Princípios de Antibioticoterapia

Rodrigo Santana, Cinara Feliciano e Valdes R. Bollela

Divisão de Moléstias Infecciosas
Departamento de Clínica Médica da FMRP-USP
 Pasta Cap. Temas

0.1. Lista de Antimicrobianos (+ comuns/classe)

0. Introdução 0.2. Conceitos de Farmacocinética e Farmacodinâmica

0.3. Mecanismos de resistência

1.1. Introdução - Lista principais e mecanismos de ação

1.2. Penicilinas naturais (Pen. Cristalina, procaina e benzatina)

1.3. Aminopenicilinas (ampicilina e amoxicilina e associação com IBL

1. Beta-lactâmicos
1.4. Penicilinas resistentes às penicilinases (oxacilina)

1.5 Cefalosporinas (1o –cefalotina; 2-cefuroxima; 3 ceftriaxona; 4o –cefepime- geração)

1.6. Carbapenêmicos (imipenem, meropenem, ertapenem)

2. Quinolonas 2 Norfloxacino, ciprofloxacino e levofloxacina

3. Macrolídeos 3 eritromicina, claritromicina, azitromicina

4. Glicopeptídeos 4 Vancomicina

5. Aminoglicosídeos 5 Estreptomicina, gentamicina e amicacina

6. Lincosaminas 6 Clindamicina

7. Tetraciclinas 7 Doxiciclina

8. Metronidazol 8 Metronidazol

9. Sulfa 9 Cotrimoxazol ou sulfametoxazol-trimetoprima

 Introdução

• Antibióticos:
– Substâncias produzidas por
organismos vivos (fungos, bactérias,
etc.) que inibem o crescimento ou
destroem outros m.o.
• inclui substâncias sintéticas ou semi-
sintéticas com a mesma ação
 Introdução

• Início do século XX relatos do uso de arsênico para

tratar sífilis

• 1936: Uso clínico das sulfonamidas

• 1940: Valor terapêutico da penicilina e da

estreptomicina
– Era moderna da terapia antibiótica

• 1950: “Anos dourados” da quimioterapia

antimicrobiana
Introdução
 Resistência bacteriana

1944 S.aureus resistente à Penicilina

1961 SARO - S. aureus resistente à Oxacilina

GISA - S.aureus intermediário aos

1997 Glicopeptídeos - Vancomicina

GRSA - S.aureus resistente aos

2002 Glicopeptídeos - Vancomicina
Beta-lactâmicos – Mecanismo de Ação
Beta-lactâmicos – Mecanismo de Resistência

 [ATB]
bombas
 Mecanismos de Resistência

• RESUMO:
1. Acesso limitado da droga ao sítio de ligação
(alteração nas porinas)
2. Bombeamento do ATB para fora do espaço
periplasmático
3. Modificações nos alvos de ligação do ATB
(diminuindo a afinidade ao ATB)
4. + comum - Produção de enzimas que destroem o
ATB (i.e. beta-lactamases, que hidrolisam o anel beta-lactâmico)
 Ação do Antibiótico

• Princípios de antibioticoterapia
– Antibióticos x Microrganismos (parasita)

• Parasita x Hospedeiro

ATB
Homeostase
 Fisiopatogenia

Agressividade
do patógeno
 Fisiopatogenia

Defesa do
Agressividade Hospedeiro
do patógeno
Infecção  Doença

Defesa do
Hospedeiro

Agressividade
do patógeno
Relação Parasita Hospedeiro

Defesa do
AntibióticosHospedeiro
HOMEOSTASE
 Princípios de Antibioticoterapia

Antibiótico

Bactéria Hospedeiro
Uso racional de Antimicrobianos
 Princípios de Antibioticoterapia

• Os médicos prescrevem ATB de forma

adequada?
– Existe uma alta freqüência de prescrições
inapropriadas em relação a:
• Indicação
• Dose
• Via de administração
• Tempo de uso, etc..
 Princípios de Antibioticoterapia

• Por que isso acontece?

