KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

NOMOR : 01/283/SKEP/RSU BK/X/2015

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM BINA KASIH

MENIMBANG : a. bahwa dalam rangka untuk mewujudkan Visi dan Misi RSU Bina Kasih
serta dalam rangka menghadapi tuntutan akan pelayanan Rumah Sakit
yang berkualitas serta mengutamakan keselamatan pasien;
b. sehubungan dengan itu perlu ditetapkan dalam suatu keputusan Direktur
Utama RSU Bina Kasih.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No 1438/Menkes/PER/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 1691/Menkes/PER/XII/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS;
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSU BINA KASIH TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN;
Kesatu : Memberlakukan Kebijakan Pelayanan Pasien sebagaimana dalam terlampir
dalam Keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya Keputusan ini dibebankan
pada anggaran Rumah Sakit;

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
PadaTanggal : 19 Oktober 2015
RSU Bina Kasih

Dr. John Tarigan, Sp.OG

Direktur

2/6

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc
Lampiran Keputusan Direktur Nomor : 01/283/SKEP/RSU BK/X/2015
Tentang : Kebijakan Pelayanan Pasien

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

I. PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN

1. Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Pimpinan menjamin bahwa rumah sakit
menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada
setiap shift. Ketentuan dan prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang dan peraturan
yang berlaku yang membentuk proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara
kolaboratif.
2. Asuhan pasien yang seragam terefleksi sebagai berikut dalam :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau sumber pembiayaan.
b. Akses untuk asuhan dan pengobatan, serta yang memadai yang diberikan oleh praktisi
yang kompeten tidak tergantung atas hari-hari tertentu dan pada waktu tertentu.
c. Ketepatan ( acuity ) mengenai kondisi pasien menentukan alokasi sumber daya untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien ( misalnya pelayanan anesthesia ) sama di
seluruh rumah sakit.
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit.
3. Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan
dan dapat melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan. Pengintegrasian dan koordinasi
aktivitas asuhan pasien menjadi tujuan agar menghasilkan proses asuhan yang efisien,
penggunaan yang lebih efektif sumber daya manusia dan sumber daya yang lain, dan
kemungkinan hasil asuhan pasien yang lebih baik.
4. Asuhan kepada pasien direncanakan dan tertulis didalam rekam medis pasien. Rencana
asuhan untuk seseorang pasien harus terkait dengan kebutuhannya. Kebutuhan ini mungkin
berubah sebagai akibat perbaikan klinis, informasi baru dari asesmen ulang yang rutin
( contoh penurunan kesadaran ). Bila kebutuhan berubah, rencana asuhan pasien pun
berubah. Perubahan ditulis dalam rekam medis sebagai catatan pada rencana awal
perbaikan atau sasaran asuhan yang baru atau dapat menjadi suatu rencana yang baru.
5. Rencana pelayanan untuk setiap pasien harus mencerminkan tujuan yang bersifat individu,
obyektif dan sasaran asuhan yang realistik untuk memungkinkan asesmen ulang dan revisi
rencana pelayanan.
6. Mereka yang diijinkan ( DPJP, dokter konsultan, perawat ) memberikan perintah order
menuliskan perintah ini dalam rekam medis pasien di lokasi yang seragam. Aktivitas
asuhan pasien termasuk pemberian perintah ( misalnya untuk pemeriksaan laboratorium,
pemberian obat, pelayanan keperawatan, dan terapi nutrisi ). Prosedur diagnostik operasi
dan prosedur lain diperintah oleh mereka yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini
harus mudah diakses untuk dapat dilaksanakan tepat waktu.

3/6

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc
II. PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN
RISIKO TINGGI
1. Rumah sakit mengarahkan asuhan pasien risiko tinggi dan ketentuan pelayanan risiko
tinggi.
2. Manajemen RS bertanggung jawab untuk :
- Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit.
- Menggunakan proses kerjasama ( kolaborasi ) untuk mengembangkan pelayanan dan
prosedur yang sesuai.
- Melaksanakan pelatihan staf dalam mengimplementasikan kebijakan dan prosedur.
3. Rumah sakit mengidentifikasi risiko sampingan sebagai akibat dari suatu prosedur atau
rencana asuhan (contoh perlunya pencegahan thrombosis vena dalam, ulkus dekubitus
dan jatuh).
4. Rumah sakit melatih petugas untuk kasus emergency.
5. Rumah sakit menetapkan / melatih petugas (perawat) pemberian pelayanan resusitasi
diseluruh unit.
6. Rumah sakit menetapkan bagian pelayanan darah untuk penanganan, penggunaan dan
pemberian darah dan produk darah.
7. Rumah sakit menetapkan bagian ICU sebagai pelaksana asuhan pasien yang
menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yang koma.
8. Rumah sakit menetapkan bagian isolasi untuk melaksanakan asuhan pasien dengan
penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan.
9. Rumah sakit wajib menyediakan tempat tidur yang pakai penghalang.
10. Rumah sakit mewajibkan seluruh pegawai mengarahkan pasien usia lanjut, cacat dan
anak-anak yang berisiko di siksa.
11. Rumah sakit membuat dan menetapkan pedoman klinis dan clinical pathway berguna
dalam menyusun prosedur.

