Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
R U M A H S A K I T U M U M D A E R A H TA N J U N G P R I O K
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

VIS U M ET R E PE RTU M
No. ......................................................

PRO JUSTITIA
Pada pukul : ....................................................................................................................
Nama : ....................................................................................................................
Jabatan : ....................................................................................................................
Pada : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Atas permintaan dari : ....................................................................................................................
Dengan nomor surat : ....................................................................................................................
Nama : ....................................................................................................................
Umur : ....................................................................................................................
Bangsa/Agama : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Kelainan-kelainan / luka-luka cacat yang terdapat pada pemeriksaan, adalah sebagai berikut :
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
KESIMPULAN (Diagnosis sejelas mungkin, pemakaian perkataan asing sedapat asing sedapat
dihadirkan)
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
karena itu orang tersebut (penderita) : *)
1. Dapat menjalankan pekerjaannya seperti biasa
2. Dapat menjalankan pekerjaan ringan selama ..................dari tanggal........................s.d......................
3. Perlu istirahat selama .........................dari tanggal ......................................s.d......................................
4. Dalam keadaan : *)
a. Kritis / membahayakan nyawanya
b. Menderita penyakit / luka yang tidak ada kemungkinan akan sembuh kembali
c. Tidak akan dapat menjalankan pekerjaannya dan jabatannya untuk selama-lamanya
d. Tidak dapat menggunakan lagi salah satu panca indera ialah : ........................................................
e. Mendapat cacat
f. Menjadi sembuh
g. Terganggu pikirannya lebih dari empat minggu lamanya
h. Keguguran
i. ...........................................................................................................................................................
Penderita masih dalam perawatan / berobat jalan / belum sembuh / telah sembuh.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan mengingat sumpah dokter.

Dibuat di Jakarta
Pada tanggal :.....................................
Keterangan : Dokter yang membuat
*) Lingkari nomor jawaban yang dipilih

(.........................................................)