ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. M DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE

DI RUANGAN DAHLIA RSUD SURAKARTA

Disusun oleh :
KARMELIA TUTO LANANG
NIM : SN181084

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AJARAN 2018/2019
 ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. M DENGAN CONGESTIVE HEART FAILURE
DI RUANGAN DAHLIA RSUD SURAKARTA

Tgl/Jam MRS : 4 Desember 2018/ 08.20 WIB

Tanggal/Jam pengkajian : 4 Desember 2018/ 11.45 WIB
Metode pengkajian : Observasi dan wawancara
Diagnosa medis : Congestive Heart Failure
No.Registrasi : 12.xxxx

A. Pengkajian
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Gondangrejo
Umur : 51 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani
Pendidikan Pekerjaan : SD
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Pendidikan : SD
Alamat : Godang rejo
Hubungan dengan klien : Suami
II. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas, dan bengkak pada area kaki
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 4 Desember 2018 jam 02.00
WIB klien ditemukan terjatuh saat mau ke kamar mandi dan klien tidak
sadarkan diri kemudian oleh keluarga klien dibawa ke puskesmas terdekat
oleh dokter puskesmas klien di rujuk ke RSUD Surakarta,klien masuk
melalui IGD. Di IGD klien dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD :
130/80 mmHg, N : 115x/m, RR : 28x/m, S : 36,50C, SpO2 : 95%,
selanjurnya klien diberikan oksigen 3 ltr/m dan dipasang infus pada tangan
kanan dengan cairan RL 20 tpm, setelah kondisi klien stabil pada jam
12.00 WIB klien dipindahkan ke Dahlia.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga klien mengatakan klein memiliki riwayat HT sudah lama dan
sering batuk tapi klien tidak pernah berobat. Keluarga klien mengatakan
tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan/minuman serta obat-
obatan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti Hepatitis dan Tuberkulosis, serta tidak ada yang menderita
penyakit kronik seperti jantung, diabetes melitus dan kanker.
Genogram :
 Keterangan :
: Laki-laki : Klien
: Perempuan : Hubungan keluarga
: Tinggal serumah : Meninggal dunia

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Klien mengatakan klien tinggal di rumah berenam bersama suami, anak,
menantu dan dua cucu, kondisi rumah bersih, tidak kumuh ventilasi rumah
baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 130/80 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 115 kali / menit
Irama : Reguler
3) Pernafasan
Frekuensi : 28 kali / menit
Irama : Ireguler
 4) Suhu : 36,70C
5) SpO2 : 95%
2. Kepala
- Inspeksi :
a. Bentuk Kepala : normochepal
b. Kulit Kepala : lembab, tidak ada tonjolan/ luka
c. Rambut: distribusi rambut merata, rambut berwarana hitam dan
sebagian berwarna putih, rambut klien kusam.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

3. Muka
a. Mata
- Inspeksi :
1. Palpebra : normal, tidak ada edema palpebra
2. Konjungtiva: berwarna merah muda
3. Sclera : berwana putih
4. Pupil : berwarna hitam
5. Diameter pupil ki/ka : 2 mm/ 2 mm
6. Reflek terhadap cahaya : positif, cepat
7. Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b. Hidung
- Inspeksi : septum normal, tidak ada polip, bersih, Klien terpasang
nasal kanul dengan pemberian 3 liter.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
c. Mulut
- Inspeksi: bibir warna merah muda dan mukosa kering, gigi agak
kotor, lidah bersih, gusi merah muda dan tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 d. Telinga
- Inspeksi: telinga simetris kanan-kiri, daun telinga bersih, terdapat
serumen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
4. Leher
- Inspeksi : tidak terdapat peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada nyeri telan
5. Dada (Thorax)
a) Paru
- Inspeksi: bentuk dada simetris, ti tampak luka post exisi mamae pada
payudara kanan pengembangan dada simetris kiri dan kanan,
terdapat retraksi dinding dada,
- Palpasi : ekspansi sama atau simetris, vocal fremitus sama, tidak ada
benjolan dan nyeri tekan
- Perkusi : sonor di semua lapang paru
- Auskultasi: terdapat suara napas tambahan yaitu ronchi
b) Jantung
- Inspeksi : Ictus Cordis tak tampak
- Palpasi : tidak teraba pembesaran Ictus cordis
- Perkusi : Batas jantung tidak normal, suara redup
- Auskultasi : BJ I-II reguler, tidak terdengar gallop
6. Abdomen
- Inspeksi : perut rata dan simetris.
- Auskultasi : terdengar bising usus 10 x/menit
- Perkusi : timpani
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
7. Genetalia
Tidak terkaji (tidak terpasang Dc)
8. Rektum
Tidak terkaji
 9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema - -
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan - -

