PENILAIAN STATUS FUNGSIONAL

(BERDASARKAN PENILAIAN BARTHEL INDEX)

RUANG FLAMBOYAN B

Nama : Tn B
Tanggal lahir :

NILAI SKOR

NO FUNGSI SKOR URAIAN Sebelum

Intervensi Hari I Har ke II Hari ke III
kepearwatan

Tidak terkendali/teratur (perlu 2

0 pencahar) 2
Mengendalikan 2 2
1 Rangsang defekasi Kadang-kadang tidak terkendali
1
BAB
Madiri
2
Tak terkendali/pakai kateter
0
Mengendalikan
Kadang-kadang tak terkendali, 1x24jam
2 Rangsang berkemih 1
2 2 2
(BAK)
Madiri 2
2
Butuh pertolongan orang lain
Membersihkan diri 0
1
3 (cuci muka, sisir
Mandiri 1
rambut, sikat gigi) 1
0 0
Tergantung pertolongan orang lain
0
Penggunaan Toilet,
Masuk dan keluar Perlu pertolongan pada beberapa
4 (memakai celana, 1 kegiatan dapat mengerjakan
membersihkan, sendiri kegiatan yang lain 1 1
menyiram) Mandiri 2
2
1
Tidak mampu
5 Makan 0
 Perlu ditolong memotong makanan 2
1
1 1 2
Mandiri
2
Tidak mampu
0
Perlu banyak bantuan
Berubah sikap 1 untuk bisa duduk (2 orang)
6 Dari berbaring 1
ke duduk Bantuan kecil (1 orang) 3
2
1 1
Mandiri
3

0 Tidak mampu
Bisa (pindah)dengan kursi roda
1

7 Berpindah/berjalan Berjalan dengan bantuan 1 orang 3

2
2 2
3
3 Mandiri ( meski menggunakan alat
Bantu seperti tongkat)
Tergantung orang lain
0
Sebagian dibantu (mengancing baju) 2
8 Memakai baju 1
1 1 2
Mandiri
2

0 Tidak mampu
1
9 Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan 1
1 1
Mandiri
2
Tergantung orang lain
0
10 Mandi
Mandiri 1
1
0 1 1
TOTAL SKOR
10
11
 NAMA & TANGAN PERAWAT

Keterangan :
20 : Mandiri 5 – 8 : Ketergantungan berat

12 – 19 : Ketergantungan ringan 0 – 4 : Ketergantungan total

9 – 11 : Ketergantungan sedang