ASUHAN KEPERAWATAAN KEGAWATDARURATAN

PADA Ny. S DENGAN Dx. KONVULSI SUSPECT CVA

PEMINATAN INSTALASI GAWAT DARURAT KANJURUHAN KEPANJEN

DISUSUN OLEH :
INDRAWATI ISMAIL
201410461011009

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. S
Usia : 58 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 5 Oktober 2015
No Register : 385885
Diagnosa Medik : Kejang
B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh pusing dan tiba-tiba terjatuh pingsan
kurang lebih 20-30 menit. Setelah sadar pasien kemudian dibawa ke Puskesmas. Selama
dipuskesmas pasien mengalami kejang-kejang kurang lebih 2-3 menit.
C. PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAY
Sumbatan: tidak terdapat sumbatan (-)
Benda asing: tidak terdapat benda asing (-)
Darah: tidak terdapat darah (-)
Sputum/ lender: pasien banyak mengeluarkan saliva (+)
Perhatian: cedera servikal

BREATHING
Sesak, dengan:
- Aktivitas
- Tanpa aktivitas
- Nafas cuping hidung
- Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 26x/menit
Irama:
- Teratur
- Tidak teratur

Kedalaman
- Dalam
- Dangkal
Batuk: tidak ada batuk (-)
- Produktif
- Non produktif
Bunyi nafas tambahan: tidak ada bunyi nafas tambahan (-)
- Ronchi
- Crackles
- Wheezing

CIRCULATION
Kesadaran: Somnolen
Sirkulasi perifer: Dingin, CRT <2 detik
Nadi: 102x/menit
Irama:
- Teratur/ tidak teratur:
Denyut:
- Lemah
- Kuat
- Tidak kuat
Tekanan darah: 150/80 mmHg
Ekstremitas:
- Hangat
- Dingin
Warna kulit:
- Cyanosis
- Pucat
- Kemerahan
Pengisian kapiler: CRT< 2detik
Edema: tidak ada edema (-)

DISABILITY
GCS (E2 V5 M5)
 Pemeriksaan neurologis singkat
- Alert/ perhatian: pasien tidak sadarkan diri
- Voice respons / respon terhadap suara: pasien berespon pada suara (+)
- Pain respons/ respon terhadap nyeri: pasien berespon pada rasa nyeri (+)
- Unresponsive/ tidak berespon: (-) Pasien berespon
- Reaksi pupil: Isokor

EKSPOSURE/ ENVIROMENT/ EVENT

- Saat pasien jatuh pingsan pasien sedang shalat sehingga pasien jatuh di atas sajadah
dan tidak terjadi cedera ringan maupun berat. Selama di IGD perawat memberikan
selimut untuk mencegah terjadinya hipotermi
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
Riwayat kesehatan sekarang:
Klien datang ke IGD pukul 12.20 dengan keadaan lemas, pucat dan tidaqk sadarkan diri.
Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh kepalanya pusing, pasien kurang makan
dan minum sejak 1 hari yang lalu karena tidak ada nafsu makan. Saat sedang
melaksanakan shalat duhur tiba-tiba pasien terjatuh pingsan kurang lebih 20-30 menit.
Setelah sadar pasien kemudian dibawa ke Puskesmas. Selama dipuskesmas pasien
mengalami kejang-kejang kurang lebih 2-3 menit. Pasien merasa mual, tidak ada muntah
(-). Pasien memiliki riwayat CVA.

Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit serius seperti DM, Jantung, Ginjal
dan penyakit serius lainnya.