b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Baik Baik
Akral Hangat Hangat
Edema Derajat I Derajat I
CTR < 2 detik < 2 detik
Keluhan - -

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sakit itu tidak mengenakkan, aktivitas jadi terganggu
dan biaya untuk berobat juga mahal.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian nutrisi
A : BB : 60 kg TB : 165 cm IMT : BB (TB) m2
:60 (1,65)2
: 22,22 kg/m2
B : Hemoglobin : 11,3 g/dl
C : Capillary refill < 2 detik
D : Lc DJ
b. Pengkajian pola nutrisi
Sebelum sakit Saat sakit
Frenkuensi 3x sehari 2x sehari
Jenis Nasi, sayur dan lauk. Lc DJ
 Porsi Dihabiskan Dihabiskan ¾ porsi
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Konsistensi Lunak Lunak
Warna Kekuning Kekuningan
Penggunaan (laktasif) Tidak ada Tidak ada
Keluhan Tidak ada Tidak ada

b. BAK
Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 5-6 x sehari 5-6 x sehari
Jumlah Urine 500 cc 1.800 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Pancaran Lancar Lancar
Perasaan Setelah Lega Legah
Berkemih
Total Produksi Urine 500 cc 1.800 cc
Keluhan Tidak ada Tidak ada

c. Analisa keseimbangan cairan selama perawatan

Intake Output Analisa
a. Minum 600 cc a. Urine 1.800 cc Intake1.800 cc
b. Makanan 200cc b. Feses 100 cc Output 2.500cc
c. Cairan IV 1000 cc c. IWL 600 cc
Total : 1.800 cc Total : 2.500 cc Balance : -700 cc

4. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan /minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan nilai:
 0 : Mandiri 3 : Di bantu orang lain dan alat
1 : Dengan alat bantu. 4 : Tergantung Total
2 : Dibantu orang lain
5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah tidur siang ±2 jam ± 1 jam
Jumlah tidur malam ±8 jam ± 6 jam
Penggunaan obat Tidak Tidak
tidur
Gangguan tidur Tidak Kadang terbangun
karena sesak
Perasaan saat Segar Tidak segar
bangun
Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
6. Pola Kognitif - Perseptual
a. Status mental
Klien mengatakan kurang mengerti tentang kondisi sakitnya saat ini.
Klien bertanya tentang keadaanya.
b. Kemampuan penginderaan
Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pada sistem
penginderaannya baik indra penglihatan, penciuman dan pendengaran,
dan tidak menggunakan alat bantu baik dengar maupun penglihatan
7. Pola Persepsi dan Konsep diri
a. Gambaran diri / Citra tubuh
Klien mengatakan menerima kondisinya saat ini dan menganggap ini
merupakan cobaan untuknya dari Tuhan.
b. Ideal diri
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan berkumpul kembali dengan
keluarga dan orang-orang terdekatnya.
 c. Harga diri
Klien mengatakan takut akan hal terburuk yang terjadi padanya
dikarena sakit yang dialaminya namun, keluarga selalu memberikan
semangat kepada dirinya untuk bisa sembuh.
d. Peran diri
Klien mengatakan klien sebagai ibu rumah tangga dan seorang istri
bagi suaminya. Klien sekarang sudah tidak bekerja lagi dikarenakan
faktor usia.
e. Identitas diri
Klien sebagai ibu rumah tangga, dan seorang istri serta seorang ibu
bagi keempat anak-anaknya.
8. Pola hubungan peran
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan orang lain.
Hubungannya dengan keluarga, tetangga dan teman-teman semuanya baik.
9. Pola seksualitas reproduksi
a. Masalah menstruasi : Menopouse
b. Riwayat penyakit kelamin : Tidak ada
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan ketika mendapatkan masalah klein membicarakan
dengan suami dan anak-anaknya untuk meminta pendapat dan solusi
untuk penyelesaian masalah.
11. Pola nilai dan keyakinan
Klien mengatakan sudah beberapa hari terakhir menjalankan ibada sholat
dalam keadaan berbaring untuk berdoa untuk kesembuhannya kepada
Tuhan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik
Hari/Tanggal/ Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan
Jam Hasil
04/12/2018 Hemoglobin 11.7-15.5 gr/dL 15.9 High
Leukocit 3.60-11.00 10^3/mm^3 10.23 Normal
Eritrosit 3.80-5.20 Juta/mm^3 5.74 High
Trombocyt 140-440 Ribu/mm^3 411 Normal
Hematokrit 35.0-47.0 % 44 Normal
Basofil 0-1 % 0 Normal
Eosinofil 1-4 % 1 Normal
Limfosit 20-40 % 22 Normal
Monosit 2-8 % 5 Normal
Neutrofil batang 2-6 % 2 Normal
Neutrofil segmen 50-70 % 70 Normal
MCH 26.0-34.0 Pg 27.7 Normal
MCHC 32.0-36.0 g/dL 36.1 High
MCV
80.0-100. fL 76.7 Low
04/12/2018 SGOT U/L 10 Normal
SGPT U/L 10 Normal
Ureum mg/dL 196 High
Creatinin mg/dL 11.5 High
Glukosa Darah mg/dL 190 High
Sewaktu
Hasil pemeriksaan foto rontgen: Thorax foto tampak gambar pulmo normal
dengan kardiomegali
VI. TERAPI MEDIS
Hari/Tgl Jenis Terapi Dosis Golongan Fungsi
04/12/2018 Nacl micro Mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik
termasuk syok perdarahan

captopril 2 x 12,5 Inhibitor enzim Untuk hipertensi dan gagal

g jantung

Spironolacton 1 x 25 g Diuretik Untuk menghambat

penyerapan garam
berlebihan dalam tubuh
dan menjaga kadar kalium
ibersartan 1 gr/12 Angiotensi Menurunkan tekanan darah
jam receptor blockers mencegah stroke
(ARBs)
Furosemid 5 amp Diuretik Mengendalikan tekanan
/24 jam darah tinggi dan edema
(retensi cairan)
 ANALISA DATA
Nama : Ny.M No. CM : 12.xxxx
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : CHF
No Hari Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi
Data Subjektif :
1. 04 Desember - Klien mengatakan sesak nafas Penurunan Perubahan
2018 Data Objektif. curah jantung kontraktilitas
- Terdapat retraksi dinding dada
- TD : 160/70mmHg (00029)
- HR : 88 kali / menit
- RR : 29 x/menit
- SpO2 : 97%
- Terdapat edema derajat I pada
kaki
-Hasil pemeriksaan foto
rontgen: Thorax foto tampak
gambar pulmo normal dengan
kardiomegali

