ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.M DENGAN TUMOR MAMMAE DIBANGSAL DAHLIA

RSUD DR. TJITROWARDOJO PURWOREJO

DISUSUN OLEH :

1. ALVI ZULFARIANI (16.0601.0003)

2. SANDI PUTRA JAYA (16.0601.0006)
3. YULIANA LARASATI (16.0601.0051)
4. MEGA DHARMA P (16.0601.0052)
5. EMILIA LISTIAWATI (16.0601.0053)

PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan YME atas Rahmat-Nya

sehingga kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang membahas tentang
asuhan keperawatan pada Ny.M dengan Tumor Mammae

Terimakasih kami ucapkan kepada para dosen pembimbing dan CI atas

bimbingan dan pendidikan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan
tugas ini dengan baik. Makalah ini merupakan hasil diskusi kelompok kami
dengan materi definisi, etiologi, pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan dan
asuhan keperawatan.

Dengan pemahaman berdasarkan pokok bahasan masalah tumor mammae.

Kami sadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Krotik dan saran yang
membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi kesempurnaannya.
Yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya
bagi kami yang sedang menempuh pendidikan mendapat dijadikan pelajaran bagi
teman-teman dan kami khususnya.

Magelang, 06 Oktober 2018

Penyusun
DAFTAR ISI
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Rumusan Masalah
1. Apa definisi tumor mammae?
2. Bagaimana etiologi tumor mammae ?
3. Bagaimana pathway tumor mammae ?
4. Bagaimana manifestasi klinis tumor mammae ?
5. Bagaimana pemeriksaan penunjang tumor mammae ?
6. Bagaimana penatalaksanaan tumor mammae ?
7. Apa diagnosa dari tumor mammae ?
8. Bagaimana intervensi tumor mammae ?
C. Tujuan Penulisan
Makalah ini dibuat untuk menerangkan, membuktikan, menjelaskan serta menerapkan
konsep dasar tumor mammae
D. Manfaat penulisan
Menambah wawasan tentang penyembuhan tumor mammae dan menerapkannya
dalam kehidupan.
 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Tumor mammae adalah karsinoma yang berasal dari parenkim, stroma,
areola dan papila mammae. ( Lab. UPF Bedah RSDS, 2010 )
Tumor mammae adalah pertumbuhan sel-sel yang abnormal yang
mengganggu pertumbuhan jaringan tubuh terutama pada sel epitel di
mammae. (Sylvia, 1995)
Tumor mammae adalah adanya ketidakseimbangan yang dapat terjadi
pada suatu sel/jaringan didalam mammae dimana ia tumbuh secara liar dan
tidak bisa dikontrol. (Dr. Iskandar 2007)
Tumor mammae adalah gangguan dalam pertumbuhan sel normal
mammae dimana sel abnormal timbul dari sel-sel normal, berkembangbiak
dan menginfiltrasi jaringan limfe dan pembuluh darah. ( Kusuma 2015)
B. Etiologi
a. Menurut Dr. Iskandar 2007
● Jenis kelamin (wanita)
● Riwayat keluarga
● Faktor genetik
● Faktor usia
● Faktor hormonal
● Radiasi
● Intake alkohol
● Pemakaian kontrasepsi oral
b. Menurut Brunner & Suddart
● Faktor genetik
● Menopause pada usia lanjut
● Riwayat penyakit payudara jinak
● Radiasi
● Kontrasepsi oral
 ● Terapi pergantian hormon
C. Pathway