– Medo ou ansiedade do médico

– Diagnóstico clínico incorreto

– Indisponibilidade de exames microbiológicos

– Interpretação incorreta de exames microbiológicos

– Desconhecimento dos riscos associados

 Princípios de Antibioticoterapia

• Consequência da má utilização dos ATB:

– Aumento de eventos adversos
– Aumento dos custos da assistência médica
– Elevação do risco de superinfecção
– Aumento da resistência microbiana
 Princípios de Antibioticoterapia

• Eventos Adversos relacionados ao uso de ATB

– Nefrotoxicidade:
• Vancomicina, polimixina B, aminoglicosídeos, anfotericina B

– Hepatotoxicidade
• Rifamicinas, azólicos, macrolídeos

– Cardiotoxicidade
• Fluoroquinolonas e antimoniais

– Hipersensibilidade
• -lactâmicos e sulfamídicos
 Princípios de Antibioticoterapia

• Custo ATBs
– 1g de ouro (BM&F) R$ 63,90 (x)

– 1g de ertapenem (MSD) R$ 342,34 (5x)

– 1g de voriconazol (Pfizer) R$ 5.196,55 (81x)

– 1g de anf. B lipossomal(U.M) R$ 24.849,80 (389x)

– 1g de caspofungina (MSD) R$ 50.855,20 (796x)

Fonte: Prof. Fernando Bellissimo

 Princípios de Antibioticoterapia

• Risco de superinfecção:
– Não existe vazio ecológico!

– Facilitação da colonização e infecção por germes mais

virulentos.
• Ex: infecções fúngicas (Candida sp), colite pseudomembranosa
(Clostridium difficile)
 Princípios de Antibioticoterapia

• Resistência Bacteriana
– Pressão seletiva
• Elimina população sensível
• Prolifera germes intrinsicamente R

– Desenvolver R é inevitável
• Mas pode ser retardado
 Princípios de Antibioticoterapia

• Situação ideal:
1. Diagnóstico do Estado Infeccioso
2. Diagnóstico Etiológico
3. Conhecer a sensibilidade do germe
• Utilizar o ATB dirigido ao agente e menor espectro

Bactéria Hospedeiro
 Princípios da Antibioticoterapia

• O paciente tem mesmo infecção?

– História e Anamnese
– Qual o foco da infecção?
• Ex. complementares
• Guia coleta de material
– Ex. direto e cultura

• Dx Anatômico/Sindrômico
• Guia tratamento empírico
 Princípios da Antibioticoterapia

• Diagnósticos:
– Diagnóstico Presuntivo

– Diagnóstico de certeza
• ETIOLÓGICO
Princípios de Antibioticoterapia
 Princípios Antibioticoterapia

• Diagnóstico presuntivo deve ser guiado pela:

– Clínica
– Pelo exame físico
– Pelos exames
complementares
 Diagnóstico presuntivo  Etiológico

• Exames gerais (bioquímica e citologia e hemato)

– Hemograma
– Citologia de fluidos
• Proteína, pH, LDH
• Glicose

• Exames de Imagem
– Rx, US, CT e RNM
 Diagnóstico presuntivo  Etiológico

• Diagnóstico Etiológico
– Microbiologia
• Exame direto e Cultura
• Teste de sensibilidade

– Pesquisa de Ag (sorológicos)
– Pesquisa do DNA/RNA
– Histopatológico, etc..
 Celulite

• Infecções cutâneas
– Celulite

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes
(erisipela)
 Pneumonia Comunidade

• Patógenos mais comuns:

– Ambulatorial (quadros leves)
• Streptococcus pneumoniae
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• Vírus respiratórios
• Haemophylus influenzae

Diretrizes Brasileiras para PAC-AI J Bras Pneumol. 2009

 Meningite Bacteriana Aguda

• Principais agentes
– S. Pneumoniae
– N. meningitidis
– H. influenzae b
– L. monocytogenes
– S. aureus
– S. agalatiae
Dúvidas até aqui?
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• Fatores relacionados ao Hospedeiro:

– Resposta imune
• Inata
• Adquirida

Bactéria Hospedeiro
 Princípios de Antibioticoterapia

• Fatores do Hospedeiro
– História de reação adversa a ATB
– Idade
• Acidez gástrica (acloridria < 3 anos e > 60 anos)
– Acidez  absorção de penicilina G

• Função renal e hepática

• Ligação com BRB (neonatos  kernicterus)
• Hepatotoxicidade ( com idade  isoniasida)
 Princípios de Antibioticoterapia

