LAMPIRAN

Lampiran 1
INFORMED CONSENT

Jember, Juli 2017

Kepada Yth.

Saudara Calon Responden Penelitian

di Puskesmas Puger Jember.

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan hormat saya,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa Fakultas Ilmu
Kesehatan Program Studi S-1 Keperawatan Universitas Muhammadiyah Jember.

Nama : Zidni Imanial Bathista

NIM : 1311011080

Akan mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Perilaku Diskriminasi

Masyarakat dengan Adaptasi Sosial pada ODHA di Puskesmas Puger Jember”

Untuk keperluan penelitian ini saya mohon kesediaan saudara/saudari untuk

menjadi responden penelitian ini, saya menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas
untuk menjadi responden pada penelitian ini. Saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani lembar persetujuan yang telah disediakan.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Jember, Juli 2017

Zidni Imanial Bathista

1311011080
 Lampiran 2

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : (inisial)

Usia :

Setelah mendapatkan keterangan secukupnya serta mengetahui maksud dan tujuan

penelitian ini yang berjudul “Hubungan Perilaku Diskriminasi Masyarakat dengan
Adaptasi Sosial pada ODHA di Puskesmas Puger Jember” menyatakan (Setuju/tidak
setuju)* untuk ikut berpartisipasi sebagai responden.

Saya percaya apa yang saya informasikan ini dijamin kerahasiaannya.

Jember, Juli 2017

Responden

*coret yang tidak perlu

 Lampiran 3

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER
KUESIONER PENELITIAN

No. responden : …………………………...

Kode responden : ……………………………

Petunjuk pengisian:
1. Kuesioner ini terdiri dari 3 bagian yaitu data demografi responden,
kuesioner diskriminasi dan kueisioner adaptasi sosial.
2. Mohon kesediannya Bapak/Ibu/Saudara untuk mengisi kuesioner tersebut
sesuai dengan kondisi yang sebenarnya, dengan cara memberikan tanda
cek list (√) pada jawaban yang telah disediakan dan isian singkat.
3. Semua jawaban Bapak/Ibu/Saudara adalah BENAR.
4. Semua pertanyaan sedapat mungkin diisi secara jujur dan lengkap.
5. Bila ada pertanyaan/pernyataan yang kurang dipahami, mintalah petunjuk
langsung kepada peneliti atau asisten peneliti.
6. Atas partisispasi responden kami mengucapkan banyak terima kasih.
 Lampiran 4

KUESIONER A

DATA UMUM

Berilah tanda () pada jawaban yang benar! Kode di isi oleh petugas
1. Umur : <40 tahun
40-50 tahun
>50 tahun

2. Jenis kelamin : Laki-laki

Perempuan
3. Pendidikan : Tidak sekolah
SD
SMP
SMA
Perguruan Tinggi

4. Agama : Islam Kristen

Budha Hindhu
Khatolik

5. Pekerjaan : Tidak bekerja/pensiun

Petani/pedagang/buruh
PNS/TNI/POLRI
Lain-lain, sebutkan………………
6. Status Pernikahan : Belum menikah
Menikah
Janda
Duda

Lampiran 5
KUESIONER B
 Diskriminasi

Discrimination and Stigma SCALE (DISC-12)

Petunjuk: Berikan tanda () pada kolom “Selalu, Sering, Kadang-kadang atau

Tidak Pernah” yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang

anda alami.

Keterangan :

Selalu: Perlakuan yang dialami dan pasti berulang.

Sering: Perlakuan yang dialami tetapi tidak pasti berulang.

Kadang-kadang: Perlakuan yang kadang-kadang dialami.

Tidak Pernah: Perlakuan yang tidak pernah dialami sama sekali.

Tidak Skor
Kadang-
No. PERTANYAAN Selalu Sering pernah diisi oleh
kadang
petugas
1. Apakah anda dijauhi oleh teman,
tetangga dan keluarga karena
penyakit anda ?
2. Apakah lingkungan mengatakan
bahwa penyakit anda termasuk
penyakit berbahaya ?
3. Apakah anda pernah ditolak untuk
berhubungan suami/istri oleh
pasangan anda ?
4. Apakah anda di hargai oleh keluarga
anda ?
5. Apakah anda di hormati oleh anak-
anak anda sebagai ibu ?
6. Apakah anda diperlakukan berbeda
dari teman-teman yang lain dalam
menempuh pendidikan ? (Sekolah,
Perkuliahan, Universitas dan
pelatihan kerja atau kursus kejuruan)
7. Apakah instansi tempat anda bekerja
menerima anda sebagai ODHA ?
8. Apakah anda pernah diperlakukan
tidak adil saat menggunakan
transportasi umum ?
9. Apakah anda diberi kesempatan
untuk mengikuti kegiatan keagamaan
di lingkungan anda ?
10 Apakah anda diberi kesempatan
untuk melakukan sosialisasi dengan
masyarakat ?
11. Apakah anda pernah ditolak untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan ?
12. Apakah anda pernah diperlakukan
tidak adil oleh staf Puskesmas ?
(bertanya tentang perawat dan
perilaku staf, perasaan tidak
dihormati atau dipermalukan oleh
staf Puskesmas).
13. Apakah anda pernah di olok-olok, di
aniaya bahkan di serang oleh
masyarakat lingkungan tempat anda
tinggal ?
14. Apakah anda pernah diperlakukan
tidak adil dalam peran sebagai orang
tua untuk anak-anak anda?
15. Apakah anda dihindari atau dijauhi
oleh orang yang tahu bahwa anda
ODHA ?

16. Apakah anda menyembunyikan

masalah penyakit anda dari orang
lain?
17. Apakah anda berteman dengan
orang-orang yang tidak
menggunakan layanan kesehatan
seperti Puskesmas tempat anda
berobat ?
18. Apakah anda pernah mencoba tidak
peduli terhadap stigma dan
diskriminasi masyarakat ?
19. Apakah anda telah diperlakukan
lebih/khusus oleh keluarga karena
penyakit anda ? (Termasuk keluarga
 kandung, keluarga pasangan, anak-
anak, dan keluarga yang lainnya).
20. Apakah anda telah diperlakukan
lebih/khusus di tempat anda bekerja?

Lampiran 6
KUESIONER C
 B. Variabel dependen
Responden yang terhormat, mohon menjawab semua pertanyaan dalam lembar
kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya, sesuai dengan kondisi dan situasi anda saat
ini.
Petunjuk: Berikan tanda () pada kolom “Selalu, Sering, Kadang-kadang atau

Tidak Pernah” yang tersedia di bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang

anda alami.

Keterangan :

Selalu: Keadaan yang dialami dan pasti berulang.

Sering: Keadaan yang dialami tetapi tidak pasti berulang.

Kadang-kadang: Keadaan yang kadang-kadang dialami.

Tidak Pernah: Keadaan yang tidak pernah dialami sama sekali.

Kadang Tidak Skor

-kadang pernah diisi
No. PERTANYAAN Selalu Sering
oleh
petugas
1. Saya mencemaskan keadaan penyakit
saya yang tidak kunjung membaik

2. Saya khawatir penyakit saya akan

menular kepada keluarga dan tetangga.
3. Sejak dinyatakan positif HIV, istri/suami
saya tidak bersedia berhubungan
suami/istri.
4. Sejak dinyatakan positif HIV saya jarang
keluar rumah.
5. Saya lebih suka menyendiri diumah
karena takut di olok-olok tetangga.
6. Saya jarang mengikuti kegiatan yang ada
di lingkungan rumah saya.
7. Saya merasa dijauhi oleh keluarga, teman
dan juga tetangga sekitar rumah saya.
8. Saya lebih suka melakukan aktivitas
sendiri dibandingkan bersama orang lain.
9. Selama saya sakit, jika ada masalah saya
sering bimbang dalam bertindak.
10 Selama ini tokoh agama dan tokoh
masyarakat kurang memberikan
dukungan pada penyakit saya.
11. Hampir semua orang sering menghindar
jika berpapasan dengan saya.
12. Saya tidak pernah dilibatkan dalam
kegiatan keluarga dan kegiatan sosial di
kampung saya.
13. Keluarga dan tetangga tidak memaklumi
bahwa sakit yang saya alami sebagai
suatu musibah
14. Tetangga sekitar rumah saya selalu
meghindar jika saya ingin mendekatinya.
15. Akibat penyakit saya anak saya malu
memiliki orang tua seperti saya.
16. Sejak saya dinyatakan positif HIV/AIDS
suami saya perlahan-lahan mulai
menjauhi saya.
17. Saat ini saya mudah curiga kepada
masyarakat maupun keluarga saya karena
saya takut mereka akan menghina saya.
18. Saya sering merasa kesepian karena
orang-orang terdekat saya enggan untuk
mendekat karena penyakit saya.
19. Semenjak sakit saya mengurangi
kegiatan untuk bertemu orang banyak
karena saya merasa malu dengan kondisi
saya.
20. Saya rasa penyakit saya membebani
kehidupan saya dan juga keluarga.