TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA

- EPIDEMIOLOGIA
- ETIOLOGIA
- CLINICA
- DIAGNOSTICO
- TRATAMIENTO

CONCEPTO

* Espectro de los trastornos del comportamiento

alimentario SHISSLAK, 1995

* Población riesgo – subclínica cuadros

incompletos - cuadros completos

* Conductas extremas de los patrones de

control
de peso y alimentación KREIPE, 1995

* Una alteración del “hacer dieta” más que

del comer BEAUMONT et al, 1993

1
 CONCEPTO

• Modelo bio-psico-social (ENGEL)

• Trastornos psicosomáticos

• Paradigma del modelo multifactorial:

- Socioculturales
Factores - Conductuales
- Neuroendocrinos
- Emocionales
- Cognitivos
- Somáticos
- Yatrógenos

CONCEPTO: SINDROMES CLINICOS

* ANOREXIA NERVIOSA

* BULIMIA NERVIOSA

* CUADROS INCOMPLETOS - E.D.N.O.S.

* TRASTORNO POR ATRACON

* VOMITOS PSICOGENOS (CIE-10)

* RUMIACION o MERICISMO
* PICA
* ALGUNAS FORMAS DE OBESIDAD

2
EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION
INCIDENCIA

* THEANDER, 1970:
· 1930-50: Incidencia 0,24/100.000 hab
· 1950-60: Incidencia 0,45/100.000 hab

* CRISP, 1976:
Estudio comunidad. Escuelas edad 16-18 años
· 1 caso nuevo / 250 chicas escuela privada
· 1 caso nuevo / 300 chicas escuela pública

* JONES, 1980:
· Década 60: 0,35/100.000 hab
15 - 24 años
· Década 70: 0,65/100.000 hab

EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION

* DEVAUD, 1995: Revisión 30-40 años

1/100.000 hab/año pobl. general
A.N. (incidencia) 20-30/100.000 hab/año 15-45 años-mujeres

- Hasta década 80: aumento

- Desde 1990: Estabilización incidencia y
prevalencia
Aumento trastornos atípicos

3
 EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION

* Sexo: 5-10% son hombres (HALMI, 1974; JONES, 1980)

* Edad: 12 - 25 años (HALMI, 1979)

75% casos antes 25 años (LUCAS, 1991)

* Nivel socioeconómico: tendencia homogeneización

“ Presión por alcanzar éxito “

* Incidencia trans-cultural
• cuestionarios autoadministrados
* Metodología:
• entrevista
• criterios diagnósticos

EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION

Continuum Trastornos Comportamiento Alimentario:

* Actitudes y conductas alimentación “bordean anorexia”

(LEICHER, 1986)

E.A.T. > pto. corte 22% mujeres

5% hombres
* Síndromes parciales: prevalencia doble (SHISSLAK, 1995)

* Trastorno por atracón: 0,7% comunidad (BASDEVANT et al, 1995)

4
EPIDEMIOLOGIA TRASTORNOS ALIMENTACION

* BULIMIA:

- Más frecuente que anorexia nerviosa

- 1,9% mujeres de la población general (COOPER, 1983)

- 2-5% mujeres 15-45 años (DEVAUD, 1995)

PREVALENCIA EN ESTUDIO DE MOSTOLES

(Morandé y cols. 1999)

AÑO 1985

ANOREXIA NERVIOSA 0.3%

BULIMIA NERVIOSA 1.2%
RIESGO 5%

AÑO 1993

ANOREXIA NERVIOSA 1.3%

BULIMIA NERVIOSA 2.4%
RIESGO 12%

5
PREVALENCIA EN OTROS ESTUDIOS ESPAÑOLES

Toro y cols, 1989

varones mujeres
(n= 1.554) 12-19 años 1.2 9.8

Raich y cols, 1992

(n=3.544) adolescentes 0.1 0.9

Pérez Gaspar y cols, 2000

(n= 2.862) 12-21 años - 4.1

0.3% A.N.
0.8% B.N.
3.1% EDNOS

REVISION HISTORICA ANOREXIA

SIGLO V - XVI:

Modelo anoréxico - religioso: apogeo año 1500

• Año 895: FRIDERADA von TREUCHTLINGEN (BAVIERA)
• S. XI: Príncipe Hamadhan - AVICENA
• S. XIV: SANTA CATALINA DE SIENA

Canonización de mujeres en Italia tras presentar

comportamiento anoréxico

( BELL. HOLY ANOREXIA. CHICAGO PRESS. LTD. LONDON, 1985)

6
 REVISION HISTORICA ANOREXIA

SIGLO XVI - XVIII:

Descripciones clínicas:

ROBINS, 1668 : caso Marthe Taylor

REYNOLDS, 1669

MORTON, 1689: caso Duke Steel “Consunción nerviosa”

WHYTT, 1764: chico 14 años anorexia + bulimia

REVISION HISTORICA ANOREXIA

DESPUES DE 2ª MITAD SIGLO XIX:

Anorexia nerviosa como entidad clínica

1ª Fase:

* GULL, 1868: “Anorexia nerviosa”

* LASSEGUE, 1873: “Anorexia histérica”
* CHARCOT, 1889: Aislamiento terapéutico
* FREUD, 1895: Psiconeurosis de defensa
* GILLES DE LA TOURETTE, 1908: Anorexia (primaria y secundaria)
* JANET, 1903: Caso Nadia (obsesión de la vergüenza del cuerpo)

7
 REVISION HISTORICA ANOREXIA

2ª Fase: PATOGENIA ENDOCRINA

* SIMMONDS - Caquexia hipofisaria (1914)

* SEECHAN 1938

REVISION HISTORICA ANOREXIA

3ª Fase: CONCEPCION PSICOGENETICA

ABRAHAM, 1916
* Modelo neurosis: HESNARD, 1939 “anorexia mental”
FENICHEL. 1941
LEBOVICI, 1948

* Enfermedad psicosomática: DELAY, 1949

LOPEZ IBOR, 1950

* Esquizofrenia: BINSWANGER, 1958

8
 REVISION HISTORICA ANOREXIA
3ª Fase: A PARTIR DECADA 60: DIVERSIDAD
ABORDAJES

•SIMPOSIUM DE GÖTTINGEN (1965): Investigación pluridisciplinar

•BRUCH, 1973. Alteración: imagen corporal, percepción interoceptiva

•SELVINI, 1963: Psicosis monosintomática

•CRISP, 1965: Respuesta de evitación conflictivos afectivos

•FEIGHNER, 1973: Criterios diagnósticos

•DSM-III, 1973: Criterios

* ACTUAL: Socio-psicosomática

REVISION HISTORICA BULIMIA

* GALENO: Enorme apetito + alteraciones emocionales

* S. XVIII: JAMES, 1743 Dictionnaire Medical

Physical Dictionary de Blankaart, 1708

* S. XIX: New Dictionary of Medical Science

Dictionary of Edinburgh, 1807 - Definición
BLACHEZ, 1869 - Síntoma accesorio
HOOPER, 1825 - Bulimia y anorexia

Bulimia como síntoma

9
 REVISION HISTORICA BULIMIA
* WULFF, 1932 - Síndrome relacionado con anorexia
* STUNKARD, 1959 - Clasificación obesidad
* H. BRUCH, 1973 - “gordos - flacos” atracones en sujetos normopeso
* RAN Y GREEN, 1975 - Bulimia: conducta impulsiva
* BOSKIND - LODHAL - SIRLIN, 1977 - “Bulimarexia”
* PALMER, 1979 - “Síndrome del caos alimentario“
•RUSSELL, 1979 - Definición criterios diagnósticos
Bulimia Nerviosa

* DSM II, 1980 - Atracones repetidos, no señala frecuencia.

Excluye otros trastornos
•DSM III R, 1989 –
•2 atracones / semana / 3 meses no excluye anorexia

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando

BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES

Factores:
PREDISPONENTES
PRECIPITANTES
MANTENEDORES

10
 FACTORES PREDISPONENTES

- Genéticos
- Edad puberal
- Sexo
- Dietas
- “Insatisfacción general con la vida y el yo”
- Experiencias de presión y evaluación del
error.
- Ansiedad de separación
- Tendencia al perfeccionismo
- Experiencias sexuales adversas
- Factores familiares: Psicopatología, estructura
- Valores estéticos dominantes.
- Profesiones o deportes de riesgo

FACTORES PRECIPITANTES

Determinan el momento de inicio de la enfermedad

- Comentarios sobre el cuerpo y figura

- Dieta en grupo de pares
- Separaciones o pérdidas
- Contactos sexuales
- Enfermedad adelgazante
- Cambios corporales de la adolescencia
- Cambios psicológicos de la adolescencia (autonomía)
- Incremento de la actividad física

“Amenaza de pérdida de auto-control y/o amenaza

de pérdida de auto-valía” Garner

11
 FACTORES DE MANTENIMIENTO

* Síntomas orgánicos de desnutrición

* Aislamiento social y abandono de intereses y actividades

- ánimo depresivo- baja autoestima- más control del peso

* Cambios internos
Control de peso como reforzador y sensación
de éxito y poder interno.