Anamnesa singkat SAMPLE

- Sign and Symptom: pasien tidak sadar namun berespon pada rangsang nyeri. pasien
merasa mual-mual, tidak ada muntah (-)
- Allergies:
Pasien tidak memiliki alergi pada makanan maupun obat-obatan (-)
- Medikasi:
Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan
- Past Illness:
 Pasien memiliki riwayat CVA
- Last eating:
Makan terakhir pada pukul kurang lebih 09.30
- Event of injury/ penyebab injury:
Keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh pingsan saat shalat duhur

Pemeriksaan head to toe (Fokus Area Injuri)

- Kepala
Bentuk simetris, tidak terdapat luka (-), tidak terdapat kelainan (-)
- Leher
JVD (-) tidak terdapat pembesaran vena jugularis, posisi trakhea di tengah
- Dada
Normal Chest
- Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, retraksi intercostae tidak ada (-), suara paru di
seluruh lapang paru vesikuler.
- Genetalia
Hematuria (-)
- Kulit / integumen :
 Turgor baik ( ˂ 2dtk )
 Mukosa kering
 Kulit : terdapat lesi di bagian lutut dan siku klien, S : 34,6 0C

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG TELAH DILAKUKAN

Pemeriksaan Radiologi : CT-scan
Laboratorium : DL
GDA : 231 gr/dl

F. TERAPI MEDIS
Pemasangan infus NS 20 Tpm
Pasang nasal kanul 10 Lpm, kemudian diganti dengan NRBM
Injeksi Diazepam (kp)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Kerusakan Ketidakefektifan pola

- neurologis nafas

DO :

 Pasien mengalami kejang kurang

lebih 2-3 menit
 Pasien banyak mengeluarkan
saliva
 Pasien terpasang Nasal canul,
dengan oksigen 10lpm
 Pasien tidak sadarkan diri
 TTV:
TD: 150/80 mmHg
S: 34,6 0C
N: 102x/menit
RR: 26x/menit
SpO2: 98
2 DS: Trauma kepala Ketidakefektifan
Keluarga pasien mengatakan bahwa Perfusi Jaringan
pasien terjatuh saat shalat duhur dan Cerebral
tidak sadarkan diri
DO:
 GCS : E2 V4 M5
 Akral dingin
 TTV:
TD: 150/80 mmHg
S: 34,6 0C
N: 102x/menit
RR: 26x/menit
SpO2: 98

Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan
dengan Kerusakan neurologis

2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Cerebral

berhubungan dengan Trauma kepala
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx NOC NIC

1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan keperawatan Oxygen Therapy :

nafas berhubungan menunjukkan status pernapasan : ventilasi adekuat
dengan Kerusakan :
□ Jaga kepatenan jalan nafas.

neurologis □ Kolaborasi pemberian Oksigenasi

□ RR dbn (dalam batas normal) <16-24 x/mnt dengan tim medis: (vol tidalxBBxRR/
□1□2□3□45 1000)

□ Irama nafas dalam batas normal.

□ Siapkan peralatan oksigenasi.

□1□2□3□45 □ Cek secara rutin pemberian aliran

oksigenasasi dan konsentrasi berapa
□ inspirasi dalam batas normal x/mnt.
□1□2□3□45
□ Monitor efektifitas terapi oksigenasi.

□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips □ Observasi adanya hypoventilasi.

breathing) □ Monitor adanya keracunan Oksigenasi.

□1□2□3□45 □ Monitor keselamatan pasien selama
membutuhkan oksigenasi
□ Tidak terdapat dyspnea
□1□2□3□45
Respiratory Monitoring :
□ Tidak terdapat ortopnea □ Monitor rata-rata pernafasan, ritme,
□1□2□3□45 kedalaman dan kesulitan bernafas
□ Catat adanya retraksi dada
□ Monitor pola nafas
□ Monitor adanya kelelahan otot-otot
diafragma
□ Auskultasi suara nafas
□ Monitor adanya kecemasan pada
pasien
□ Catat nilai bga
□ Monitor adanya dipsneu
□ Monitor hasil pemeriksaan x-ray

Anxiety Reduction :