Data Subjektif :
2. 04 Desember - Klien mengatakan aktivitas Intoleransi Ketidakse
2018 klien dibantu oleh perawat dan aktivitas imbangan
keluarga makan/minum, antara suplai
toileting, berpakaian, mobilitas (00092) oksigen
di tempat tidur, berpindah dan dengan
ambulasi. kebutuhan
Data Objektif :
- Aktivitas klien tampak dibantu
oleh perawat dan keluarga.
- TD : 130/80mmHg
- HR : 88 kali / menit
- N : 29 x/menit
- SpO2 : 97%
- Klien tampak sesak
- terpasang nasal kanul 3 liter

04 Desember Data Subjektif : Defisien Kurang

3. 2018 klien mengatakan kurang pengetahuan informasi
memahami tentang penyakitnya
Data Objektif : (00126)
klien sering bertanya tentang
 keadaannya pada dokter dan
perawat

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berbubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Intoleransi aktivitas berbubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dengan kebutuhan
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi
RENCANA KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. CM : 12.xxxx
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : CHF
Hari/Tgl No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung :
04 1 keperawatan 3 x 24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri dada
Desember diharapkan pompa jantung 2. Monitor status pernafasan
2018 klien kembali efektif dengan yang menandakan gagal
kriteria hasil : janutng
1. Tidak ada keluhan nyeri 3. Beri oksigen sesuai
dada indikasi
2. Klien mengatakan tidak 4. Monitor adanya perubahan
sesak. tekanan darah
3. Tidak terjadi edem pada 5. Anjurkan untuk
tungkai menurunkan stress
4. Vital Sign : 6. Kolaborasi pemberian
TD : 120/80 mmHg obat.
HR : 60 - 100 x/m
RR : 20 - 24 x/m

Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi :

04 2 keperawtan 3 x 24 jam 1. Kaji adanya faktor yang
Desember diharapkan klien bertoleransi menyebabkan kelelahan
2018 terhadap aktivitas dengan 2. Monitor nutrisi dan sumber
kriteria hasil : energi yang adekuat
1. Berpartisipasi dalam 3. Monitor klien akan adanya
aktivitas fisik tanpa disertai kelelahan fisik dan emosi
peningkatan TD, HR dan secara berlebihan
RR 4. Monitor respon
2. Mampu melakukan kardiovasculer terhadap
aktivitas sehari-hari secara aktivitas
 mandiri. 5. Monitor pola tidur dan
3. Vital Sign dalam batas lamanya tidur/istirahat
yang ditoleransi klien.
TD : 120/80 mmHg
HR : 60 - 100 x/m
RR : 20 - 24 x/m

04 Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian tentang

Desember 3 keperawatan 3 x 24 jam tingkat pengetahuan pasien
2018 diharapkan klien memahami tentang proses penyakit
yang spesifik
tentang penyakitnya dengan
2. Jelaskan patofisiologidari
kriteria hasil : penyakit dan bagaimana hal
1. Pasien dan keluarga ini berhubungan dengan
menyatakan pemahaman anatomi dan fisiologi,
tentang penyakit, dengan cara yang tepat.
kondisi, prognosis, dan 3. Gambarkan tanda dan
program pengobatan gejala yang biasa muncul
2. Pasien dan keluarga pada penyakit, dengan cara
mampu melaksakan yang tepat
prosedur yang dijelaskan 4. Identifikasi kemungkinan
secara benar penyebab, dengan cara yang
3. Pasien dan keluarga tepat
mampu menjelaskan 5. Sediakan informasi pada
kembali apa yang pasien tentang kondisi,
dijelaskan perawat/tim dengan cara yang tepat
kesehatan lainnya 6. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah
komplikasi dimasa yang
akan datang dan ata proses
pengontrolan penyakit
 TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI
Nama : Ny. M No. CM : 12.xxxx
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : CHF
Hari/Tgl/Jam No.Dx Implementasi Respon
1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak
04 Desember sign nafas
2018 O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 130/80 mmHg
-N : 112 x/m
-RR : 28 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 97%

2 Monitor pola tidur dan S : Klien mengatakan dapat tidur

04 Desember lamanya tidur/istirahat pada malam hari namun sering
2018 klien terbangun
O : Klien terlihat sering tidur pada
siang hari.