D. Manifestasi klinis
● Benjolan/ massa dipayudara
● Rasa sakit/ nyeri dipayudara
● Keluar cairan dari puting susu
● Kulit sekung (lesung)
● Retraksi/deviasi puting susu
● Kulit tebal dengan pori-pori yang menonjol
 ● Kelainan bentuk payudara
● Keluhan karena metastase ( nyeri pada daerah bahu, pinggang, punggung
bagian bawah/pelvis, batuk, anoreksia, gangguan pencernaan, pusing,
penglihatan kabur dan sakit kepala)
(Lab. UPF.Bedah RSDS 2010)
E. Pemeriksaan penunjang
1. Laboratorium, meliputi :
● Morfologi sel darah
● Laju endap darah
● Tes faal hati
● Tes tumor marker (carsino embrionyk antigen/CEA) dalam serum/
plasma
2. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan ini memegang peran penting pada penilaian cairan yang keluar
spontan dari puting payudara, cairan kista atau cairan yang keluar dari
ekskoriasi.
3. Mammagrafi
Pengujian mammae dengan menggunakan sinar untuk mendeteksi secara dini
4. Ultrasonografi
Biasanya digunakan untuk mendeteksi luka-luka pada daerah padat pada
mammae. Ultrasonografi berguna untuk membedakan tumor dengan kista
5. Thormografi
Mengukur dan mencatat emisi panas yang berasal dari mammae/ mengidentifikasi
pertumbuhan cepat tumor
6. Xerodiography
Memberikan dan memasukkan kontras yang lebih tajam antara pembuluh-
pembuluh darah dan jaringan yang padat. Menyatakan peningkatan
sirkulasi sekitar sisi tumor.
7. Biopsi
Untuk menentukan secara menyakinkan apakah tumor jinak/ ganas dengan
pengambilan massa.
 8. CT-Scan
Dipergunakan untuk diagnosis metastasis carsinoma payudara pada organ lain.
F. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
1. Mastektomi : operasi pengangkatan payudara
● Modified radical mastectomy : operasi pengangkatan seluruh
payudara, jaringan payudara ditulang dada,tulang iga serta
benjolan disekitar ketiak
● Total mastectomy : pengangkatan seluruh payudara tapi bukan
kelenjar ketiak
● Radical mastectomy : operasi pengangkatan sebagian dari
payudara pada bagian yang mengandung sel kanker
b. Radiasi
c. Kemoterapi
G. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
3. Resiko infeksi
H. Intervensi

Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan

1Nyeri akut Label : tingkat nyeri (2102)

Label : manajemen nyeri 1. Untuk
berhubungan
Definisi: keparahan nyeri (1400) memantau
dengan agen dari nyeri yang Definisi : pengurangan / dari ketidak
cedera fisik diamati atau reduksi nyeri nyamanan
dilaporkan. sampai pada klien karena
Setelah dilakukan tindakan tingkat nyeri yang
keperawatan selama kenyamanan yang klien rasakan
3x8 jam diharapkan dapat diterima oleh 2. Untuk
nyeri akut dapat pasien. mengurangi
teratasi dengan Lakukan : nyeri yang
kriteria hasil : 1. Observasi adanya dirasakan
a. Nyeri yang petunjuk oleh klien
dilaporkan (2-4) nonverbal 3. Agar klien
b. Ekspresi nyeri mngenai bisa paham
wajah (2-4) ketidaknyamanan tentang nyeri
c. Mengeluarkan 2. Ajarkan yang
keringat (3-4) penggunaan dirasakan itu
teknik 4. Untuk
nonfarmakologi membantu
(relaksasi) menurunkan
3. Berikan nyeri yang
informasi dirasakan.
mengenai nyeri
seperti penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri akan
dirasakan dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
4. Kolaborasi
dengan pasien,
orang terdekat
dan tim
kesehatan lain
untuk memilih
tindakan non
farmakologi
penurun nyeri
yang sesui
 kebutuhan.

2Kerusakan integritas
Label : integritas jaringan
Label : perawatan luka 1. Untuk
jaringan kulit dan membran (3660) mengetahui
berhubungan mukosa(1101) Definisi : pencegahan keadaan
dengan Definisi : keutuhan struktur komplikasi luka pada luka
prosedur dan fungsi fisiologis dan peningkatan 2. Untuk
bedah kulit dan selaput penyembuhan luka. mengurangi
lendir secara normal.
Lakukan : dari
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keparahan
keperawatan selama karakteristik luka, luka
3x8 jam diharapkan termasuk 3. Agar klien
masalah kerusakan drainase, warna, dan keluarga
integritas jaringan ukuran dan bau dapat
dapat teratasi dengan 2. Berikan melakukan
kriteria hasil : perawatan ulkus perawatan
1. Integritas kulit (2- pada kulit yang luka secara
4) diperlukan mandiri
2. Tekstur (2-4) 3. Anjurkan klien 4. Untuk
3. Sensasi (2-4) atau keluarga mendukung
pada prosedur penyembuha
perawatan luka n luka
4. Rujuk pada ahli
diet dengan tepat