* Interacción familiar
TCA como “distractor” de problemas familiares
Aspectos familiares de adaptación a la enfermedad
que son mantenedores.
Ej: mayor atención del padre.

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando

BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES

12
 1.- Genéticos

2.- Modelo de malnutrición

3.- Alteración del vaciado gástrico

4.- No específicos
Edad
Sexo
Tendencia a la obesidad
Pubertad rápida

FACTORES GENETICOS - I

Agregación familiar

- Incidencia de AN en hermanas es del 6%

(Theander, 1970)
- Incidencia mayor en familiares de 1er
grado mujeres es 8 veces mayor
(Strober, 1990)

Estudios de gemelos
- Concordancia monocigotos es 56%
- Concordancia en dicigotos es 5%
(Holland, 1988)

13
 FACTORES GENETICOS- II

¿Qué se transmite?
- Insatisfacción
- Perfeccionismo (presente en gemelos no afectos y
familiares de primer grado)

Estudios de Linkage: no concluyente

Asociación TCA-otra psicopatología

• BN x 3 o 4 la prevalencia de T. Afectivos en familias

• AN + T. Afectivo: T. Afectivo en familia de AN = Probandos T.Afectivo
• AN no T. Afectivo: T. Afectivo en familia = control

AN no comparte labilidad genética con T. Afectivo

BN puede compartir labilidad genética con T. Afectivo

1.- Genéticos

2.- Modelo de malnutrición

3.- Alteración del vaciado gástrico

4.- No específicos
Edad
Sexo
Tendencia a la obesidad
Pubertad rápida

14
 MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
Sensación de hambre: glucemia y tasa de oxidación de glúcidos
Quimiorreceptores del Area hipotalámica ventral medial
- Noradrenalina, GABA, Neuropéptido Y
- Opioides endógenos

Sensación de saciedad: distintos mecanismos (HIPOTALAMO LATERAL)

a) La que induce el final de la comida
- Colecistocinina
- Hidratos de carbono
b) La que mantiene el sujeto sin comer en fase post-absortiva
- Insulina
- Cuerpos cetónicos
- Glucagon
- Leptina: mesajero hormonal del estado de reservas
energética lipídicas.En obesidad: resistencia a la leptina

MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO

ALIMENTARIO
COMPARTIMENTOS:
- OROSENSORIAL
- Propiedades organolépticas
- GASTROINTESTINAL
- Distensión y vaciamiento gástrico
- Secreción de CCK
- hígado: sensar glicémico

- FACTORES CIRCULANTES
- Proteinas, glúcidos, Lípidos
- Glucagon, Insulina, Leptina

-METABOLISMO ENERGETICO: núcleo arcuato y ventromediales

- Oxidación de lípidos y glúcidos
- Recambio de adenosintrifosfato

15
MODULACION NEUROQUIMICA DEL COMPORTAMIENTO
ALIMENTARIO
NEUROPEPTIDOS Y NEUROAMINAS IMPLICADOS EN LA
REGULACION DE LA INGESTA

OREXIGENOS ANOREXIGENOS

NPY ALFA-MSH
AgRP CRH
MCH CART
Orexina A Y B GLP-1
Galanina Urocortina
Prolactina Neurotensina
GHRH Oxitocina
Endorfinas Dopamina
Noradrenalina Serotonina

MODELO DE MALNUTRICION-I

- Tanner: primer experimento de malnutrición en sí

mismo.
- “Carnegie Nutrition Laboratory Fasting Experiment”
Benedict, 1915
-“Minnesota Experiment” Keys, 1950:
Primeros en describir cambios psicológicos.

- Alteraciones hormonales en AN y BN:

Hipótesis 1: Hipotalámicas y primarias
Hipótesis 2: Hipotalámicas y NT y secundarias
MODELO DE MALNUTRICION

16
 MODELO DE MALNUTRICION- II

Modelo Animal: el AYUNO produce

- Alteración del Eje Hipotálamo-Hipofisario -Gonadal

a nivel hipotalámico.
- Aumento de la actividad suprarrenal: estimula la
gluconeogénesis
- Disminución de la actividad noradrenérgica central y periférica
- Disminución de la actividad dopaminérgica
- Aumento del turnover serotoninérgico

- HIPERACTIVIDAD:Aumento de actividad adrenal

- Disminución de T3
- Desaparece menstruación más rápido

MODELO DE MALNUTRICION-III

Estudio longitudinal: Fase Aguda---- Recuperación

AN:
- Hipercortisolismo
- Alteración en la supresión de cortisol por dexametasona
- Disminución del metabolismo cortisol en hígado
- Disminución de FSH y LH
- Disminución de T3 con TSH normal
- Disminución de Prolactina nocturna
- Aumento de GH

Con NORMALIZACION AL 10% DE AUMENTO DE PESO.

(Fichter)
BN:
- Disminución de FSH, LH, Estradiol y Progesterona
- Ciclos anovulatorios

17
 1.- Genéticos

2.- Modelo de malnutrición

3.- Alteración del vaciado gástrico

4.- No específicos
Edad
Sexo
Tendencia a la obesidad
Pubertad rápida

ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-I

Factor de mantenimiento conducta alimentaria anoréxica.

-La tasa de vaciado gástrico es un importante

modulador del ingreso calórico
-Colecistoquina (CCK) es un modulador del ingreso
calórico y del vaciado gástrico a nivel periférico y central.

*Hay retraso en vaciado gástrico de AN que restringen

su dieta.
* Niveles de CCK en AN son diferentes de controles
*Las tasas de saciedad están elevadas en AN tanto si
hay retraso en vaciado gástrico como no.
*CCK actúa en segmento gástrico que aparece
muy temprano en el desarrollo.

18
ALTERACION DEL VACIADO GASTRICO-II

- Vaciado gástrico lento es una respuesta al reducido

llenado por malnutrición. Respuesta fisiológica para
mejorar la eficacia en la absorción de nutrientes.

- Sensación de llenado persiste incluso cuando el vaciado

gástrico ha vuelto a la normalidad: anormalidad en la
INTEROCEPCIÓN

Sensación de llenado:
1.- Inhibe de comer
2.- Señal condicionada al peso: Seguir con el ayuno
3.- Evocan miedo a engordar o depresión en estos
individuos entregados a controlar su peso.

ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando

BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES

19
 1.-Modelo Cognitivo-Conductual

2.- Modelo Psicodinámico

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE ANOREXIA

Modelos Básicos:
- Conducta APRENDIDA mantenida por REFUERZO
POSITIVO y NEGATIVO
(Social) (Evitar sobrepeso, crítica)

- La conducta de restringir comida es reforzada

por la ATENCION (Allyon, Osmond)

- Los refuerzos positivos provienen del ENTORNO

(Bachrach)

- La restricción se mantiene para evitar la ansiedad

asociada a comer y ganar peso: Mecanismo de REFUERZO
NEGATIVO (Leitenberg, Agras)

20
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA

-Ayuno es respuesta aprendida generadora de PLACER

(Gilbert)
- AN es trastorno por DEPENDENCIA DEL AYUNO
(Szmukler and Tantam)

“AN como complejo condicionamiento OPERANTE:

Ayuno evita sobrepeso (estímulo ansiogéno) y
percepción de fallo social y está reforzado por la
delgadez y el sentimiento de control” (Wyrwicka)

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN ANOREXIA

Modelo de Slade: Modelo conductual más versatil

Problemas Familiares
Insatisfacción
Problemas Interpersonales +
Tendencia al
Perfeccionismo

Comentario de pares Necesidad control

Acontecimientos vitales
Refuerzo negativo:
Miedo a engordar
Evitar estresores
Inicio de Dieta
Refuerzo positivo:
sentimiento de éxito

21
COGNICIONES EN TCA (Modelo Cognitivo-Conductual)

Alteración Psicopatológica: DISTORSION COGNITIVA

acerca del peso , la imagen, comida, control.