• Fatores do Hospedeiro
– Gravidez e amamentação
• ATBs atravessam a placenta (expõem o feto)
– Classificação:
» Categoria A: sem risco documentado
» Categoria B: estudos animais (com risco) porém sem evidência de risco em
humanos
» Categoria C: Toxicidade animal, estudos em humano inadequados. Benefíco
pode justificar o risco
» Categoria D: Evidênca de risco em humano. Pesar R/B criteriosamente
• tetraciclina
» Categoria X: anormalidades fetais em humanos, Risco > benefício
• Quinino, Ribavirina e miltefosina
 Princípios de Antibioticoterapia

• Fatores do Hospedeiro
– Sítio da infecção
• Penetração da droga no tecido  concentração
– Liposolúveis: maior penetração intracelular e LCR,
» Cloranfenicol, rifampicina, Trimetropim, INH,
– Compostos ionizáveis:
» Menor penetração SNC, bile, etc.
– Abscessos
»  Concentração e pH ácido
– Corpo estranho
 Princípios de Antibioticoterapia

Antibiótico

Bactéria Hospedeiro
 Princípios da Antibioticoterapia

• Aspectos importantes sobre uso de ATB:

– Mecanismo de ação
– Espectro de atuação
– Farmacocinética
– Posologia
– Principais indicações Clínicas
 Concentração Inibitória Mínima

• Concentração Inibitória Mínima (MIC)

– Menor concentração de ATB que previne o
crescimento visível da bactéria após 18 a 24 hs de
incubação

• Concentração Bactericida Mínima (MBC)

– Menor concentração de ATB capaz de matar
99,9% do inóculo
Concentração Inibitória Mínima

MIC

MBC
Princípios da Antibioticoterapia
 Princípios da Antibioticoterapia

• Via de administração
– Via oral
• Comodidade, economia, e facilidade de uso
• Reservada para tratamento de casos leves a moderados
– Via endovenosa
• Via de escolha para infecções graves
– Nível terapêutico imediato
– Comodidade para administrar doses elevadas
– Biodisponibilidade é integral (sem perda na absorção ou inativação gástrica)

– Via Intramuscular
– Tópica
 Princípios da Antibioticoterapia

O que o CORPO faz com a DROGA Posologia

(dose e frequência)
Farmacocinética
• Absorção
• Distribuição Concentração versus
• Eliminação tempo no soro

Concentração versus Concentração versus

tempo nos tecidos e tempo no sítio
outros fluidos de infecção

Farmacodinâmica
Efeito tóxico Efeito contra Bactéria
versus tempo
O que a DROGA faz com a CORPO
Princípios da Antibioticoterapia

Aminoglicosídeo
Fluoroquinolona

Beta lactâmicos
 Princípios de Antibioticoterapia

• Quando falha o tratamento com ATB (paciente não melhora

ou persiste com febre), o que pode ter acontecido?
– Falha diagnóstica
– Complicações (flebite, coleção de pus, etc...)
– Esquemas terapêuticos incorretos
– Resistência bacteriana
• Especialmente em ambiente hospitalar
• O que fazer:
– Reavaliar paciente
– Procurar flebites, abscessos, etc..
 Princípios de Antibioticoterapia

• Falha Terapêutica
– Outras causas:
• Infecções fulminantes (SIRS)
• Início tardio do tratamento
• Corpo estranho
• Aparecimento de infecção concomitante
 Antimicrobianos
Síntese da Síntese
Parede Celular DNA/RNA

Metabolismo
Ac. Fólico

Síntese de
Proteína
Síntese da
Membrana Celular
 Síntese da
Parede Celular Síntese
DNA/RNA

Metabolismo
Ac. Fólico

Síntese da Síntese de
Membrana Celular Proteína
Dúvidas
Obrigado
 Cálculo do Clearence Creatinina

Cl creat = (140 - idade) x Peso (Kg)

72 x creatinina

• Se for mulher, multiplica o resultado por 0,85

 Distribuição dos Temas ATB
Cap Temas n pag Resp.
1.2. Penicilinas 11 G1
1.3, 1.4 Aminopenicilinas, Semi-sintéticas 7 G2
1.5 Cefalosporinas 10 G3
2 Quinolonas 9 G4
3, 4 Macrolídeos, Glicopeptídeos 12 G5
5 Aminoglicosídeos 9 G6
6, 7, 8 Clindamicina, tetraciclinas e metronidazol 9 G7
9, 1.6 Sulfas, Carbapenêmicos 10 G8