3Resiko infeksi Label : kontrol resiko: Kontrol infeksi (6540) 1. Memantau

proses infeksi (1924)
Definisi : meminimalkan keadaan luka
Definisi : tindakan individu penerimaan dan klien untuk
untuk mencegah, transmisi agen mendeteksi
mengeliminasi atau infeksi. adanya tanda
mengurangi Lakukan : dan gejala
 ancaman terkena 1. Monitor keadaan infeksi
infeksi. luka 2. Untuk
Setelah dilakukan tindakan 2. Pastikan teknik menghindari
keperawatan selama perawatan luka adanya
3x8 jam diharapkan yang tepat infeksi pada
masalah resiko 3. Berikan terapi luka
infeksi tidak terjadi antibiotik yang 3. Untuk
dengan kriteria hasil sesuai mendukung
: 4. Ajarkan klien dan kesembuhan
1. Mengidentifikasi keluarga klien
resiko yang mengenai tanda 4. Membantu
didapat (4-1) dan gejala infeksi perawat
2. Memonitor faktor dan kapan harus dalam
dilingkungan yang dilaporkan memantau
berhubungan kepada perawat keadaan
dengan resiko 5. Kolaborasi klien
infeksi (4-1) dengan dokter 5. Untuk
3. Mengidentifikasi untuk pemberian mendukung
tanda dan gejala antibiotik kesembuhan
infeksi (2-1) klien
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Semester/Tingkat : 5 /3
Tempat Praktek : RSUD Tjitrowardojo Purworejo
Tanggal Pengkajian : 29 oktober 2018

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : Ny. M
2. Umur : 83 tahun
3. Alamat : pekuncen rt/rw 01/02 sempor kebumen
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : 26 oktober 2018
6. Nomor Rekam Medis : 00503439
7. Bangsal : Dahlia
B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
1) Alasan masuk rumah sakit:
Klin mengatakan ada benjolan di payudara kiri kurang lebih satu
tahun yang lalu dan payudara terasa gatal
2) Tekanan darah : 130/80 mmHg
3) Nadi : 88x/menit
4) Suhu : 36oC
5) Respirasi : 18x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Manfaat
- - -
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
1) Yang dilakukan bila sakit : klien periksa ke pelayanan kesehatan
Rumah Sakit.
2) Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) : Klien mengatakan
tidak mengkonsumsi alkohol, tidak merokok, dan klien sebelum
sakit sering berolahraga.
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Klien mengatakan penghasilanya cukup dan mempunyai asuransi
kesehatan BPJS.

f. Pengobatan sekarang:
N
Nama obat Dosis Manfaat
o
1 ceftriaxon 1 gr/ 12 jam Mencegah infeksi ( antibiotik)
2 Ranitidin 50 gr/12 jam Mengurangi nyeri
3 kalnex 500mg/8 jam Menghentukan perdarahan

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, IMT:
1) BB : 65 kg
2) Tinggi Badan : 162 cm= 1,62 m
3) IMT : BB/(TB)2= 65/(1,62)2= 24 (normal)
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
Kreatinin : 0,99
Ureum : 68.2
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa
bibir, conjungtiva anemis/tidak:
Rambut : Rambut berminyak, hitam, tidak rontok
 Konjungtiva : Konjungtiva tidak anemis
Mukosa bibir : Mukosa bibir lembab
Turgor kulit : Turgor kulit kembali dalam 3 detik

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan

selama di rumah sakit:
Klien mengatakan nafsu makan di rumah sakit baik ,
jenis : bubur ,
frekuensi : makan 3 x sehari
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit:
Klien

f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,

mengunyah,dll)
Klien Tidak ada masalah dalam menelan dan mengunyah makanan
seperti biasanya dan tanpa bantuan

g. Cairan masuk
Infus : 500x4 = 2000
Cairan : 1500x4 = 6000 CC
Air metabolisme : 10x65= 650

h. Cairan keluar
Urine : 4-5 kali sehari dengan jumlah= 3000 CC
Muntah :-
IWL : 15xBB/24 jam = 15x65/24jam = 975/24 jam

i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)

Intake-output = 8650-3975= 4,675 cc

j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada jejas, dan luka
Auskultasi : Bising usus 12x/menit
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan) :
Klien mengatakan frekuensi urine kurang lebih 3x sehari , jumlah
urine 3000 cc tidak ada nyeri
2) Riwayat kelainan kandung kemih :
Tidak ada riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau) :
Jumlah :3000 bau : bau khas urine warna : kuning jernih
4) Distensi kandung kemih/retensi urine :
Tidak mengalami distensi kandung kemih dan retensi urine