ABSTRACCION SELECTIVA Selección de partes de la

situación ignorando otras.
PENSAMIENTO DICOTOMICO Pensar en términos
absolutos.
SOBREGENERALIZACIÓN Derivar una regla de un
hecho y aplicarla a otras situaciones
MAGNIFICACION Exageración significado de hechos
PENSAMIENTO SUPERSTICIOSO Asumir relaciones
causales entre cosas no relacionadas.
PERSONALIZACION Interpretación auto-referencial

MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL (Williamson)

Pensamientos distorsionados
acerca de imagen y peso ANSIEDAD

Reducción de ansiedad por métodos

de reducción de peso

Características centrales del trastorno:

- Alteración de la imagen
- Miedo a ganar peso
- Preocupación por el peso y tamaño corporal

22
MODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL EN
BULIMIA NERVIOSA

1.- Conducta de PURGA/VOMITO como reductor de

ANSIEDAD: Modelo de Reducción de Ansiedad (Rosen)
Explica el mantenimiento. No factores psicosociales , cognitivos

2.- Modelo de REDUCCION DE ANSIEDAD MODIFICADO

(Williamson)
Factores antecedentes del ciclo atracón/vómito:

Psicopatología,Alteración de imagen corporal

Problemas interpersonales,Ayuno

Factores cognitivos:

Miedo a ganar peso, Preocupación por la imagen

Reglas rígidas acerca de la comida

MODELO COGNITIVO (Fairburn, Wilson)

Baja Autoestima

Excesiva preocupación por figura y peso

Dietas extremas

Atracones

Conductas purgativas compensatorias

23
MODELO DE APRENDIZAJE COGNITIVO-SOCIAL
(Wilson)
COGNICIONES: Actitudes disfuncionales

MIEDO: ganar peso, ser obeso

DIETAS: restricción, ejercicio, pildoras

ATRACONES: facilitados por disforia, estrés,

violación de la dieta.

PURGACION: vómitos, laxantes

EFECTOS PSICOLOGICOS
Reducción de ansiedad y alivio físico
Culpa, depresión, baja autoestima

1.-Modelo Cognitivo-Conductual

2.- Modelo Psicodinámico

24
 FACTORES PSICODINAMICOS - I
1.- Síntoma como símbolo del trauma

2.- Expresión de un conflicto intrapsíquico a través de

la vía oro-alimentaria.

3.- Freud la describe como neurosis asociándola a la

melancolía y la histeria.

4.- Lucha entre la incorporación y el rechazo. El comer

implica la asimilación y la destrucción simultaneamente
(Ajuriaguerra,1976)

5.-Anorexia incluida en las reacciones psicofisiológicas

que traducen palabras del sistema nervioso vegetativo,
reacción de conversión de Freud.

FACTORES PSICODINAMICOS- II

- Alteración del vínculo madre-hijo: la hija no discrimina

adecuadamente sus sensaciones internas y su capacidad
de ser cuidada: No distingue hambre de otros estados
corporales o emocionales
- Niño responde para satisfacer a la madre.
- Al crecer no puede alcanzar su independencia y
Desarrolla un “paralizante sentido de inefectividad”
(H. Bruch, 1978)

- Emociones expresadas como sensaciones físicas

(Edelstein, 1989)
- Miedo a ganar peso expresa una evitación del desarrollo
físico asociado a la pubertad.
(Crisp, 1983)

25
 ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando

BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES

FACTORES FAMILIARES

-Primeros modelos: Fallo de parentalidad

-En 1970: Terapia de familia

Rechazo alimentario como síntoma de la
patología de la interacción familiar.

-No hay teoría familiar que explique totalmente el TCA

-No hay factor familiar que explique el TCA

-Interacción familiar: causa o consecuencia de TCA

26
Evidencia Empírica de los FACTORES FAMILIARES que
intervienen en el origen de TCA:

1.- Características sociodemográficas familiares

2.- Acontecimientos adversos en la familia

3.- Personalidad parental y actitudes

4.- Características específicas de la relación padres-hijos

5.- Familia como sistema social

Factores sociodemograficos

- Clase social
- Orden fratria, composición y tamaño familiar
- Edad de los padres

Acontecimientos adversos en la familia

- Muerte padres Inespecífico

- Divorcio Más en bulímicas
- Abuso físico/sexual
- Emigración
- Paro
- Enfermedad

27
Patrones de relación Padres-Hijos

- Alteración de la relación temprana madre-hijo. No hay

respuesta adecuada de la madre a las necesidades del niño.
Madre actúa según su propia necesidad de control (Bruch)

- Niño responde para cumplir con lo que cree que son las
necesidades de la madre (Gordon, Herzog)

- En adolescencia no se pueden afrontar las demandas para la

individuación y separación (Bruch)

- Percepción de cuidados parentales: PBI, EMBU

Puntuaciones bajas en escala de cuidados

Iguales puntuaciones en escalas de protección

Sistemas familiares -I

- Familia como el CONTEXTO (no causa) del trastorno.

- Características comunes a distintos autores:
* Familia cerrada
* Escasas fronteras intergeneracionales
* Evitación de conflicto o desacuerdo
- Modelo psicosomático de Minuchin (1975)
1.- Niño vulnerable fisiologicamente
2.- Características familiares
* Enredo
* Sobreprotección
* Rigidez
* Pérdida de resolución de conflictos
3.- Niño enfermo tiene un papel en la evitación
de conflictos

28
Sistemas Familiares- II

- Modelo de Selvini-Palazzoli (1974)

- Necesidad del niño perfecto
- AN como conflicto de lealtad entre la familia actual y
la familia de origen.

- Modelos según estudios de cuestionarios (FES, FACE, FACES)

- Percepción de menor nivel de cohesión que el deseado
- Restricción de la comunicación y expresión afectiva
- Mayor nivel de conclictos en bulímicas

- Estudios Observacionales
Tres estilos:
Enredado: Familia centrípeta
Desorganizado: Familia centrífuga
Mixto: Buen estilo
(Rorjen, 1993)

Estudios de Emoción Expresada en TCA

- Comentarios críticos
- Hostilidad
- Sobreimplicación emocional
- Calidez
- Señalamientos positivos

EE predice la respuesta a tratamiento y curso de la

enfermedad (Szmuckler, 1985, Van Furth, 1991)

AN : EE reducida( baja sobreimplicación, calidez y

señalamiento positivo)

BN: Alto criticismo

29
Conclusiones de los Modelos Familiares

1.- No existe un tipo particular de familia invariablemente

asociado con TCA.

2.- En muestras comunitarias menos características

diferenciadoras.

3.- Características halladas pueden significar un

proceso de adaptación a una enfermedad o proceso
de desarrollo.

4.- TCA se desarrolla en el CONTEXTO de un sistema.

Conclusiones de los Modelos Familiares

5.- Características familiares previas pueden agudizarse

ante la enfermedad.

6.- Mejor investigar COMO las familias pueden afrontar

los problemas que no intentar QUÉ funciona mal en
la familia.

7.- Preguntarse por qué algunas familias afrontan el

problema mejor que otras.

30
 ETIOLOGIA DE LOS TCA

MULTICAUSAL: Factores interactuando

BIOLOGICOS
PSICOLOGICOS
FAMILIARES
SOCIOCULTURALES

FACTORES SOCIO-CULTURALES - I

* Mayor incidencia en mujeres de sociedades

occidentalizadas:
- Cultura de la delgadez
- Tendencia a la perfección/autonomía
- Profesiones de riesgo
- Practicar dieta: Alto riesgo de TCA si hay
disforia o sufre un acontecimiento vital.

* Motivos para ayunar: PATOPLASTIA

- Ascetismo: Edad Media
- Síntomas físicos: Siglo XIX
- Defensa de la sexualidad: Principios S.XX
- Miedo a engordar: desde los ´60

31
 FACTORES SOCIO-CULTURALES -II

Anorexia en otras culturas:

-Etnias que emigran adoptan la incidencia de los

paises receptores
-Adopción de la expresión del distrés.
- Rara en paises no occidentales, los síntomas son
expresados en forma de síntomas físicos.
Ej: dolor abdominal.

“Caso” en estudios transculturales:

“Sujetos que resultan emanciados por dieta restrictiva

por la razón que sea, la restricción es deliberada y el
estado resultante es positivo para el sujeto”

32
MANIFESTACIONES CLINICAS DE LOS TCA

TCA tienen dos componentes

1.- Alteración conductual y psicopatológica

asociada con problemas psicológicos e interpersonales

2.- Alteraciones físicas : epifenómenos

resultado de la malnutrición y de las conductas
patológicas .