III. MAKANAN DAN TERAPI NUTRISI

1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten
dengan asuhan klinisnya tersedia secara regular.
2. Pasien berpartisipasi dalam perencanaan dan seleksi makanan, dan keluarga pasien bila
sesuai berpartisipasi dalam menyediakan makanan, konsisten dengan budaya, agama, dan
tradisi dan praktek lain.
3. Berdasarkan asesmen kebutuhan pasien dan rencana asuhan, DPJP atau pemberi
pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan atau nutrisi lain yang sesuai bagi
pasien.
4. Bila keluarga pasien atau pihak lain menyediakan makanan, mereka diberikan edukasi
tentang makanan yang dilarang/ kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana.
5. Penyiapan makanan, penanganan, penyimpanan dan distribusinya, aman dan memenuhi
undang-undang, peraturan dan praktek terkini yang berlaku.
6. Makanan didistribusikan kepada pasien pada waktu ynag telah ditetapkan. Makanan dan
produk nutrisi termasuk nutrisi enteral harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan.
7. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi. Pada asesmen awal, pasien diperiksa
untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsulkan ke nutrisionis
untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi dibuat rencana terapi gizi.

4/6

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc
IV. PENGELOLAAN RASA NYERI
1. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
2. Hak pasien untuk mendapatkan asesmen dan pengelolaan nyeri dihargai dan dibantu.
3. Berdasarkan lingkup pelayanan yang disediakan rumah sakit memiliki proses untuk
asesmen dan pengelolaan rasa nyeri yang sesuai termasuk :
a. Identifikasi pasien yang nyeri pada waktu asesmen awal dan asesmen ulang.
b. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
c. Komunikasi dengan dan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan nyeri dan
gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama masing-masing.
d. Mendidik para praktisi pelayanan kesehatan tentang asesmen dan pengelolaan nyeri.

V. PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL ( AKHIR HIDUP )

1. Rumah sakit memberi/ mengatur pelayanan akhir kehidupan. Asuhan dari kehidupan yang
diberikan rumah sakit termasuk :
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga.
b. Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ.
c. Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya.
d. Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan.
e. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari
pasien dan keluarganya.
2. Rumah sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir kehidupan, berdasarkan evaluasi ( serta
persepsi ) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan. Rumah sakit
mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup yaitu :
- Memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
- Memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
- Melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala.
- Merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
- Mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
3. Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan
kehormatannya.
4. Rumah sakit memastikan pemberian asuhan yang tepat bagi mereka yang kesakitan atau
dalam proses kematian dengan cara :
1. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder.
2. Mencegah gejala-gejala dan komplikasi sejauh yang dapat diupayakan.
3. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial, emosional dan spiritual dari pasien
dan keluarga, menghadapi kematian dan kesediaan.
4. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan budaya pasien dan keluarga.
5. Mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam keputusan terhadap asuhan.

VI. PELAYANAN UNIT EMERGENCY

1. Semua pasien yang datang ke Unit Emergency harus melalui Triage untuk menentukan
tingkat kegawatan dan pemberian pelayanan sesuai kategori pasien
2. Pada setiap kategori ketergantungan pasien tersedia fasilitas/ sumber daya yang sesuai

5/6

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc
 3. Penentuan petugas yang menangani pasien berdasarkan kompetensi yang dimiliki dan
tingkat ketergantungan pasien
4. Semua pasien yang datang ke Unit Emergency harus melalui Triage dan segera diberikan
pertolongan pertama tanpa membedakan suku, agama, dan status sosial ekonomi.
5. Setiap pasien yang datang berobat ke Unit Emergency dengan kasus gawat maupun tidak
gawat harus diberikan pelayanan yang cepat, tepat, dan efisien.
6. Terhadap pasien yang gawat dilakukan perawatan, tindakan dan observasi kegawatan
secara intensif oleh dokter dan perawat sampai dengan kondisi klinis pasien stabil, tanpa
mempertimbangkan biaya dan sumber pembiayaannya

VII.PENCATATAN DI REKAM MEDIS

1. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan dan hasilnya, dicatat dalam rekam
medis pasien yaitu endoskopi, kateterisasi jantung, serta tindakan invasif lain dan
tindakan diagnostik non invasif dan prosedur terapi.
2. Laporan prosedur yang dilaksanakan dicatat di rekam medis sesuai dengan prosedur yang
berlaku

Medan, 19 Oktober 2015

Direktur Utama,

Dr. John Tarigan, Sp.OG

6/6

File 1/conversion/tmp/scratch/407097491.doc