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi : klien mengatakan bab 1 x / hari , konsistensi lunak
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi : klien tidak mengalami
konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) :
Turgor kulit elastis , suhu hangat , warna sawo matang

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : selalu tidur jam 21.00 kurang lebih 8 jam/hari.
2) Insomnia : tidak mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur: tidak ada
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : ibu rumah tangga
 2) Kebiasaan olah raga : pasien sebelum sakit sering berolah raga
yaitu jalan pagi
3) ADL
a) Makan : dibantu keluarga
b) Toileting : dibantu keluarga
c) Kebersihan : dibantu keluarga
d) Berpakaian : dibantu keluarga
4) Bantuan ADL : dibantu keluarga
5) Kekuatan otot :
5 5
5 5
6) ROM : aktif
7) Resiko untuk cidera : tidak ada resiko untuk mencederai
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Tidak ada penyakit jantung
2) Edema esktremitas : tidak ada edema
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 130/80 mmHg
b) Duduk :-
4) Tekanan vena jugularis: -
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
b) Palpasi : Tidak terangkat tangan
c) Perkusi : Redup
d) Auskultasi : Bj 1 dan 2 Lupdup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Tidak ada penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Kemampuan bernafas baik
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll) :
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pernafasan
 5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : simetris kanan kiri
b) Palpasi : ada vokal fremitus ,pengembangan paru sama
c) Perkusi : sonor
d) Auskultasi : auskultasi vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMP
2) Kurang pengetahuan : Klien kurang pengetahuan
3) Pengetahuan tentang penyakit :
Klien kurang mengetahui tentang penyakitnya
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
Klien tidak mengalaimi disorientasi
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
2) Sakit kepala : Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu : Tidak menggunkan alat bantu
4) Penginderaan : Penginderaan klien baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa dan indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Tidak ada kesulitan berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
Klien cemas dengan luka operasi di payudara
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Tidak ada
3) Keinginan untuk mencederai : Tidak ada
4) Adanya luka/cacat : ada luka di payudara kiri
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : istri dan ibu
2) Orang terdekat : keluarga
3) Perubahan konflik/peran : tidak ada
4) Perubahan gaya hidup : tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain : Baik

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : tidak ada
2) Periode menstruasi : klien sudah monopouse
3) Metode KB yang digunakan : -
4) Pemeriksaan SADARI : terdapat tumor mammae
5) Pemeriksaan papsmear : Tidak ada

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
Takut jika lukanya tidak kunjung sembuh
2) Kemampan untuk mengatasi : berdoa
3) Perilaku yang menampakkan cemas : gelisah

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti : Pengajian dilingkungannya
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
Klien tampak berpartisipasi dengan mengikuti seluruh kegiatan yang ada
dimasyarakat
3) Kegiatan kebudayaan : mengikuti pengajian
4) Kemampuan memecahkan masalah : Musyawarah
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Klien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Tidak ada penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Tidak ada
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan,
hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap) : tidak ada

12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : luka operasi
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : tertusuk tusuk
3) Regio (dimana letaknya) : payudara kiri
4) Scala (berapa skalanya) :5
5) Time (waktu) : hilang timbul
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Tidak ada
c. Gejala yang menyertai : Tidak ada

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Tidak ada
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak ada
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak ada
C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Jenis Hasil Harga Interpretas

Satuan
Jam Pemeriksaan Pemeriksaan Normal i
26 Oktober 1. hemoglobin 10.6 11.7-
2018 2. trombosit 4.6 15.5
12.30 3. Leukosit 160 3.6-11.0
4. Limfosit 22.30 150-400
5. Eosinosil 0.20 25-40
6. Gds 112 2.00-
7. Ureum 68.2 4.00
8. kreatinin 0.49 74-106
10-50
0.45-075
 ANALISA DATA
Nama inisial klien : Ny.M Diagnosa Medis : Tumor Mammae
No Rekam Medis : 00503439 Bangsal : Dahlia

NoTanggal & jam Data Subjektif Data Objektif Etiologi Problem

1 P : klien mengatakan 1. Klien tampak Agen cedera

Nyeri akut
nyeri pada luka meringis kesakitan fisik
operasi 2. Klien terlihat
Q : rasa nyeri seperti berkeringat dingin
tertusuk-tusuk 3. Terdapat luka
R : nyeri pada mammae operasi
kiri 4. Panjang luka 20cm
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul

2 Klien mengatakan habis 1. Ada balutan Prosedur bedah

Kerusakan
dioperasi di dimammae kiri integritas
mammae sebelah 2. Terdapat luka post jaringan
kiri op
3. Panjang luka 20cm
4. TD : 130/80 mmHg
5. N : 88x/m
6. S : 36
7. 18x/ m

3 1. Terdapat luka post Resiko infeksi

op di mammae
sinistra
2. Kulit sekitar
nampak kemerahan
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama inisial klien : Ny.M Diagnosa Medis : Tumor Mammae
No Rekam Medis : 00503439 Bangsal : Dahlia

No
Tgl & jam Diagnosa NOC NIC Rasional

1 Nyeri akut berhubungan

Label : tingkat nyeri Label : manajemen 1. Untuk
dengan agen (2102) nyeri (1400) memantau
cedera fisik Definisi: keparahan nyeri
Definisi : dari
dari nyeri yang pengurangan ketidaknyam
diamati atau / reduksi anan klien
dilaporkan. nyeri sampai karena nyeri
Setelah dilakukan pada tingkat yang klien
dindakan kenyamanan rasakan
keperawatan yang dapat 2. Untuk
selama 3x8 jam diterima oleh mengurangi
diharapkan nyeri pasien. nyeri yang
akut dapat teratasi
Lakukan : dirasakan
dengan kriteria 1. Observasi oleh klien
hasil : adanya 3. Agar klien
a. Nyeri yang petunjuk bisa paham
dilaporkan (2-4) nonverbal tentang nyeri
b. Ekspresi nyeri mngenai yang
wajah (2-4) ketidaknyam dirasakan itu
c. Mengeluarkan anan 4. Untuk
keringat (3-4) 2. Ajarkan membantu
penggunaan menurunkan
teknik nyeri yang
nonfarmakol dirasakan.
ogi
(relaksasi)
3. Berikan
 informasi
mengenai
nyeri seperti
penyebab
nyeri, berapa
lama nyeri
akan
dirasakan
dan
antisipasi
dari
ketidaknyam
anan akibat
prosedur
4. Kolaborasi
dengan
pasien, orang
terdekat dan
tim
kesehatan
lain untuk
memilih
tindakan non
farmakologi
penurun
nyeri yang
sesui
kebutuhan.

2 Kerusakan integritas
Label : integritas jaringan
Label : perawatan
1. Untuk
jaringan kulit dan membran luka (3660) mengetahui
berhubungandeng mukosa(1101)Definisi : keadaan
an prosedur bedah
Definisi : keutuhan pencegahan pada luka
struktur dan fungsi komplikasi 2. Untuk
fisiologis kulit dan luka dan mengurangi
selaput lendir peningkatan dari
secara normal. penyembuha keparahan
Setelah dilakukan n luka. luka
tindakan Lakukan : 3. Agar klien
keperawatan 1. Monitor dan keluarga
selama 3x8 jam karakteristik dapat
diharapkan luka, melakukan
masalah termasuk perawatan
kerusakan drainase, luka secara
integritas jaringan warna, mandiri
dapat teratasi ukuran dan
4. Untuk
dengan kriteria bau mendukung
hasil : 2. Berikan penyembuha
1. Integritas kulit (2- perawatan n luka
4) ulkus pada
2. Tekstur (2-4) kulit yang
3. Sensasi (2-4) diperlukan
3. Anjurkan
klien atau
keluarga
pada
prosedur
perawatan
luka
4. Rujuk pada
ahli diet
 dengan tepat

3 Resiko infeksi Label : kontrol resiko:

Kontrol infeksi
1. Memantau
proses infeksi (6540) keadaan luka
(1924) Definisi : klien untuk
Definisi : tindakan meminimalk mendeteksi
individu untuk an adanya tanda
mencegah, penerimaan dan gejala
mengeliminasi dan transmisi infeksi
atau mengurangi agen infeksi.2. Untuk
ancaman terkena
Lakukan : menghindari
infeksi. 1. Monitor adanya
Setelah dilakukan keadaan luka infeksi pada
tindakan 2. Pastikan luka
keperawatan teknik 3. Untuk
selama 3x8 jam perawatan mendukung
diharapkan luka yang kesembuhan
masalah resiko tepat klien
infeksi tidak
3. Berikan 4. Membantu
terjadi dengan terapi perawat
kriteria hasil : antibiotik dalam
1. Mengidentifikasi yang sesuai memantau
resiko yang
4. Ajarkan keadaan
didapat (4-1) klien dan klien
2. Memonitor faktor keluarga 5. Untuk
dilingkungan yang mengenai mendukung
berhubungan tanda dan kesembuhan
dengan resiko gejala infeksi klien
infeksi (4-1) dan kapan
3. Mengidentifikasi harus
tanda dan gejala dilaporkan
infeksi (2-1) kepada
perawat
5. Kolaborasi
dengan
dokter untuk
pemberian
antibiotik
IMPLEMENTASI
Nama inisial klien : Ny.M Diagnosa Medi:Tumor Mammae
No Rekam Medis : 00503439 Bangsal : Dahlia