□ Jelaskan bahwa kita memahami

kecemasan yang dialami pasien
□ Berada didekat pasien dan yakinkan
akan keamanan pasien
□ Anjurkan keluarga untuk mendampingi
 pasien
□ Komunikasi secara terapeutik dengan
pasien
□ Dengarkan segala keluhan pasien
□ Berikan support pada pasien
□ Ajarkan pasien untuk melakukan
tehnik relaksasi
2. Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan perfusi Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring
Jaringan Cerebral jaringan serebral adekuat dengan kriteria hasil : (Monitor tekanan intrakranial) :
berhubungan dengan □ Fungsi neurologis normal □ Berikan informasi kepada keluarga
Trauma kepala □1□2□3□45 □ Monitor tekanan perfusi serebral
□ Tekanan intra kranial dalam batas normal □ Catat respon pasien terhadap stimuli
□1□2□3□45 □ Monitor tekanan intrakranial pasien
□ Tidak terdapat nyeri kepala dan respon neurology terhadap
□1□2□3□45 aktivitas
□ Tidak terdapat cartid bruit □ Monitor jumlah drainage cairan
□1□2□3□45 serebrospinal
□ Tidak terdapat kegelisahan □ Monitor intake dan output cairan
□1□2□3□45 □ Restrain pasien jika perlu
□ Tidak terdapat lesu □ Monitor suhu dan angka WBC
 □1□2□3□45 □ Kolaborasi pemberian antibiotik
□ Tidak terdapat kecemasan □ Posisikan pasien pada posisi
□1□2□3□45 semifowler
□ Tidak ada agitasi □ Minimalkan stimuli dari lingkungan
□1□2□3□45
□ Tidak terdapat muntah Cerebral Perfussion Promotion :
□1□2□3□45
□ Kolaborasi dengan dokter untuk
□ Tidak pingsan
menentukan parameter hemodinamik
□1□2□3□45
yang diperlukan,
□ Pertahankan posisi kepala pasien lebih
tinggi 15 derajat
□ Hindari aktivitas secara tiba-tiba
□ Pertahankan serum glukosa pada
rentang normal
□ Monitor tanda-tanda perdarahan
□ Monitor status neurologi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No TTD/
Tgl IMPLEMENTASI EVALUASI
DX Nama
1 5-10-2015 1. Mempertahankan posisi paten S: -
2. Mempertahankan jalan nafas
O: - jalan napas paten (+)
3. Memberikan terapi O2 nasal canul
 Tanda-tanda vital
10 lpm
TD : 140/80 mmHg
4. Memonitor aliran O2
N: 80 x/menit
5. Mempertahankan posisi pasien
S: 35,90C
untuk semi fowler
RR : 20X/menit
6. Melakukan pengecekkan sampling
DL di laboraturium
□ RR dbn (dalam batas normal) <16-24 x/mnt
□1□2□3□45
7. Pemberian terapi cairan NS
□ Irama nafas dalam batas normal.
8. Memantau RR pasien □1□2□3□45
9.
□ inspirasi dalam batas normal
□1□2□3□45

□ Tidak terdapat pernafasan mulut (lips

breathing)
□1□2□34□5

□ Tidak terdapat dyspnea

 □1□2□34□5

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi keperawatan pada no. 4 dan 5

2 5-10-2015 1. Observasi TTV pasien S: -

(TD,Nadi,Suhu,RR)
O:
2. Mengobservasi keadaan umum
dan kesadaran pasien  Tanda-tanda vital
3. Mengkaji adanya penurunan TD : 140/80 mmHg
kesadaran N: 80 x/menit
4. Memasang side rail tempat tidur S: 35,90C
klien pada saat terjadi kejang RR : 20X/menit
5. Mengobservasi status neurologis □ Fungsi neurologis normal
pasien □1□23□4□5
GCS : 256
□ Tekanan intra kranial dalam batas normal
Kesadaran Somnolen
□1□23□4□5
□ Tidak terdapat kegelisahan
□1□2□34□5
□ Tidak terdapat lesu
□1□2□34□5
□ Tidak terdapat muntah
 □1□2□3□45
□ Tidak pingsan
□12□3□4□5

A: Masalah teratasi sebagian,

P: Lanjutkan intervensi keperawatan pada no. 1, 2, 3, 4,

&6