Anda di halaman 1dari 2

Pencabutan Gigi Sulung

Nomor Kode
Terbit ke
Evaluasi No Revisi
Tgl.Mulai Berlaku
Puskesmas Tarub Halaman

Nama PK/IK : Pencabutan gigi sulung

Unit : BP gigi

Pemberi tindakan : tenaga medis dan tenaga keperawatan gigi

Tanggal : 28 Maret 2012

N Tidak
o Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku

1 Apakah petugas mempersiapkan alat-alat √

2 Apakah petugas membuka SIMPUS √

3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai dengan nomor urut SIMPUS √

4 Apakah petugas mempersilakan pasien masuk dan duduk √

5 Apakah petugas mencuci tangan √

6 Apakah petugas memakai handscoon dan masker √

7 Apakah petugas melakukan pemeriksaan intra oral (IO) terhadap pasien √

8 Apakah petugas mendiagnosa (persistensi/perforasi radix) √

9 Apakah petugas merencanakan perawatan yang akan dilakukan √

10 Apakah petugas mempersiapkan alat yang sudah steril √

11 Apakah petugas mengambil kapas steril menggunakan pinset √

12 Apakah petugas membentuk dua gulungan kapas kemudian kapas √


dipegang dengan tangan kiri
13 Apakah petugas menyemprot kapas dengan chloretil sampai kapas √
berbuih
14 Apakah petugas meminta pasien membuka mulut √
15 Apakah petugas meletakkan gulungan kapas pada gigi yang akan dicabut √
dengan ditekan
16 Apabila petugas mencabut gigi dengan tang gigi √

17 Apakah petugas menyuruh pasien kumur √

18 Apakah petugas melakukan dep dengan kapas yang ditetesi betadin √

19 Apakah petugas menulis diagnose, tindakan, dan terapi dalam RM dan √


SIMPUS
20 Apakah petugas memberikan saran kepada pasien √

21 Apakah petugas mempersilakan pasien keluar dari ruangan BP Gigi √


(tanpa membawa kertas resep)
22 Apakah petugas mencuci tangan √

Compliance rate (CR) 95, 4 %

Tarub, 28 Maret 2012

Observer Tindakan

Dr. Happy Awan Cahayanti

NIP: 19840923 201001 2 020