04 Desember 3 Mengkaji pengetahuan S : Klien mengatakan tidak

2018 pasien tentang mengetahui betul tentang
penyakitnya penyakitnya
O : pasien tampak bingung

3 Menjelaskan pada S : Klien mengatakan akan mengerti

04 Desember pasien tentang tentang penyakitnya
2018 penyakitnya O : Klien tampak kooperatif

04 Desember 3 Meminta pasien S: -

2018 menjelaskan kembali O : Klien mampu menjelaskan
informasi yang telah di kembali yang telah dijelaskan
berikan
1 Berkolaborasi dalam S : Klien mengatakan tidak ada
04 Desember pemberian terapi reaksi alergi saat obat disuntikkan.
2018 O : Klien diberikan obat per IV
1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak
04 Desember sign nafas
2018 O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 120/80 mmHg
-HR : 105 x/m
-RR : 24 x/menit
 -S : 360C
-SpO2 : 99%

05 Desember 1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak

2018 sign nafas
O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 110/70 mmHg
-HR : 98 x/m
-RR : 22 x/menit
-S : 36,60C
-SpO2 : 100%

05 Desember 1 Berkolaborasi S : Klien mengatakan lebih rileks

2018 pemberian obat O : Klien diberikan obat furosemid

05 Desember 1 Memberi oksigen S : Klien mengatakan masih sesak

2018 sesuai indikasi O : Klien diberikan oksigen
sebanyak 3 ltr/menit dengan
menggunakan nasal kanul.

05 Desember 1 Berkolaborasi S : Klien mengatakan lebih rileks

2018 pemberian obat O : Klien diberikan obat oral
captopril, Spironolacton, ibersartan

05 Desember 2 Mengkaji adanya S : Klien mengatakan masih sesak

2018 faktor yang nafas
menyebabkan O : Klien tampak sesak dan hanya
kelelahan duduk ditempat tidur

05 Desember 2 Monitor nutrisi dan S : Klien mengatakan nafsu

2018 sumber energi yang makannya baik.
adekuat O : Klien menghabiskan ½ porsi
makanannya.
05 Desember 2 Monitor klien akan S : Klien mengatakan tubuhnya
2018 adanya kelelahan fisik terasa masih lemas
dan emosi secara O : Klien hanya berbaring di tempat
berlebihan tidur.

05 Desember 2 Monitor pola tidur dan S : Klien mengatakan dapat tidur

2018 lamanya tidur/istirahat pada malam hari namun sering
klien terbangun
O : Klien terlihat sering tidur pada
siang hari.
05 Desember 3 Menjelaskan tentang S : Klien mengatakan memahami
2018 hal – hal yang perlu yang dijelaskan
dihidari yang dapat O : klien tampak kooperatif
memperburuk keadaan
pasien
05 Desember 1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak
2018 sign nafas
O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 130/80 mmHg
-HR : 100 x/m
-RR : 23 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 99%

06 Desember 1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak :

2018 sign O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 120/70 mmHg
-HR : 98 x/m
-RR : 22 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 100%

06 Desember 1 Berkolaborasi S : Klien mengatakan lebih rileks

2018 pemberian obat O : Klien diberikan obat captopril,
Spironolacton, ibersartan

06 Desember 1 Memberi oksigen S : Klien mengatakan masih sesak

2018 sesuai indikasi O : Klien diberikan oksigen
sebanyak 3 ltr/menit dengan
menggunakan nasal kanul.

06 Desember 1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak

2018 sign nafas
O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 104/68 mmHg
-HR : 102 x/m
-RR : 24 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 97%
06 Desember 1 Berkolaborasi S : Klien mengatakan lebih rileks
2018 pemberian obat O : Klien diberikan captopril,
Spironolacton, ibersartan
06 Desember 2 Mengkaji adanya S : Klien mengatakan masih sesak
2018 faktor yang nafas
menyebabkan O : Klien tampak sesak dan hanya
kelelahan duduk ditempat tidur

06 Desember 2 Monitor nutrisi dan S : Klien mengatakan nafsu

2018 sumber energi yang makannya baik.
adekuat O : Klien menghabiskan 1 porsi
makanannya.

