik
c Membuat diagnose kebidanan
d Melaksanakan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain
e Membuat rencana operasional asuhan kebidanan
f Mempersiapkan pasien/ klien
g Mempersiapkan alat dan obat
h Melakukan asuhan kebidanan
i Melakukan Konseling
j Melakukan evaluasi asuhan kebidanan
k Melakukan dokumentasi

7 Melakukan KIE klien/pasien secara kelompok


8 Melakukan KIE klien/pasien di dalam masyarakat
9 Melakukan rujukan pada kasus fisiologis
10 Melakukan rujukan pada kasus patologis
11 Melaksanakan tugas sebagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas P
12 Melaksanakan Tugas Penanggungjawab tugas sore dan malam
13 Melaksanakan tugas jaga shift sepi pasien
14 Membuat kantong persalinan
15 Membuat dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
16 Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan g
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
Err:509Err:509
0 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
17 Mengikuti seminar sebagai peserta
18 Menjadi Pengurus Organisasi IBI
19 Menjadi anggota Organisasi IBI
20 Menjadi anggota tim penilai
Err:509Kegiatan yang diberikan oleh Kepala Puskesmas
21 Membuat rencana kerja tahunan Bidan Di Desa
22 Menyampaikan laporan bulanan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas

Kepala Puskesmas

Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE


NIP. 19591014 198105 2 001
ENTRY DATA HARIAN BUTIR KEGIA
I. PEJABAT PENILAI
Hj Rumna Sumindarsih, AM.Keb, SE
19591014 198105 2 001
Penata Tk. I, III/d
Kepala Puskesmas
Puskesmas Leuwigoong

DIISI KGIATAN YANG BERWARNA KUNING

UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

arjana Muda/Akademik/DIII
an Pelatihan Gungsional dibidang Kesehatan dgn mendapat STTPL

nan Kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis tanpa masalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK
secara individu

n kebidanan
ebidanan pada klien/ pasien fisiologis bermasalah

ehatan lainnya
onal asuhan kebidanan

danan pada klien/ pasien :

KB sederhana, hormonal oral dan suntik


emaja dan menopause, klimakterium, bayi, anak &KB AKDR dan AKBK

n kebidanan

ebidanan pada klien/ pasien dengan kasus Patologis Kebidanan

engan tim kesehatan lain


nal asuhan kebidanan

n kebidanan

sien secara kelompok


sien di dalam masyarakat
a kasus fisiologis
a kasus patologis
bagai koordinator KIA/ Rawat Inap dengan Puskesmas Perawatan
nanggungjawab tugas sore dan malam
a shift sepi pasien

deteksi dini resiko kebidanan


rya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang tid
Kepala Puskesmas
hunan Bidan Di Desa
anan kegiatan Bidan Desa ke Puskesmas
UTIR KEGIATAN
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1. Nama Kurniawati, SST
2. NIP 19760910 100701 2 009
3. Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4. Jabatan Bidan Pertama
5..Unit Kerja Puskesmas Leuwigoong

TANGGAL KEG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

ebidanan yang tidak di publikasikan dalam bentuk makalah


TANGGAL KEGIATAN
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MENU

JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH PERKIRAAN JUMLAH


29 30 31 TOTAL KEGIATAN HARIAN 1 KEGIATAN HARIAN 1
SEMESTER TAHUN

0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0 0 0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 Err:509 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509
0 0.0 Err:509

0 0.0 Err:509
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
0 0.0 0.0

0 0.0 0.0
0 0.0 0.0
No

3
Tugas Tambahan

Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak


1-3 kegiatan

Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak


4-6 kegiatan

Tugas tambahan yg dilakukan dalam 1 tahun sebanyak


7 kegiatan atau lebih
Nilai No

1 1

2 2

3 3

MENU
Kreativitas Nilai

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang baru danbermanfaa


bagi unit kerjanya dan dibuktikan dengan suratketerangan yang
ditandatangani oleh eselon II diberikan nilai. kepala unit kerja atau pejabat

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang baru danbermanfa


bagi organisasinya serta dibuktikan dengan surat keterangan yang
ditandatangani oleh instansi yang setingkat diberikan nilai.pejabat eselon I atau
pimpinan

Apabila hasil yang ditemukan merupakan sesuatu yang baru dan


bermanfaat bagi Negara serta dibuktikan dengan surat penghargaan yang
ditandatangani oleh Presiden yang tertinggi diberikan nilai.
NILAI

12

Anda mungkin juga menyukai