MANIFESTACIONES CLINICAS DE
TRASTORNOS DEL
COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO
• CONDUCTUALES

• COGNITIVOS

• PSICOPATOLOGICOS

• BIOLOGICOS

33
 SINTOMAS DE TCA

• CONDUCTUALES-I
– Comportamiento alimentario
• Dieta restrictiva
• Episodios bulímicos
• Vómitos autoprovocados
• Uso de laxantes y diuréticos
• Estilo de ingesta
• Atracones

SINTOMAS DE TCA

• CONDUCTUALES-II

• Hiperactividad
• Excesiva dedicación al estudio
• Reducción de horas del sueño
• Rituales y obsesividad
• Perfeccionismo
• Sensación de control

34
 SINTOMAS DE TCA

• CONDUCTUALES-III

• Comportamiento familiar
• Aislamiento social
• Disminución del interés sexual
• Promiscuidad: BN

SINTOMAS DE TCA

• COGNITIVOS-I
– Distorsiones cognitivas: comida, peso y figura
• Abstracción selectiva
“Solo me controlo a través de la comida”
• Generalización
“Cuando comía dulces estaba gorda; por tanto debo
evitarlos para no estarlo”
• Pensamiento dicotómico
“Si no me controlo del todo, no me controlo nada”
• Pensamiento mágico
“Si como dulce se convertirá en seguida en grasa”

35
 SINTOMAS DE TCA

• PSICOPATOLOGICOS
– Miedo morboso a aumentar peso
– Baja Autoestima
– Alteraciones de la imagen corporal
• Sobre-estimación del tamaño corporal
– Alteraciones interoceptivas
• Distintas interpretaciones de las señales
corporales: hambre, sed, frío

SINTOMAS DE TCA

• PSICOPATOLOGICOS
– Disminución de la atención y concentración
– Pensamiento concreto: alteración de la
abstracción
– Falta de conciencia de enfermedad
– Aislamiento social
– Obsesividad y rituales
– Ideación de suicidio
– Autolesiones

36
 SINTOMAS DE TCA

• EMOCIONALES

• Ansiedad y ansiedad fóbica:

– Cuerpo, peso, comida

• Depresión: tristeza, irritabilidad

SINTOMAS DE TCA

• BIOLOGICOS: MALNUTRICIÓN

-ANAMNESIS
– EXPLORACION FISICA
– COMPLICACIONES MEDICAS

37
 ANAMNESIS EN ANOREXIA Y BULIMIA

SINTOMA CAUSA PROBABLE

- Cansancio, anergia
- Debilidad muscular
calambres, tetania
- Digestiones lentas y
molestas
- Estreñimiento
- “Mareos”
- Frío
- Amenorrea
Desnutrición
Alteraciones electrolíticas
Vómitos
Retraso del vaciado
gástrico y ritmo intestinal
Desnutrición, K+ bajo
Hipotensión , hipoglucemia
Desnutrición
Desnutrición

EXPLORACION FISICA GENERAL -I

Ayuda a la conciencia de enfermedad. Obligatoria

- Disminución de peso: más del 25% del peso previo.

Indice de Masa Corporal < 17.5 Kg/m2
Mayores de 16 años: IMC = 19-23 Kg/m2
Menores de 16 años: Tablas pediátricas
- Disminución de grasa subcutánea
- Disminución de la masa muscular
- Piel seca y descamada
- Carotinemia

38
 EXPLORACION FISICA- II

- Caida exagerada del pelo

- Uñas quebradizas.
- Ojos hundidos
- Lanugo
- Fragilidad capilar y hematomas
- Acrocianosis. Hipotermia
- Bradicardia. Hipotensión
- Dientes erosionados. Signo de Russell
- Escaso desarrollo de caracteres sexuales .

COMPLICACIONES MEDICAS

-Derivadas de la malnutrición (adaptación)

Ej: Amenorrea. Infertilidad anovulatoria

Hipotiroidismo funcional
Aumento de la hormona de crecimiento
Retraso del crecimiento. Osteoporosis

-Derivadas de la alteración conductual

Ej: Deshidratación
Alteración electrolítica

39
 COMPLICACIONES MEDICAS
Sistema cardiovascular
- Bradicardia. Hipotension
- Disminución del tamaño cardíaco
- Prolapso de la vávula mitral
- Derrame pericárdico
- QT alargado: evitar fármacos que empeoran.
Gastrointestinal
- Erosiones dentales. Gingivitis
- Parotiditis
- Esofagitis/ Gastritis. Hemorragias
- Estreñimiento. Impactación fecal
- Dilatación gástrica y obstrucción intestinal
- Prolapso rectal
- Retención de liquidos y sodio con edema por
interrupción brusca de laxantes.

COMPLICACIONES MEDICAS

Sistema neurológico
- Delirium, convulsiones, ataxia por
intoxicación acuosa.
- Miopatía (fatiga) o Neuropatía
- Compresión nerviosa periférica por
pérdida de grasa subcutanea (nervio peroneal)
- Neuropatias por deficits vitamínicos .
Metabolismo
- Hipopotasemia.Hipofosfatemia (laxantes)
- Hipercolesterolemia
- Hipoglucemia. Elevación enzimas hepáticas.

40
 COMPLICACIONES MEDICAS

- Hematológicas
- Leucopenia (más frecuente). Linfocitosis relativa
- Anemia normocítica
- Trombocitopenia
- Disminución de proteinas plasmáticas

- Endocrinológicas:
- Retraso del crecimiento y desarrollo puberal
- Amenorrea: disminución de gonadotropinas ,
estrógenos, testosterona.
- Síndrome hipotiroideo funcional
- Aumento del cortisol
- Aumento de la hormona de crecimiento

No debe hacer descartar anorexia nerviosa.....

- Sexo masculino, edad < 12 años

- Negativa a deseo de perder peso o verse obeso
- Alteraciones analíticas de malnutrición
- Sintomatología depresiva
- Trastorno orgánico o estrés al inicio de la
pérdida de peso
- No dieta, pero presencia de ejercicio exagerado
o compulsivo (incluidos profesionales)

41
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
(CIE-10: F50)

F50.0 ANOREXIA NERVIOSA

F50.1 ANOREXIA NERVIOSA ATIPICA
F50.2 BULIMIA NERVIOSA
F50.3 BULIMIA NERVIOSA ATIPICA
F50.4 HIPERFAGIA EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS
F50.5 VOMITOS EN OTRAS ALTERACIONES PSICOLOGICAS
F50.8 OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
F50.9 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
SIN ESPECIFICAR

42
 TRASTORNOS DE ALIMENTACION
(DSM IV)

307.1 ANOREXIA NERVIOSA

Subtipos: RESTRICTIVA
PURGATIVA
307.51 BULIMIA NERVIOSA
Subtipos: PURGATIVA
NO PURGATIVA
307.50 TRASTORNO DE ALIMENTACION NO ESPECIFICADO

TRASTORNO POR COMIDA COMPULSIVA (APENDICE B)

TRASTORNOS DE ALIMENTACION

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

DE LA INFANCIA
CIE-10:
F98.2 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
DE LA INFANCIA
F98.3 PICA EN LA INFANCIA

DSM IV:
307.52 PICA
307.53 TRASTORNO POR RUMIACION
307.59 TRASTORNO DE ALIMENTACION DE LA INFANCIA

43
 CRITERIOS DE RUSSELL
ANOREXIA NERVIOSA
(1970)

1.-Conducta destinada a producir una marcada

disminución de peso.

2.- La psicopatología principal es el miedo a

engordar.

3.- Alteración endocrina: en mujeres

amenorrea y en hombres pérdida de interés y
potencia sexual.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

“ El diagnóstico debe realizarse de forma estricta, deben estar

presentes todas las alteraciones siguientes”

a) Pérdida significativa de peso (Indice de masa corporal o de Quetelet

de menos de 17.5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar
la ganancia de peso propia del período de crecimiento

b) La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de:

1. Evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por
uno o más de uno de los síntomas siguientes:
* Vómitos autoprovocados
* Purgas intestinales provocadas
* Ejercicio excesivo
* Consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos

44
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

c) Distorsión de la imagen corporal, en forma de idea

sobrevalorada intrusa de miedo intenso y persistente a la
gordura o la flaccidez de las formas corporales, de tal manera
que el enfermo se impone permanecer por debajo de un
límite máximo de peso corporal

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (CIE-10)

d) Trastorno endocrinológico generalizado que afecta al eje

hipotálamo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer
como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y
de la potencia sexuales (excepción en la mujer: píldoras anticon-
ceptivas). También puede presentarse: concentraciones altas de
hormona del crecimiento y cortisol, alteraciones del metabolismo
periférico de la hormona tiroidea y anomalías de la secreción de
insulina.

