Jln. LetjendSoeprapto No.

292 Kepandean
IndramayuJawaBaratNotelp :(0234) 277632/33/34
FAX: (0234)276204 WEBSITE : www.rsmm-indramayu.com

PEMBERITAHUAN PENDERITA/TERSANGKA DEMAM BERDARAH DENGUE

(RAWAT INAP/RAWAT JALAN)

Kepada Yth,
Puskesmas
Di Tempat

Bersama ini kami beritahukan bahwa kami telah merawat / memeriksa seorang Pasien :
Nama : An. Enjelika (01.52.99) (L / P) Umur : 6 th
Nama Orang tua : Warnoto
Alamat Rumah : Blok Lodoyong RT 02 RW 04
Kelurahan / Desa : Karangasem
Kecamatan : Terisi
Kabupaten : Indramayu
Tgl. Mulai Sakit : 25-09-2017
Tgl. Masuk RS : 30-09-2017
NO HASIL PEMERIKSAAN ADA **) TIDAK **)
1 Demam 
2 Perdarahan 
3 Torniquet Test Positif 
4 PembesaranHati 
5 Syok 
6 Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pemeriksaan
I II III IV
- Trombosit (jumlah per mm³) 38.000 36.000 94.000
- Hematokrit 29 28 31

DIAGNOSA KLINIK :
Tersangka DBD Indramayu, 05 April 2017
DBD Pengirim,
DSS

PULANG (…………………………………………….)

Catatan :
1. Dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten dengan tembusan Puskesmas setempat bagi penderita rawat inap.
2. Dikirim ke Puskesmas setempat bagi penderita rawat jalan.
*) Coret yang tidak perlu.
**) beri tanda “X” sesuai hasil pemeriksaan.