FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum
1. Kepala Keluarga (KK) : Tn. M
.........................................................................................................................
2. Alamat dan telepon : Jl. Irian Jaya, 081390xxxxxx
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. Pekerjaan KK : - sebelum sakit sebagai pengusaha mebel
-setelah sakit tidak bekerja (bedrest)
.........................................................................................................................
4. Pendidikan KK : Bapak (SMA), Ibu (SD)
.........................................................................................................................
5. Komposisi keluarga :
No Nama JK Hub.kel Umur Pen- Status Imunisasi
Didikan
uarga BCG Polio DPT Hepatitis Campak Ket
dengan
1 2 3 4 1 2 3 1 2 3
KK
1. Tn.M L Suami 62 th SMA

2. Ny.K P Istri 62 th SD

Genogram :

Keterangan :

: Perempuan : Pasien
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Meninggal : Garis Pernikahan
: Garis keturunan

6. Tipe Keluarga : Tipe Keluarga Tn. M adalah dyad family yaitu

dalam satu rumah terdiri dari ayah, ibu tanpa anak dalam satu rumah.
7. Suku bangsa : Suku bangsa keluarga Tn.M adalah suku jawa
 .........................................................................................................................
8. Agama : Seluruh anggota keluarga Tn.M beragama
islam
.........................................................................................................................
9. Status social ekonomi keluarga
Jumlah pendapatan perbulan : Rp. 1.000.000, 00

Sumber pendapatan perbulan : Tn. M sudah tidak bekerja, biaya hidup

seperti makan, bayar listrik anaknya yang menanggung.Kecuali biaya untuk
pengobatan Tn.M dengan biaya sendiri (uang tabungan beliau sendiri).

Jumlah pengeluaran perbulan : biaya listrik : Rp. 150.000,00/bln

Biaya makan : Rp. 250.000,00, Biaya air minum/isi ulang : 24.000/bln

10. Aktivitas rekreasi keluarga

Rekreasi digunakan untuk mengisi kekosongan waktu dengan menonton tv
Bersama anggota keluarga dirumah, sedangkan rekreasi di luar rumah kadang-
kadang Ny. K ikut rombongan PKK yang diadakan satu bulan sekali

II. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Tahap keluarga ini adalah tahap keluarga usia lanjut
12. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tidak ada tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.
13. Riwayat kesehatan keluarga inti
-Tn.M sebagai kk mengalami stroke sudah 2 tahun yang lalu, sudah 2x dirawat
di RSUD DR.Soedarsono kota Pasuruan, sekarang masih menunggu rujukan
dari RSSA Malang
-Ny. K menderita hipertensi, kadang mengeluh pusing, klien juga mempunyai
riwayat kolesterol yang cukup tinggi sehingga kadang kaki nya terasa cekot-
cekot, dengan skala nyeri 5 dan hilang timbul.
14. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya
-Keluarga Tn. M tidak ada yang mempunyai riwayat Hipertensi
-Keluarga Ny. K tidak ada yang mempunyai riwayat Hipertensi
III. Data lingkungan
15. Karakteristik rumah
Pemanfaatan ruangan rumah : Perabot tertata rapi
Kebersihan ruangan ; bersih, dan rapi
Lantai : Keramik
Jarak septic tank dengan sumur : jauh
Sumber air minum : membeli galon isi ulang
Pembuangan limbah : diambil setiap minggu oleh tukang sampah

16. Karakteristik tetangga dan komunitasnya

 Hubungan antar tetangga Ny. K baik, saling membantu, bil ada pertemuan
anggota PKK selalu hadir
17. Mobilitas geografis keluarga
Keuarga Tn. M selama ini sebagai pendduuk asli, Ny. K sebagai ibu rumah
tangga melakukan pekerjaan di rumah sendiri seperti memasak, mencuci, dll.
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dalam masyarakat
Ny. K mengatakan mulai beraktivitas mulai jam 04.30=08.00, santai di rumah
sambil menunggu cucu pulang dari sekolah, malam hari berkumpul Bersama
keluarga, Ny. K setiap 2 minggu sekali ikut pengajian rutin
19. System pendukung keluarga
Anggota keluarga suami, anak, menantu, cucu sering melakukan pemeriksaan
kesehatan di puskesmas

