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1.

- Recepción y saludo –Duración de 5 a 20 segundos


2.- Datos básicos y establecimiento de empatía o rapport –Duración de 2-3
segundos
DATOS GENERALES
Apellidos y nombres:_________________________________________________
Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________
Edad (años y meses):________________________________________________
Grado de escolaridad: ________________________________________________

¿Con cuántas personas vive?_______


Parentesco Nombre y apellidos Edad Grado de Ocupación
escolaridad
Esposo (a)
Padre :
Madre :
Hermanos :
Hijos

MOTIVO DE LA CONSULTA:
1. ¿Qué es lo que le decidió a venir con un psicólogo?___________________
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2. ¿Cómo se presentó esta dificultad?________________________________


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¿Desde cuándo?______________________________________________
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¿Quién lo detectó?_____________________________________________
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3. ¿Cuándo, dónde y con quien se presenta el problema?________________


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4. ¿cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?___________


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5. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? (o


diagnóstico si lo tuviera)_________________________________________

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6. Según usted ¿Cuál es la causa del problema?_______________________


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¿Cuál es su actitud frente al problema?_____________________________


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7. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo?____________________________


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¿En qué instituciones?__________________________________________


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Evolución del tratamiento: ____________________________________________
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HISTORIA PERSONAL
NACIMIENTO Y PRIMERA INFANCIA
Atención prenatal:
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Atención perinatal:
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Atención postnatal:
 Alimentación
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 Desarrollo psicomotor
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 Desarrollo cognitivo
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 Lenguaje
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 Sueño _______________________________________________________
 Control de esfínteres ___________________________________________

SALUD

 Enfermedades que ha padecido a lo largo de su vida:

Infancia _____________________________________________________

Adolescencia__________________________________________________

Durante la juventud ____________________________________________

Durante la edad adulta _________________________________________


 Accidentes:

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 Heridas:

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 Actitudes con respecto a su salud:

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* (En caso de que la persona presente alguna enfermedad)


ENFERMEDAD ACTUAL:
 Tiempo de síndrome: ( ) años, ( ) meses, ( ) días

 Forma de inicio: ( ) brusco, ( ) insidioso, ( ) nacimiento

 Signos y síntomas principales:____________________________________

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 Estresores importantes (que guardan relación con el problema del paciente,

con las causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el

problema).___________________________________________________

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Tratamientos farmacológicos (utiliza medicamentos necesarios y

obligatorios, especificar cuales, las dosis, horarios y método. Administración

del o los medicamentos que utiliza)________________________________

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EDUCACION

 Consolidación de ocupación o carrera:


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VIDA SEXUAL

Relación con pareja o parejas

¿Qué tan frecuente tiene relaciones sexuales?

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¿Es satisfactoria su vida sexual? ¿Por qué?

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DINAMICA FAMILIAR

Estado civil: ________________________________________________________

Años de convivencia con su pareja: _____________________________________

¿Convive con su pareja en reuniones sociales, familiares, recreativa (cine, teatro,

etc.), días de campo, vacaciones, etc.? __________________________________

¿Qué le alegra de su pareja? __________________________________________

¿Qué le desagrada de su pareja? ______________________________________

¿Cómo es la relación con cada uno de sus hijos?

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¿Tiene cierta preferencia por alguno de sus hijos? _________________________

¿Cómo se manifiesta esa preferencia? __________________________________

AREA LABORAL
¿Ha trabajado? _____________________________________________________

¿Actualmente trabaja? _______________________________________________

¿A qué edad comenzó a trabajar? ______________________________________

¿Por qué dejo de trabar? _____________________________________________

¿Experto en algo? __________________________________________________