KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP

Yth Peserta JKN-KIS,

Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang
melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk
Terima Kasih atas partisipasi anda
Salam, BPJS Kesehatan

I. Data Diri Anda

1. No. Kartu JKN :
2. Jenis Kelamin :
3. No HP :
4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama :
5. Tanggal Berkunjung :

Beri penilaian Anda untuk setiap pertanyaan dengan memberi tanda "X" pada kolom YA/TIDAK. Jawaban yang

NO PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang
1
tercantum pada papan nama?
2 Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda?

Apakah anda mendapatkan informasi hak dan kewajiban sebagai

3
peserta JKN-KIS?
Apakah sarana prasarana ruang tunggu di Fasilitas Kesehatan ini
4
dapat membuat anda merasa nyaman?
Apakah waktu anda menunggu untuk pelayanan kesehatan kurang
5
dari 30 menit?
Apakah Dokter memberikan pelayanan kesehatan dengan baik
6
(memeriksa anda, menjelaskan kondisi kesehatan anda)?
Apakah Fasilitas Kesehatan membedakan pelayanan (jam pelayanan,
ruang tunggu, petugas yang melayani) antara peserta JKN-KIS dengan
7
pasien umum?
Ket: (perbedaan dengan JKN-KIS lebih tidak nyaman)
8 Apakah anda dikenakan biaya pada saat pelayanan?

II. Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakukan perbaikan terkait dengan pelayanan