Anda di halaman 1dari 4

FORMAT RESUME KASUS HARIAN

Pasien dengan DHF

1. IDENTITAS PASIEN

a. Nama : An. A
b. Tanggal Lahir & Usia : - (15 Thn)
c. Jenis Kelamin :P
d. RM : -s
e. Diagnosa Medis : DHF
f. Tanggal Masuk RS : 09-01-19 jam : 15.06 WIB
g. Tanggal Pengkajian : 08-01-19 jam : 15.11 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan utama: Keluar darah dari gusi terus menerus, Nyeri tekan pada
Perut, Demam selama 3 hari, belum ada asupanan makanan yang masuk,
mual.
b. Riwayat kesehatan sekarang: Pasien mengalami DHF yang disertai
pengeluaran darah dari gusi
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya: Pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit keturunan apapun dan baru kali ini mengalami sakit DHF
d. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

Inspeksi : keluar darah dari gusi


Perkusi : pada bagian abdomen terdengar suara Timpani
Palpasi : Nyeri tekan pada bagian epigastrik
Auskultasi : Bising usus meningkat

e. Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan Penunjang

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND


NOW
S (Subjektif):
1. Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut (Epigastrik)

2. Keluarga pasien mengatakan telah demam 3 hari


3. Keluarga pasien mengatakan An. Afifah tidak bisa makan dari tadi pagi
4. Keluarga pasien mengatakan An. Afifah BAK dengan warna coklat kehitaman
O (Objektif):
1. Tampak wajah pasien meringis dan lemah
2. Tampak keluar darah dari gusi
3. Diare
TD : 110/70
N : 92
SpO2 :98
RR: 22
Suhuh: 37,8
A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
1. Diare b.d parasit d.d abdomen bagian RUQ tampak membesar, anak
mengeluhkan sakit perut dan diare berwarna coklat kehitaman, anak
tampak lemah
2. Nyeri akut b.d agen cidera biologis d.d anak mengeluhkan sakit perut pada
bagian Epigastrik
3. Resiko perdarahan b.d koagulopati inheren
4. Hipertermi

P(Perencanaan):
Dx 1:
Manajemen Diare
1. Ambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sensifitas bila diare berlanjut
2. Identifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
3. Instruksikan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori, sesuai
kebutuhan
Manajemen Nutrisi
1. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
2. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki pasien
3. Tentukan yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
4. Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk memenuhi
persyaratan gizi
Manajemen Elektrolit
1. Pertahankan kepatenan akses IV
2. Berikan cairan sesuai resep, jika diperlukan
3. Monitor kehilangan cairan yang kaya dengan elektrolit
Dx 2:
Manajemen Nyeri
1. Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
2. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan pemantauan
yang ketat
Dx 3:
Pencegahan Perdarahan
1. Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada pasien
2. Instruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda-tanda perdarahan
dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan
I (Implementasi):
Dx 1:
Manajemen Diare
4. Mengambil tinja untuk pemeriksaan kultur dan sensifitas bila diare
berlanjut
5. Mengidentifikasi faktor yang bisa menyebabkan diare
6. Menginstruksikan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori, sesuai
kebutuhan
Manajemen Nutrisi
5. Menentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien untuk memenuhi
kebutuhan gizi
6. Mengidentifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki
pasien
7. Menentukan yang menjadi preferensi makanan bagi pasien
8. Menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
Manajemen Elektrolit
4. Mempertahankan kepatenan akses IV
5. Memberikan cairan sesuai resep, jika diperlukan
6. Monitor kehilangan cairan yang kaya dengan elektrolit
Dx 2:
Manajemen Nyeri
3. Menentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien
4. Memastikan perawatan analgesik bagi pasien dilakukan dengan
pemantauan yang ketat
Dx 3:
Pencegahan Perdarahan
3. Memonitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada pasien
4. Menginstruksikan pasien dan keluarga untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan yang tepat jika terjadi perdarahan
E (Evaluasi):
S : Pasien mengatakan rasa sakit di perut berkurang, dan sudah tidak terlalu lemas
O : Nampak tidak pucat, darah yang keluar dari gusi berkurang.
A : Nyeri teratasi, Diare dan Perdarahan teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
1. Instruksikan diet rendah serat, tinggi protein, tinggi kalori, sesuai
kebutuhan
2. Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan pada pasien
3. Monitor kehilangan cairan yang kaya dengan elektrolit