IV. Struktur keluarga

20. Struktur peran
Tn. M sebagai KK, Ny. K sebagai Istri
21. Nilai atau norma keluarga
Keluarga percaya bahwa hidup ini sudah ada yang mengatur yaitu Allah SWT.
Demikian dengan sehat-sakit keluarga percaya bahwa jika sakit itu psti ada
obatnya. Bila ada keluarga yang sakit selalu dibwa ke pelayanan kesehatan
terdekat seperti RS.
22. Pola komunikasi keluarga
Pola komunikasi keluarga dilakukan secara terbuka Bahasa yang dipakai sehari-
hari adalah Bahasa jawa, frekuensi komunikasi antar anggota keluarga baik,
sedangkan Tn.M sakit hanya bervaring di tempat tidur sesekali duduk sambil
menonton tv.
23. Struktur kekuatan keluarga
Pengendali keluarga adalah Tn. M sebagai kepala keluarga, beliau yang
mengambil keputusan
V. Fungsi keluarga
24. Fungsi ekonomi
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makan 3x / hari, pakainan untuk anak-
anaknya, dan biaya untuk berobat.
25. Fungsi mendapatkan status social
Keluarga tidak memepermasalahkan status sosialnya di masyarakat dengan
kondisi yang seperti itu
26. Fungsi pendidikan
Orang tua mampu menyekolahkan anak-anaknya mulai dari anak pertama
sampai keempat semua lulus sma dan smk
27. Fungsi sosialisasi
Interaksi antar anggota keluarga jarang dilakukan karena kesibukan masing-
masing.
28. Fungsi pemenuhan kesehatan
 a. Mengenal masalah kesehatan dengan baik yaitu membawa anggota keluarga
yang sakit ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Mengambil keputusan mengenai tindakan kesehatan : Tn. M yang sedang sakit
stroke, dan di diagnose mempunyai penyakit hernia harus dipastikan dioperasi di
RSSA Malang
29. Fungsi religious
Anggota keluarga selalu menjalankan solat 5 waktu, selalu berdoa untuk
kesembuhan Tn. M
30. Fungsi rekreasi
Keluarga jarang melakukan rekreasi di luar kota tempat tinggalnya secara
Bersama-sama , hanya saat lebaran bisa melakukan rekreasi, sehari-harinya
hanya menonton televisi bersama
31. Fungsi reproduksi
Ny. K sudah mengalami menopause, jumlah anak ada orang 2 orang laki-laki, 2
orang perempuan, jarak anak pertama,kedua, ketiga adalah 2 tahun, jarak anak
ke-3 dan ke-4 adalah 8 tahun.
32. Fungsi afeksi
Keluarga mengajarkan bahwa nak tertua memperhatikan adik-adiknya yang
masih sekolah untuk membantu keluarga, sikap saling menghormati dan
menghargai antar anggota keluarga masih tetap diajarkan
VI. Stress dan koping keluarga
33. Stressor jangka pendek dan Panjang
-stressor jangka pendek ; Ny. K serig mengeluh kaki nya cekot-cekot sehingga
menghalangi dirinya untuk beraktofitas
-stressor jangka Panjang : Ny. K bila pusing pandangan mata kabur dan takut
tensinya semakin bertambah tinggi
34. Kemampuan keluarga berespon terhadap stressor
Jika mengalami seperti pusing cekot-ceot di kaki Ny. K selalu pergi ke
pelayanan kesehatan terdekat seperti puskesmas
35. Strategi koping yang digunakan
Anggota keluarga selalu bermusyawarah untuk menyelesaikan masalah
36. Strategi adaptasi disfungsional
bila sedang sakit pusing maka dibuat tidur atau istirahat
VII. Pemeriksaan kesehatan tiap individu anggota keluarga
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

VIII. Harapan keluarga

Keluarga berharap pada petugas kesehatan agar selalu meningkatkan pelayann dan
membantu masalah Ny. K