Disusun oleh :
KARMELIA TUTO LANANG
NIM : SN181084
A. Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gondangrejo
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Pekerjaan : SD
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Godang rejo
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, dan bengkak pada area kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 4 Desember 2018 jam 02.00
WIB klien ditemukan terjatuh saat mau ke kamar mandi dan klien tidak
sadarkan diri kemudian oleh keluarga klien dibawa ke puskesmas terdekat
oleh dokter puskesmas klien di rujuk ke RSUD Surakarta,klien masuk
melalui IGD. Di IGD klien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD :
130/80 mmHg, N : 115x/m, RR : 28x/m, S : 36,50C, SpO2 : 95%,
selanjurnya klien diberikan oksigen 3 ltr/m dan dipasang infus pada tangan
kanan dengan cairan RL 20 tpm, setelah kondisi klien stabil pada jam
12.00 WIB klien dipindahkan ke Dahlia.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klein memiliki riwayat HT sudah lama dan
sering batuk tapi klien tidak pernah berobat. Keluarga klien mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan/minuman serta obat-
obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti Hepatitis dan Tuberkulosis, serta tidak ada yang menderita
penyakit kronik seperti jantung, diabetes melitus dan kanker.
Genogram :
Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Hubungan keluarga
: Tinggal serumah : Meninggal dunia
3. Muka
a. Mata
- Inspeksi :
1. Palpebra : normal, tidak ada edema palpebra
2. Konjungtiva: berwarna merah muda
3. Sclera : berwana putih
4. Pupil : berwarna hitam
5. Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6. Reflek terhadap cahaya : positif, cepat
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
- Inspeksi : septum normal, tidak ada polip, bersih, Klien terpasang
nasal kanul dengan pemberian 3 liter.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
- Inspeksi: bibir warna merah muda dan mukosa kering, gigi agak
kotor, lidah bersih, gusi merah muda dan tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
d. Telinga
- Inspeksi: telinga simetris kanan-kiri, daun telinga bersih, terdapat
serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Leher
- Inspeksi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri telan
5. Dada (Thorax)
a) Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, ti tampak luka post exisi mamae pada
payudara kanan pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
terdapat retraksi dinding dada,
- Palpasi : ekspansi sama atau simetris, vocal fremitus sama, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi: terdapat suara napas tambahan yaitu ronchi
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
- Palpasi : tidak teraba pembesaran Ictus cordis
- Perkusi : Batas jantung tidak normal, suara redup
- Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
6. Abdomen
- Inspeksi : perut rata dan simetris.
- Auskultasi : terdengar bising usus 10 x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
7. Genetalia
Tidak terkaji (tidak terpasang Dc)
8. Rektum
Tidak terkaji
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan - -
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema Derajat I Derajat I
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan - -
3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kekuning Kekuningan
Penggunaan (laktasif) Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x sehari
Jumlah Urine 500 cc 1.800 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan Setelah Lega Legah
Berkemih
Total Produksi Urine 500 cc 1.800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Data Subjektif :
2. 04 Desember - Klien mengatakan aktivitas Intoleransi Ketidakse
2018 klien dibantu oleh perawat dan aktivitas imbangan
keluarga makan/minum, antara suplai
toileting, berpakaian, mobilitas (00092) oksigen
di tempat tidur, berpindah dan dengan
ambulasi. kebutuhan
Data Objektif :
- Aktivitas klien tampak dibantu
oleh perawat dan keluarga.
- TD : 130/80mmHg
- HR : 88 kali / menit
- N : 29 x/menit
- SpO2 : 97%
- Klien tampak sesak
- terpasang nasal kanul 3 liter