Anda di halaman 1dari 1

CM-041/ADM-MP/2018

FORM PERMINTAAN BARANG

JENIS BARANG Selimut


POLI / KELURAHAN Layanan 24 jam
SISA KEBUTUHAN
NO NAMA BARANG SPESIFIKASI JML SATUAN STOCK KET
(BULAN)
1 selimut
Bahan 5 150cm, tebal 0,2cm.Januari 2019
katun, motif garis-garis, panjang 180cm, lebar
pasien
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

PENANGGUNG JAWAB Jakarta, ……………………………………..


………………………………………… PEMOHON

………………………………………. ……………………………………….
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

MENGETAHUI,

ARDI HIDAYAT
NIP. ……………………………………

Note : diteruskan ke bagian pengadaan untuk pembelian barang tersebut.