No Tgl/jam Diagnosa Implementasi Respon paraf

keperawatan

1 29/10/2018 Nyeri akut -mengobservasi

Ds :
18.30 berhubungan adanya petunjuk
P: agen ijuri fisik
dengan agen nonverbal Q: tertusuk tusuk
cidera fisik mengenai R : payudara kiri
ketidaknyamanan
S:5
T : hilang timbul
Do :klien tampak
meringis
esakitan

18.55
-mengajarkan Ds : klien mengatakan
teknik relaksasi lebih lega
 karena nyerinya
berkurang
setelah
dilakukan
tehnik relaksasi
19.10 Do : klien tampak
-memberikan rileks
informasi
mengenai DS:
nyeriklien mengatakan
seperti penyebab sebelumnya
dan antisipasi dari tidak tahu
ketidaknyamanan tentang nyeri
akibat prosedur tapi setelah
dijelaskan oleh
perawat klien
mengatakan
sedikit paham
DO: klien kooperatif

2 19.25 Krusasakan -monitor karakteristikDS:

luka klien mengatakan
integritas perih dibagian
jaringan lukanya
berhungan DO:warna luka
dengan kemerahan ,
prosedur tidak ada puss,
bedah -memberikan perawatan panjang 20 cm
19.45 pada kulit yang ,
diperlukan
DS: klien mengatakan
mau untuk
dibersihkan
 -menganjurkan klien dan luknya
20.00 keluarga DO:
pada klien tampak
prosedur perawatan tenang dan
yang tepat kooperatif

DS:klien mengatakan
mau untuk
berpatisipasi
dalam
perawatan luka
pasien
DO: klien dan keluarga
tampak
mengerti

3 20.10 Resiko infeksi -memonitor keadaan luka

DS: -
DO:luka post op
tampak basah
paham atas
penjelasan
-menjelaskan klien dan perawat
20.25 keluarga mengenai
tanda dan gejala
DS : keluarga klien
infeksi dan kapan megatakan
harus melaporkan
DO: klien dan keluarga
kepada perawat kooperatif
4 30/10/2018 Nyeri akut -mengobservasi
Ds : klien mengatan
11.00 berhubungan adanya petunjuk nyeri
dengan agen nonverbal P: agen ijuri fisik
cidera fisik mengenai Q: tertusuk tusuk
ketidaknyamanan
R : payudara kiri
S:4
T : hilang timbul
Do :klien tampak
menahan sakit

13.00 Ds : klien mengatakan

-mengajarkan lebih lega
teknik relaksasi karena nyerinya
berkurang
setelah
dilakukan
tehnik relaksasi
Do : klien tampak
rileks

5 10.00 Krusasakan -monitor karakteristikDS:

lika klien mengatakan
integritas perih dibagian
jaringan lukanya
berhungan DO:warna luka
dengan kemerahan ,
prosedur tidak ada puss,
bedah -memberikan perawatan panjang 20 cm
10.30 pada kulit yang ,
diperlukan
 DS: klien mengatakan
bersedia untuk
dibersihkan
lukanya
DO: klien kooperatif

6 11.30 Resiko infeksi -memonitor keadaan luka

DS: klien mengatakan
ada luka di
payudara kiri
DO:luka post op
tampak sedikit
basah

7 31/10/2018 Nyeri akut -mengobservasi

Ds : klien megatakan
08.30 berhubungan adanya petunjuk lukanya
dengan agen nonverbal tidakterlalu
cidera fisik mengenai nyeri
ketidaknyamanan
P: agen ijuri fisik
Q: tertusuk tusuk
R : payudara kiri
S:3
T : hilang timbul
Do :klien tampak
tenang

