Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD 04 SELUPU REJANG


_________________________________________
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jln. CURUP – LUBUK LINGGAU KM 15
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN KAB.REJANG LEBONG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT DAFTAR GAJI : BENDAHARA GAJI GURU KEC. CURUP
KABUPATEN REJANG LEBONG
I.DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : SUMARNO,SPd
2. NIP : 19600606 198204 1001
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : PEMBINA / IV - A
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 APRIL 2005
5. Tempat / Tanggal lahir : BANTUL, 06 JUNI 1960
6. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7. Agama / Kebangsaan : ISLAM / INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan PEMANCAR TVRI
CURUP
RT/RW/RK :
Desa / Kelurahan : TASIK MALAYA
Kecamatan : CURUP UTARA
Kabupaten / Kodya : REJANG LEBONG
9. T.M.T Capeg : 01 April 1982
10. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH
11. STATUS Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH.
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP NO 15 TH 2010
13. Besarnya Penghasilan : Rp. 3.454.700,00
14. Jabatan Struktural / Fungsional : GURU PEMBINA
15. Jumlah Keluarga tertanggung :4 ORANG
16. SK Terakhir yang dimiliki : PEMBINA IV –A
17. Masa Kerja Golongan : 06 TAHUN 0 BULAN
18. Masa Kerja Keseluruhan : 29 TAHUN 0 BULAN
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

SELUPU REJANG , 05 JANUARI 2011


Mengetahui / Mengesahkan . Yang membuat Pernyataan.
Pengawas Pembina TK/SD

( SUMARNO,M.Pd ) ( SUMARNO,SPd )
NIP.19600704 198204 1 001 NIP. 19600606 198204 1001

Catatan Instansi Induk adalah asal dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
Formulir Model DK ( KP 4 )