45
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima

del valor mínimo considerando edad y talla (p.ej., pérdida
de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del peso
esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso
normal durante el período de crecimiento, dando como
resultado un peso corporal inferior al 85% del peso
esperable)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso

estando por debajo del peso normal

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales,

exageración de su importancia en la autoevaluación o
negación del peligro que comporta el bajo peso corporal

D. En las mujeres postpuberales, presencia de amenorrea (ausencia

de al menos tres ciclos menstruales consecutivos)

46
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
ANOREXIA NERVIOSA (DSM IV)

TIPOS:

* Restrictivo: Durante el episodio de A.N., el individuo NO

recurre regularmente a atracones o purgas
(p.ej., vómito autoprovocado, laxantes, diuréticos)

* Compulsivo/Purgativo: Durante el episodio de A.N. el individuo

recurre regularmente a atracones o purgas

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)

“Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren”

a) Preocupación continua por la comida, con deseos

irresistibles de comer, el enfermo presenta episodios
de polifagia (atracones) durante los cuales consume
grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo

47
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)

b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso

que se produciría mediante uno o más de los siguientes
métodos:

* Vómitos autoprovocados
* Abuso de laxantes
* Períodos de ayuno
* Consumo de anorexígenos, diuréticos o laxantes
* En enfermo diabético: abandonar el tratamiento
de insulina

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (CIE-10)

c) Miedo a engordar. El enfermo se fija un peso máximo

muy por debajo del que tenía antes de la enfermedad
o al de su peso ideal o sano
Con frecuencia hay antecedentes de anorexia nerviosa
(años o meses de intervalo). Este episodio anterior puede
ser florido o larvado (moderada pérdida de peso o
amenorrea transitoria)

48
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)

A. Presencia de atracones recurrentes . Un atracón se caracteriza

por:

(1) Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo

(p.ej. 2 h.) en cantidad superior a la que la mayoría
de las personas ingerirían en un período de tiempo
similar y en las mismas circunstancias
(2) Sensación de pérdida de control sobre la ingesta
del alimento (p.ej. no poder parar de comer, o no poder
controlar el tipo o la cantidad de comida)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)

B. Conductas compensatorias inapropiadas, repetidas, con

el fin de no ganar peso: vómitos autoprovocados, uso excesivo
de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y
ejercicio excesivo

C. Los atracones y conductas compensatorias inapropiadas se dan,

en promedio, al menos dos veces a la semana durante un período
de tres meses

49
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)

D. La autoevaluación está exageradamente influida por

el peso y la silueta

E. La alteración no aparece exclusivamente en el

transcurso de la anorexia nerviosa

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE
BULIMIA NERVIOSA (DSM IV)

TIPOS:

* Purgativo: Durante el episodio de B.N., el individuo se provoca

regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o
enemas en exceso

* No purgativo: Se emplean otras conductas compensatorias

inapropiadas como ayuno o ejercicio intenso pero
no recurre regularmente a provocarse el vómito
ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso

50
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV)

No cumplen criterios para ningún trastorno de la conducta

alimentarios específicos
Ejemplos:

1. Criterios de anorexia nerviosa pero menstruación regular

2. Criterios de anorexia nerviosa excepto pérdida de peso

significativa ya que el peso del individuo se encuentra dentro
de los límites de la normalidad

3. Se cumplen criterios de bulimia nerviosa excepto el de

frecuencia

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL

TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV)

4. Conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir

pequeñas cantidades de comida en un individuo con peso
normal

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes

de comida

6. Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de

conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia

51
 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO (DSM IV)

Casos de comienzo entre 7 y 12 años:

- Más depresión
- Más conductas obsesivas
- Mayor presencia de síntomas digestivos al comienzo:
* Nauseas, plenitud y dolor abdominal
* Dificultad para tragar
- Más osteoporosis
- Retraso crecimiento

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ANOREXIA NERVIOSA

•TRASTORNOS SOMATICOS:
los que producen pérdida de peso o síntomas gastro-intestinales

· Tumores del SNC

· Hipopituitarismo
· Diabetes mellitus
· Enfermedad de Addison
· Malabsorción intestinal
· Enfermedad de Crohn
· Enfermedad celíaca
· Ulcera gástrica
. Síndrome de arteria mesentérica superior
· Hipertiroidismo

52
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE ANOREXIA NERVIOSA

* TRASTORNOS MENTALES:

· Depresión
· Trastornos de conversión (vómitos)
· Esquizofrenia (rechazo a la comida - ideación
delirante)
· Bulimia nerviosa
· Trastorno obsesivo - compulsivo
· Trastorno Dismórfico corporal

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA

* TRASTORNOS SOMATICOS:

· Tumores, traumatismos, cirugía S.N.C.

(hipotalámicos, frontales, parietales)
· Epilepsia lóbulo temporal
· Síndrome de Kluver - Bucy
· Síndrome de Klein - Levin
· Síndrome de Prader - Willi

53
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
DE BULIMIA NERVIOSA

* TRASTORNOS MENTALES:
· Trastornos de personalidad que cursan
con multi-impulsividad: bulimia, dependencia tóxicos
. Síndrome premenstrual
· Depresión
· Esquizofrenia
· Manía
· Trastornos conversivos

DIFICULTADES CLASIFICACIONES

* Es un diagnóstico transversal

* Criterios arbitrarios de distinción

* No hay referencia a la multiimpulsividad

* No hay referencia a la “rapidez” de la pérdida de peso

54
 TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
EN LA INFANCIA (DSM IV)

A. Dificultad persistente para comer adecuadamente con incapacidad

para aumentar peso o con pérdidas significativas de peso durante
1 mes

B. Ausencia de enfermedad orgánica

C. Ausencia de trastorno mental o disponibilidad de alimento

D. Inicio anterior a 6 años

TRASTORNO DE RUMIACION (DSM IV)

A. Regurgitaciones y nuevas masticaciones repetidas de alimento

durante por lo menos 1 mes, después de funcionamiento normal

B. No hay enfermedad orgánica

C. No aparece exclusivamente en el transcurso de una anorexia,

bulimia nerviosa, retraso mental o trastorno generalizado del
desarrollo

55
 PICA (DSM IV)

A. Ingestión persistente de sustancias no nutritivas durante

al menos 1 mes

B. La ingestión de sustancias no nutritivas es inapropiada para

el nivel de desarrollo

C. La conducta ingestiva no forma parte de prácticas

sancionadas culturalmente

D. No aparece en otro trastorno mental grave

EVALUACION DIAGNOSTICA

1.- HISTORIA CLINICA

-Actitud el clínico: receptiva, no crítica, escucha.

- Información específica
- Inicio y desarrollo del problema y desencadenantes
- Historia de peso
- Historia dietética
- Métodos para perder peso
- Presencia de atracones
- Historia menstrual
- Historia psicosocial
- Repercusión social

- Historia médica y psiquiátrica

56
 EVALUACION DIAGNOSTICA

1.- HISTORIA CLINICA

- Conducta del paciente:

- Ante la comida:
* Restrictiva: selección, ritualización
* Bulímica: atracones, líquidos, vómitos,
laxantes, diuréticos, anorexígenos
- Ante el peso:
* Negación de la enfermedad
* Grado de preocupación

- Otras conductas asociadas

- Hiperactividad, ejercicio compulsivo
- Obsesivo-compulsivo
- Conducta impulsiva

EVALUACION DIAGNOSTICA

1.- HISTORIA CLINICA

- Exploración psicopatológica
- Psicopatología específica
- Comorbilidad

2.- EXPLORACIÓN FISICA

- Examen físico completo
- Antropometría

57
 EVALUACION DIAGNOSTICA

3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

3.a.-PSICOLOGICAS
E.A.T.
E.D.I.-II
B.I.T.E.
B.S.Q.
A.B.O.S.
SCL-90R
C.D.I.
B.D.I.
M.M.P.I.

EVALUACION DIAGNOSTICA

3.- EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

3.b.- MEDICAS

INICIALES: Hemograma
Bioquímica general con iones
Proteinas totales, albúmina,
proteína transportadora del retinol
Hierro, transferrina, ferritina
Mantoux
EKG
INDIVIDUALIZADAS:
Densitometría, edad ósea
T3, T4, TSH
Ecografía digestiva y pélvica
TAC craneal

58
COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES
N= 110
TRASTORNO AFECTIVO 42 38.18%

Depresión mayor 34 30.9%

Distimia 4 3.6%
Tra. Depresivo no especif 3 2.7%
Tr. Bipolar 1 0.9%

COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA

ADOLESCENTES
N= 108
TRASTORNO AFECTIVO 19 17.59%

Depresión mayor 15 13.8%

Distimia 1 0.9%
Tr. Depresivo no especif 2 1.8%
Tr. Bipolar 1 0.9%

COMORBILIDAD AL INGRESO EN TCA ADOLESCENTES

N=110

TRASTORNOS DE ANSIEDAD 33 30%

TR. OBSESIVO-COMPULSIVO
TR. ANSIEDAD GENERALIZADA
TR. CRISIS DE PANICO
TR. SOMATIZACION
TR. DISOCIATIVO
FOBIA SOCIAL
12 10.9%
7 6.3%
5 4.5%
3 2.7%
3 2.7%
3 2.7%

COMORBILIDAD AL AÑO DE SEGUIMIENTO EN TCA

ADOLESCENTES
N=108
TRASTORNOS DE ANSIEDAD 23 21%
TR. OBSESIVO-COMPULSIVO 10 9.2%
TR. ANSIEDAD GENERALIZADA 6 5.5%
TR. CRISIS DE PANICO 2 1.8%
TR. SOMATIZACION 3 2.7%
TR. DISOCIATIVO 2 1.8%

59
 TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DE
ALIMENTACION

BASES DEL TRATAMIENTO

Tratamiento efectivo atiende a:

- Estado Físico
Alimentación
Peso
Estado metabólico y
cardiológico

- Estado Psicológico
Cogniciones
Emociones
Relaciones Sociales

60
 BASES DEL TRATAMIENTO
Intervención psiquiátrica es la base del tratamiento:
- Establecer y mantener vínculo terapéutico
- Coordinar con otros especialistas
- Evaluar y registrar síntomas y conductas
- Evaluar y registrar el estado médico
- Evaluar y registrar el estado psiquiátrico y su
seguridad.
- Evaluación y asesoramiento familiar
- Tratamiento farmacológico
Rehabilitación nutricional
Psicoterapia: individual, grupal, pareja, familiar

BASES DEL TRATAMIENTO

Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:

- Restablecer el peso saludable

-menstruación y ovulación normal
-impulso sexual y niveles hormonales
normales
-Crecimiento y desarrrollo físicos y
sexuales normales en niños y
adolescentes.
- Tratar las complicaciones físicas
- Incrementar la motivación

61
 BASES DEL TRATAMIENTO
Objetivos de tratamiento en Anorexia Nerviosa:

- Suministrar información nutricional

- Tratar ideas, actitudes y sentimientos
disfuncionales relacionados con el trastorno.
- Tratar la comorbilidad asociada
- Proporcionar apoyo familiar, asesoramiento y
terapia familiar apropiados
- Prevenir recaidas

BASES DEL TRATAMIENTO

Objetivo principal del tratamiento:

Recuperación nutricional
Físicas
Alteraciones Psicológicas
Sociales

Desnutrición
Prolongada Curso crónico

62
 BASES DEL TRATAMIENTO

Establecer cumplimiento del Plan de Vida

ALIANZA TECNICAS
TERAPEUTICA CONDUCTUALES
Características Planes de refuerzo
terapeuta
Programa de extinción
Características
psicológicas paciente Aprendizaje gradual

motivacion

BASES DEL TRATAMIENTO

PLAN DE VIDA
Indicaciones médico-conductuales de :
- Alimentación
- Reposo, actividad física y sueño
- Actividades sociales
- Actividades escolares
- Medicación
BASADAS EN LA EXPLORACION
FISICA Y PSICOPATOLOGICA

63
 BASES DEL TRATAMIENTO

Intervenciones terapéuticas

TECNICAS TRABAJO
COGNITIVAS CON FAMILIA
Reestructuración Consejo
Cognitiva
Terapia familiar
Autoestima

Imagen corporal

BASES DEL TRATAMIENTO

Intervenciones terapéuticas

TRABAJO DE FARMACOLOGIA
ENFERMERIA
Re-aprendizaje de Antidepresivos
conducta
alimentaria Neurolépticos

Monitorización peso Benzodiacepinas

64
 TRATAMIENTO DE TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTARIO

EVALUACION

¿Desnutrición severa: IMC<17,5?

¿Pérdida rápida de peso: >1Kgr/sem?
SI NO

PREPARACION INGRESO CUIDADOS PREVIOS

•¿IMC<15 Kg/m2? •¿Escasa motivación?

•¿Escasa motivación? •¿Crisis familiar?
•¿Familia en crisis? •¿Fracasos previos?
•¿Complicación médica grave? •¿Comorbilidad grave?
•¿Comorbilidad grave?
•¿Atracón-purgación grave?

NO SI SI NO

TRATAMIENTO AMBULATORIO
HOSPITALIZACION HOSPITALIZACION
CASA

HOSPITAL SEGUIMIENTO
SEGUIMIENTO
DE DIA
POSTALTA

HOSPITALIZACION DOMICILIARIA:
CRITERIOS DE INCLUSION

• Primer orden:
• Pacientes con AN
• Pérdida progresiva de peso
• IMC > 14 Kg/m²
• Fracaso en Tratamiento ambulatorio
• Familia capaz de ser organizada y
disponible
• Motivación del paciente

65
 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA:
CRITERIOS DE INCLUSION

• Segundo orden:

• Preparación para ingreso

hospitalario

• Reagudización de síntomas en
pacientes ambulatorios

HOSPITALIZACION DOMICILIARIA:
CRITERIOS DE EXCLUSION

• Complicaciones médicas y riesgo vital

• Complicaciones psiquiátricas y riesgo

autolítico

• Familias sin posibilidad de cuidar al

paciente.

66
 CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA
NERVIOSA

1.- Pérdida de peso persistente (25-30% peso inicial o

I.M.C.1< 17.5 kg/m2 sin criterios de hospitalización en casa)
.
en menos de tres meses o porcentaje mayor en forma
progresiva.
-
2.- Indice de Masa Corporal < 14 Kg/m²

3.- Alteraciones biológicas:

- Trastornos hidroelectrolíticos (Ej: K< 3 mEq/l)
- Arritmias cardíacas: bradicardia (F.C. < 45)
- Inestabilidad fisiológica: hipotermia, hipotensión

4.- Rechazo manifiesto a alimentarse

CRITERIOS DE INGRESO EN ANOREXIA

NERVIOSA

1
5.- Fallo de tratamiento ambulatorio/ hospitalización en
.
casa
-
6.- Conflictividad familiar manifiesta ante un cuadro en
evolución.

7.- Intervenciones en crisis y descompensaciones.

8.- Trastorno psiquiátrico que requiere ingreso

(Depresión mayor con riesgo suicidio, psicosis agudas)

67
ATENCION MEDICA URGENTE EN ANOREXIA NERVIOSA

- Pérdida de peso superior al 50%

- Alteración de la conciencia, convulsiones

- Rechazo absoluto a la ingesta de alimentos o agua

- Alteración hepática o renal severa

- Potasio < 3 mEq/l

- Bradicardia severa (F.C.< 45)

CRITERIOS DE INGRESO EN BULIMIA NERVIOSA

- Atracones y vómitos incontrolables en tratamiento ambulatorio.

- Complicaciones médicas de malnutrición: hipopotasemia,

hiponatremia, deshidratación, alteraciones digestivas o cardíacas.

- Conflictividad familiar manifiesta.

- Transtornos psiquiátricos que requieren ingreso

( Depresión mayor con riesgo suicida, impulsividad, psicosis aguda)

68
OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA

REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO

MEDICOS:

- TRATAMIENTO COMPLICACIONES MEDICAS

- RENUTRICION

OBJETIVOS DEL INGRESO EN ANOREXIA NERVIOSA

REDUCCION FACTORES DE MANTENIMIENTO

PSICOLOGICOS:
- APRENDIZAJE DE CONDUCTA ALIMENTARIA ADECUADA.

- EJERCICIO APROPIADO Y MODERADO

- MOTIVACION AL TRATAMIENTO

- INICIO RESOLUCION DE DISTORSIONES

COGNITIVAS MAYORES ( peso, imagen corporal, autoestima)

- MEJORIA INTERACCION FAMILIAR/ SOCIAL

- TRATAMIENTO DE LA COMORBILIDAD

- PREVENCION DE RECAIDAS

69
 PREPARACION PARA EL INGRESO

- CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO

- DESCRIPCION DEL PROGRAMA

- COMENTAR MIEDOS, FANTASIAS, AMBIVALENCIA

- CONTRATO TERAPEUTICO

- DESCRIPCION DE OBJETIVOS

- INICIO DE PSICOEDUCACION

- PRESENTACION DEL EQUIPO

CONTRATO de HOSPITALIZACION PARA

ADOLESCENTES CON T.C.A.

- INGRESO EN COMPAÑÍA DE UN FAMILIAR

- LA REALIMENTACION ES OBLIGATORIA

- LA RECUPERACION DE PESO ES INEVITABLE

- TRATAMIENTO PSICOLOGICO

- DURACION MEDIA DE 4 SEMANAS

- CON OTRAS PACIENTES CON T.C.A.

70
ESTRUCTURA DE LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION

Equipo de tratamiento multidisciplinar coordinado:

- Psiquiatras, Psicólogos
- Enfermería
- Trabajador social
- Terapeuta ocupacional
- Interconsultores del equipo: pediatras,
rehabilitadores, endocrinólogos.
- Profesores
- Voluntarios

Acompañamiento familiar 24 horas

INTERVENCION en HOSPITALIZACION

• Estabilización médica • Técnicas de

• Nutricional enfermería
• Fisioterapia • Trabajo con familias
• Psicoeducativas • Técnicas cognitivas
• Modificación de
conducta • Escuela en Hospital
• Relajación • Taller de Pintura
• Farmacológicas • Taller de Teatro

71
 ESTABILIZACION MEDICA

- SIGNOS Y SINTOMAS DE
DESNUTRICION:
Adaptación vs. riesgo vital /atípicos

-Tratamiento de DESHIDRATACION

-Presencia de EDEMAS

-BRADICARDIA

-HIPOTERMIA

- Reposición IONES

PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO

- RENUTRICION

- MODIFICACION DE CONDUCTA

72
 RENUTRICION

-Alcanzar y mantener peso mínimo para tratamiento ambulatorio

>14 años: IMC 18.5-19.5 Kg/m2

<14 años: consultar tablas percentiles

PRESCRIPCION CALORICA GRADUAL:

1500 cal. hasta 3500 cal.Incremento de 500 cal. cada 3-4 días
Evaluación de intolerancias y alergias documentadas
Suplementos (batidos): prescripción individual

SONDA NASOGASTRICA:
Negativa a alimentarse

AGUA: 1.500cc.- 1800cc /día

AUMENTO DE PESO MEDIO SEMANAL: 1- 1.5 Kg

PROGRAMA DE MODIFICACION DE CONDUCTA

CONDICIONAMIENTO OPERANTE
-Refuerzo positivo
-Coste de respuesta:pérdida de cosas de valor
-Refuerzo negativo
-Extinción
Principal conducta reforzada: incremento de peso

APROXIMACIONES SUCESIVAS

EXPOSICION IN VIVO CON PREVENCION DE

RESPUESTA

El programa de modificación de conducta está contraindicado

en Depresión mayor.

73
 INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

Entrevista Individual, Grupo Psicoterapia ,

DIARIO

- Motivación al tratamiento
- Establecer relación terapéutica
- Principios de psico-educación nutricional
- Técnicas de apoyo
- Técnicas de Relajación-Respiración
- Técnicas cognitivas: inicio
- Distorsiones cognitivas
- Pensamientos automáticos
- Técnicas de prevención de recaídas
- Manejo de situaciones
-Auto-instrucciones

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

TRABAJO CON FAMILIA:

GRUPO DE PADRES / ENTREVISTAS :

* Comprensión de la enfermedad y tratamiento.
* Reducción de ansiedad y culpa ante la enfermedad
* Información sobre tratamiento y evolución
* Reconocimiento, aprendizaje y entrenamiento
en resolución de problemas y situaciones
* Cooperación en tratamiento.
* Reajuste de interacción familiar

TERAPIA DE FAMILIA
* Indicación individualizada

74
 FARMACOLOGIA

- Psicopatología específica de la anorexia nerviosa

es refractaria a los fármacos.

- Psicopatología específica de la bulimia nerviosa

es sensible a los ISRS

- Tratamiento de la comorbilidad:
- Trastornos ansiedad,
- Trastorno afectivo
- Trastorno Obsesivo Compulsivo
- Adicciones

FARMACOLOGIA EN TRASTORNOS DE ALIMENTACIÓN

trastorno características recomendació

n
AN Bajo peso. Inicio tto Evitar fármaco

AN Bajo ISRS
peso.Resistente a Olanzapina
tratamiento
AN Depresión ISRS

AN TOC ISRS +
Olanzapina/
risperidona
AN Resistente a tto ISRS
mantenimiento
BN Peso normal ISRS

BED Atracón/reducir ISRS

peso Sibutramina

75
 INTERVENCION DE ENFERMERIA
E

- Toma de Constantes y peso diario

- Administración de refuerzos del Programa Modificación

de Conducta.

- Técnicas de Observación de conducta y expresión

emocional

- Terapia de apoyo.

- Grupos de Nutrición

INTERVENCION DE ENFERMERIA

- Trabajo en comedor: enseñanza de patrón de comida adecuado

* Comer toda la comida
* Comer en espacio de tiempo determinado
* Seguir orden de platos
* Participar en la conversación durante la comida
* Estilo de comida adecuado: no esconder, trocear en
exceso, no escurrir, no tirar comida fuera, uso
correcto de los cubiertos.

- Toma de constantes, control de diuresis, y peso diario

- Control de acceso al baño
- Revisión del reposo post-comidas.

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 PROTOCOLO DE HOSPITALIZACION

ETAPA I: Primera semana

- RUPTURA DE LA ESCALADA ANOREXICA
- ESTABILIZACION MEDICA
- INICIO DE LA RECUPERACION NUTRICIONAL

ETAPA II: Segunda y Tercera semana

- RECUPERACION NUTRICIONAL
- AMPLIACION DE ACTIVIDADES
- PROGRAMA DE EJERCICIO

ETAPA III: Cuarta y Quinta semana.

- RECUPERACION Y MANTENIMIENTO NUTRICIONAL
- TRANSICION A CASA Y AL COLEGIO

ETAPA I: 1ª semana de hospitalización

- Evaluación y estabilización médica

- Reposo en cama 24h durante 2 días. Comidas en comedor

- Inicio de Diario del paciente: leído y comentado por psicólogo.

- PROGRAMA DE RECUPERACION DE PESO:

- Realimentación progresiva: 2500 cal. al final de etapa I

- Inicio del Programa de Modificación de conducta:
*Privilegio “0”durante 48 horas
*Administración de Privilegios: música, T.V., lectura,juegos,
si buena evolución (incremento peso, comida adecuada)
*Se retira privilegio si mala evolución.

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 ETAPA I: 1ª semana de hospitalización

-Desde 3er día Reposos según programa diario.

Actividades sentado.

-Participación en grupo de psicoterapia

-Aprendizaje de respiración-relajación

-Entrevistas individuales: técnicas de apoyo

- Acompañado por familiar 24 horas.

ETATA II: 2ª y 3ª semana de hospitalización

- Realimentación progresiva: máximo 3500cal.+ suplementos

- Reposos
- Programa de Modificación de conducta:
Administración de refuerzos: paseos hospital, talleres
Retirada refuerzos si descenso de >300gr/día: reposo
- Programa de Ejercicio: Servicio de Rehabilitación
- Entrenamiento en Relajación
- Aula del hospital
- Generalización de conducta alimentaria: comidas en
habitación con familia, meriendas fuera del hospital.
- Visitas de amigos
- Desensibilización al incremento de peso: ropa, paseos,
comentarios.

78
 ETAPA III: 4ª y 5ª semana de hospitalización

- Realimentación y mantenimiento nutricional: 2500-3000 cal.

- Reposos
- Comidas en habitación con padres
- Técnicas de prevención de recaídas y desensibilización:
Permisos de fin de semana: Plan de vida
Incorporación parcial escolar
- Técnicas cognitivas
- Programa de ejercicio y relajación para casa
- Entrevista familiar: paciente y padres.
- Contacto con tutor escolar: objetivos académicos e
integración con los compañeros.

CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

-IMC > 18.5 Kg /m²

- Generalización de conducta alimentaria en casa

- Mejoría psicopatológica

- No riesgo de autolesión

- Incorporación escolar

79
 CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA
e ingreso en Hospital de Día

- IMC < 18.5 Kg /m²

- No generalización de conducta alimentaria en casa

- Escasa contención familiar

- Fracaso previo de tratamiento Post-alta

- Historia de ingresos múltiples

-Psicopatología comórbida severa: TOC, Tr. Personalidad

HOSPITALIZACION EN CASA Criterios de ingreso HOSPITALIZACION

- Plan de vida - Programa
- T.conductual y cognitiva recuperación de peso
- Trabajo con familia - Inicio T. cognitivo
- Trabajo con familia

IMC >17.5 Kg/m2

IMC> 18.5 Kg/m2. Normalidad
IMC> 18.5Kg/m2 No patrón comida
biológica
Patrón adecuado comidas adecuado
Patrón adecuado de comidas
No conductas Problemas interacción
No conductas compensatorias
compensatorias familiar
Mejoría de distorsiones cognitivas
Mejoría psicopatológica Fobia peso intensa
Remisión parcial/total comorbilidad
Comorbilidad
Mejoría interacción familiar
Hospitalización previa
POST-ALTA
Plan de vida. Familia HOSPITAL DE DIA
T. cognitivo-conductual - Plan de vida
- Programa
conductual
IMC =19 Kg/m2 - Terapia Cognitiva
Patrón adecuado - Terapia con familia
comidas
Ausencia
compensación
Contención familiar
Escasa comorbilidad
Fobia peso moderada
Criterios de
ingreso Criterios de ingreso
TRATAMIENTO AMBULATORIO
Grupal
- Plan de vida
- Psicoterapia SEGUIMIENTO
SEGUIMIENT
- Trabajo con familia

80
TRATAMIENTO EN HOSPITAL
INDICACIONES DE DIA DE DIA
DEL HOSPITAL
PARA T.C.A.
OBJETIVOS:
Pacientes que cumplen criterios de: Anorexia
INDICACIONES:
nerviosa, Bulimia nerviosa y Trastornos
CONTRAINDICACIONES:
de alimentación
TRABAJO incompletos o atípicos
TERAPEUTICO:
que:
1. Fracaso reiterado en tratamiento
ambulatorio
2. Alternativa al ingreso
3. Completar el ingreso hospitalario
4. Fracaso hospitalización domiciliaria

INDICACIONES DEL HOSPITAL DE DIA

PARA T.C.A.

5. Evolución desfavorable en Programa de

Post-alta.
6. Descompensaciones y crisis
7. Estructura familiar inestable pero
modificable
8. Programas para pacientes de Larga
Evolución: Preparación a otros hospitales

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 OBJETIVOS TERAPEUTICOS

• Rehabilitación nutricional
– Recuperar y mantener el IMC normal

• Normalización de patrón alimentario

– Suprimir la restricción
– Eliminar los atracones y purgas
– Normalizar el ejercicio

• Tratamiento de la psicopatología
alimentaria y asociada.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS
• Identificación y tratamiento de procesos
psicológicos que mantienen el T.C.A. y los que
favorecen su origen.

•Facilitar la reorganización estructural y

funcional del sistema familiar.

• Favorecer la integración social y académica.

• Detectar y tratar los factores de cronicidad.

• Prevenir las recaidas

82
 OBJETIVOS DE GESTION

• Disminuir el número de ingresos y reingresos

•Disminuir la asistencia a urgencias

•Rentabilizar recursos de las unidades de

hospitalización

•Aumentar el número de pacientes asistidos

al usar técnicas de grupo

PROGRAMA
OBJETIVOS DE GESTION

• 5 días por semana

• Disminuir el número
• 7 horas y 30 mindealingresos y reingresos
día (13.30h –
20.30h)
•Disminuir la asistencia a urgencias
• 4-12 semanas
• 12 pacientes
•Rentabilizar de 12
recursos de–las
18 unidades
años de
• Bio – psico – social
hospitalización
• Principios cognitivo-conductuales
•Aumentar el número
• Formato grupal de pacientes asistidos
y familiar
al usar técnicas de grupo

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 PROGRAMA

INTERVENCIONES TERAPEUTICAS

• Rehabilitación y re-educación nutricional

• Evaluación médica y psiquiátrica
• Plan de Vida
• Grupo cognitivo –conductual
• Grupo Psicoterapia dinámica
• Grupo de Educación para la salud
• Rehabilitación física
• Taller de Manualidades
• Taller de teatro
• Unidad Escolar de Apoyo
• Grupo de Padres

PROGRAMA

EVALUACION

– Criterios de admisión
– Evaluación psicométrica
– Contrato terapéutico
» Comidas obligatorias
» Incremento/ mantenimiento de peso:
500 gr/ semana
» Seguir indicaciones
- programa: asistencia, actividades
- plan de vida
» Asistir a colegio por las mañanas

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 PROGRAMA

En todas las etapas:

ƒ DIARIO: Comedor, Peso* , Escuela
ƒ 3 VECES SEMANA: Rehabilitación
Taller de Pintura y Teatro
ƒ SEMANAL:
- Evaluación médica y psicopatológica
- Grupo de Educación para la salud
- Grupo Cognitivo-conductual
- Grupo Psicoterapia
- Indicación de “Plan de vida”
- Grupo de Padres*
- Reunión de Equipo

PROGRAMA

1ª ETAPA INICIAL
– Rehabilitación nutricional
“Plan de vida” en hospital / tiempo libre
– Patrón alimentario adecuado
» Trabajo de enfermería
» Programa conductual: contingencias
– Grupo cognitivo-conductual
– Grupo psicoterapia
– Grupo psicoeducativo
– Evaluación pedagógica

85
 PROGRAMA

2ª ETAPA MANTENIMIENTO

– Rehabilitación nutricional
– “Plan de vida” en hospital / tiempo libre
– Patrón alimentario adecuado
» Trabajo de enfermería
– Grupo cognitivo-conductual
» Programa conductual: contingencias
» Imagen corporal
» Autoestima
» Ansiedad ante incremento de peso
– Grupo psicoterapia
– Grupo de Educación para la salud
– Apoyo pedagógico y coordinación

PROGRAMA

3ª ETAPA

– Rehabilitación nutricional
– “Plan de vida” en tiempo libre
» Comidas en casa: progresión
– Patrón alimentario adecuado
– Trabajo cognitivo-conductual
» Habilidades sociales
» Resolución de problemas
» Prevención de recaidas
– Grupo psicoterapia (auto-conciencia, r. emocional)
– Grupo de Educación para la salud
– Preparar reincorporación a centro
escolar

86
 PROGRAMA

ALTA DEL PROGRAMA

ƒ A hospitalización
– Pérdida de peso: 1Kg por semana
– Persistencia de purgas
– Psicopatología
ƒ Módulo de Post-Alta específico
ƒ Comunidad terapéutica

TRATAMIENTO AMBULATORIO

• PLAN DE VIDA
• PSICOTERAPIA GRUPAL
• TRABAJO CON FAMILIAS

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 PLAN DE VIDA

• Evaluación física
• Evaluación psicopatológica
• Indicaciones médico-conductuales

PSICOTERAPIA GRUPAL

• SESIONES SEMANALES DE 9-12 MESES DE

DURACIÓN
• 90 MIN DE DURACIÓN
• 12-14 PACIENTES
• CONTENIDO
• Psicoeducativa
• Cognitivo-conductual: distorsiones cognitivas
• Autoestima
• Imagen corporal
• Habilidades sociales
• Prevención de recaidas

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GRUPO DE APOYO Y ORIENTACION PARA
FAMILIARES

- Información : trastorno, tratamiento y evolución

- Disminuir la ansiedad y culpa en familias
- Estimular la cooperación en tratamiento
- Recuperar el sentido de competencia y eficacia
en el cuidado del hijo.
- Estimular cambios en el sistema familiar
- Mejorar comunicación
- Redefinir fronteras familiares
- Promover autonomía según edad
- Estimular el auto-cuidado de los padres

EVOLUCION Y PRONOSTICO

Evolución en ciclos de 2-4 años de media

Gravedad variable

Recuperación:
Completa: 47%
Mejoría: 33%
Cronificación: 21%
Mortalidad bruta: 5% (20% a 20 años)
(Steinhausen, 2002)

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 EVOLUCION Y PRONOSTICO

FACTORES DE BUEN PRONOSTICO

- EDAD TEMPRANA DE INICIO

- MENOR MORTALIDAD Y CRONICIDAD

- ESCASA DURACION DE PERIODO SINTOMATICO

ANTES DE TRATAMIENTO

- RELACION SATISFACTORIA PADRES-HIJOS

- TRASTORNO DE PERSONALIDAD HISTRIONICO

EVOLUCION Y PRONOSTICO

FACTORES DE MAL PRONOSTICO

- CONDUCTAS PURGATIVAS

- LARGA EVOLUCION RESISTENTE A TRATAMIENTO

- MINIMO PESO ALCANZADO MUY BAJO

- TRASTORNO DE PERSONALIDAD OBSESIVO-

COMPULSIVO

- RELACION FAMILIAR MUY PATOLOGICA

- COMORBILIDAD

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