09.30
-memberikan DS: klien mengatakan
 informasi mengatakan
mengenai nyeri sedikit paham
seperti penyebab
DO: klien kooperatif
dan antisipasi dari
ketidaknyamanan
akibat prosedur
8 10.00 Krusasakan -monitor karakteristikDS:
luka klien mengatakan
integritas perih dibagian
jaringan lukanya
berhungan DO:warna luka
dengan kemerahan ,
prosedur tidak ada puss,
bedah -memberikan perawatan panjang 20 cm
09.00 pada kulit yang ,
diperlukan
DS: klien mengatakan
mau untuk
dibersihkan
-menganjurkan klien dan luknya
keluarga DO:
pada klien tampak
10.00 prosedur perawatan tenang dan
yang tepat kooperatif

DS:klien mengatakan
mau dalam
perawatan luka
pasien secara
mandiri
DO: klien dan keluarga
tampak
 mengerti

9 11.00 Resiko infeksi -memonitor keadaan luka

DS: klien mengatakan
perih dibagian
lukanya
DO:warna luka
kemerahan ,
tidak ada puss,
panjang 20 cm
,

EVALUASI
Nama inisial klien : Ny.M Diagnosa Medi:Tumor Mammae
No Rekam Medis : 00503439 Bangsal : Dahlia

No Tgl/jam Dx keperawatanEvaluasi paraf

1 29/10/2018 Nyeri Sakut

: klien mengstakan nyeri pada luka
21.00 berhubungan operasi
dengan P:
agen
agen ijuri fisik
cidera fisik
Q: tertusuk tusuk
R : payudara kiri
S:5
T : hilang timbul
O : klien tampak meringis kesakitan
A : nyeri akut bwlum teratasi
P : lanjutkan intervensi

-Observasi adanya petunjuk

 onverbal
21.00 Krusasakan -ajarkan tehnik non farmakologi
integritas
jaringan
berhungan S : klien mengatakan ada luka
dengan operasi di payudara kiri
prosedur O : terdapat balutan dipayudara
bedah kiri
warna luka kemerahan , tidak ada
puss, panjang 20 cm
A : Krusasakan integritas jaringan
21.00 Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan perawtan pada kulit yang
diperlukan

S:-
O : terdapat lupa operasi luka
rembes
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan terapi antibitik yang
sesuai
2 30/10/2018 Nyeri Sakut
: klien mengatakan nyeri
14.00 berhubungan
P: agen ijuri fisik
dengan Q:
agen
tertusuk tusuk
cidera fisik
R : payudara kiri
S:4
T : hilang timbul
 O : klien tampak meringis kesakitan
A : nyeri akut bwlum teratasi
P : lanjutkan intervensi

-Observasi adanya petunjuk

onverbal
-ajarkan tehnik non farmakologi

14.00 Krusasakan
integritas
jaringan S : klien mengatakan perih
berhungan dibagian lukanya
dengan O : terdapat balutan dipayudara
prosedur kiri
bedah warna luka kemerahan , tidak ada
puss, panjang 20 cm
A : Krusasakan integritas jaringan
14.00 Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan perawtan pada kulit yang
diperlukan

S : klien mengatakan ada luka di

payudara kiri
O : terdapat lupa operasi luka
rembes
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan terapi antibitik yang sesuai
3 31/10/2018 Nyeri Sakut
: klien mengatakan nyeri
14.00 berhubungan
P: agen ijuri fisik
dengan Q:
agen
tertusuk tusuk
cidera fisik
R : payudara kiri
S:3
T : hilang timbul
O : klien tampak meringis kesakitan
A : nyeri akut bwlum teratasi
P : lanjutkan intervensi

-Observasi adanya petunjuk

onverbal
-ajarkan tehnik non farmakologi

14.00 Krusasakan
integritas
jaringan S : klien mengatakan ada luka post
berhungan op payudara kiri
dengan O : terdapat balutan dipayudara
prosedur kiri
bedah warna luka kemerahan , tidak ada
puss, panjang 20 cm
A : Krusasakan integritas jaringan
belum teratasi
14.00 Resiko infeksi P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan perawtan pada kulit yang
diperlukan

S : klien mengatakan ada luka di

payudara kiri
 O : terdapat lupa operasi
Tidak ada puss
A : Resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intrvensi
-monitor keadaan luka
-berikan terapi antibitik yang sesuai