06 Desember 2 Monitor klien akan S : Klien mengatakan tubuhnya

2018 adanya kelelahan fisik terasa masih lemas
dan emosi secara O : Klien hanya berbaring di tempat
berlebihan tidur.

06 Desember 2 Monitor pola tidur dan S : Klien mengatakan dapat tidur

2018 lamanya tidur/istirahat pada malam hari namun sering
klien terbangun
O : Klien terlihat sering tidur pada
siang hari.

06 Desember 3 Diskusikan perubahan S : Klien mengatakan akan

2018 gaya hidup yang mengikuti semua masukan yang di
mungkin diperlukan anjurkan
untuk mencegah O : Klien kooperatif
komplikasi dimasa
yang akan datang dan
06 Desember 1,2,3 Monitor status vital S : Klien mengatakan masih sesak
2018 sign nafas
O : -Klien tampak masih sesak
-TD : 120/70 mmHg
-HR : 98 x/m
-RR : 22 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 100%
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. M No. CM : 12.xxxx
Umur : 51 Tahun Diagnosa Medis : CHF
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi
S : -Klien mengatakan tidak ada nyeri dada
1 04 Desember -Klien mengatakan masih sesak
2018 O : -Tidak ada edem pada tungkai
-TD : 120/80 mmHg
-HR : 105 x/m
-RR : 24 x/menit
-S : 360C
-SpO2 : 99%
A : Penurunan curah jantung belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

04 Desember S : Klien mengatakan aktivitas masih dibantu keluarga

2 2018 Klien mengatakan sesak jika ingin melakukan aktivitas
O : Klien hanya berbaring di tempat tidur
-TD : 120/80 mmHg
-HR : 105 x/m
-RR : 24 x/menit
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

04 Desember S : Klien mengatakan memahami tentang kondisinya

3 2018 O : klian tampak kooperatif
A : Defisiensi pengetahuan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

05 Desember S : -Klien mengatakan tidak ada nyeri dada

1 2018 -Klien mengatakan masih sesak
O : -Tidak ada edem pada tungkai
-TD : 130/80 mmHg
-HR : 100 x/m
-RR : 23 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 99%
A : Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 S : Klien mengatakan aktivitas masih dibantu keluarga
2 05 Desember Klien mengatakan sesak jika ingin melakukan aktivitas
2018 O : Klien hanya berbaring di tempat tidur
-TD : 130/80 mmHg
-HR : 100 x/m
-RR : 23 x/menit
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
05 Desember S : Klien mengatakan memahami tentang kondisinya dan
3 2018 bersedia untuk menghindari hal –hal yang dapat
memperburuk kondisinya
O : klian tampak kooperatif
A : Defisiensi pengetahuan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

06 Desember S : -Klien mengatakan tidak ada nyeri dada

1 2018 -Klien mengatakan sudah tidak sesak
O : -Tidak ada edem pada tungkai
--TD : 120/70 mmHg
-HR : 98 x/m
-RR : 22 x/menit
-S : 36,40C
-SpO2 : 100%
A : Penurunan curah jantung teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

06 Desember S : -Klien mengatakan sudah dapat beraktivitas

2 2018 secara mandiri
-Klien mengatakan sudah tidak sesak jika ingin
melakukan aktivitas
O : -Klien tampak melakukan aktivitas secara
mandiri
-TD : 120/70 mmHg
-HR : 98 x/m
-RR : 22 x/menit
A : Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

S : Klien mengatakan akan mempertahankan polah hidup

3 06 Desember sehat
2018 O : klian tampak kooperatif
A : Defisiensi pengetahuan teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan