TABEL SELEKSI ADMINISTRASI

CALON SEKOLAH/MADRASAH ADIWIYATA MANDIRI (CSAM)

TAHUN 2018
(Kelengkapan Berkas dari Dinas/Badan LH Provinsi)

Petunjuk pengisian:
Beri tanda centang () pada pilihan yang sesuai.

PROVINSI : JAWA TIMUR

NAMA PEMERIKSA DAN PARAF : DHONALD JULIAN

1. SURAT USULAN CSAM DARI INSTANSI LH PROVINSI

a. ADA/TIDAK : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. DAFTAR CSAM : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
c. PEJABAT PENANDATANGAN : KEPALA DINAS LINGKUNGAN
(Nama Jabatan) HIDUP PROVINSI JAWA TIMUR
d. STEMPEL : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
2. SALINAN SK TIM PEMBINA ADIWIYATA PROVINSI
a. ADA/TIDAK : o Ada
(coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUDUL SK : TIM PEMBINA ADIWIYATA PROVINSI
JAWA TIMUR TAHUN 2018
c. NOMOR SK : NOMOR 188/96/KPTS/013/2018
d. Masa berlaku SK :
o masih berlaku
o tidak
3. SALINAN SK TIM PENILAI ADIWIYATA PROVINSI
a. ADA/TIDAK : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUDUL SK : TIM PENILAI ADIWIYATA PROVINSI
JAWA TIMUR TAHUN 2018
c. NOMOR SK : 188/97/KPTS/013/2018
d. Masa berlaku SK : o masih berlaku
o tidak
 TABEL SELEKSI ADMINISTRASI
CALON SEKOLAH/MADRASAH ADIWIYATA MANDIRI (CSAM)
TAHUN 2018
(Kelengkapan Berkas Sekolah/Madrasah)

NAMA CSAM : SMAN 1 BANGIL

SESUAI USULAN
(TULIS HURUF KAPITAL)
KABUPATEN/KOTA : KABUPATEN PASURUAN
(TULIS LENGKAP KAB/KOTA )
PROVINSI : JAWA TIMUR
NAMA PEMERIKSA DAN PARAF : DHONALD JULIAN

1. SALINAN SK MENLH/MENLHK TENTANG PENETAPAN SEKOLAH/ MADRASAH

ADIWIYATA NASIONAL
(PASTIKAN DI DALAM SK TERDAPAT NAMA CSAM DIMAKSUD)
a. ADA/TIDAK : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUDUL SK : PENERIMA PENGHARGAAN SEKOLAH
ADIWIYATA NASIONAL TAHUN 2013
c. NOMOR SK : NOMOR 441 TAHUN 2013
d. PEJABAT PENANDATANGAN : MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK
SK (Nama Jabatan) INDONESIA
2. SALINAN PIAGAM SEKOLAH/MADRASAH ADIWIYATA NASIONAL YANG
DITANDATANGANI OLEH MENLH/MENLHK
a. ADA/TIDAK : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUDUL PIAGAM : SEKOLAH ADIWIYATA NASIONAL TAHUN
2013 (SEKOLAH PEDULI DAN BERBUDAYA
LINGKUNGAN)
c. NOMOR PIAGAM : TIDAK ADA
d. PEJABAT PENANDATANGAN : MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PIAGAM (Nama Jabatan) REPUBLIK INDONESIA DAN MENTERI
LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA
3. BERITA ACARA (BA) PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSAM (JANUARI 2018 –
SEPTEMBER 2018) OLEH TIM PENILAI ADIWIYATA PROVINSI)
a. ADA/TIDAK : o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUDUL BA : BERITA ACARA HASIL EVALUASI CALON
SEKOLAH ADIWIYATA MANDIRI PROVINSI
JAWA TIMUR TAHUN 2018
d. BULAN, TAHUN BA : SEPTEMBER, 2018
4. HARDCOPY HASIL PENILAIAN KONDISI TERAKHIR CSAM
(4 KOMPONEN, 33 CAPAIAN)
a. ADA/TIDAK : o Ada
o Tidak Ada
o Nilai : 76.75
5. FLASHDISK/HARDDISK
a. ADA/TIDAK :o Ada
o Tidak Ada
6. DAFTAR ATAU PENETAPAN SEKOLAH / MADRASAH BINAAN
a. ADA/TIDAK o Ada
(Coret yang tidak perlu) o Tidak Ada
b. JUMLAH SEKOLAH BINAAN 12
c. PEJABAT PENANDATANGAN KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN
(Nama Jabatan) PASURUAN
 FORMAT TABEL PENJELASAN KELENGKAPAN BERKAS SEKOLAH/MADRASAH BINAAN CSAM 2018

NAMA SEKOLAH/MADRASAH CSAM : SMAN 1 BANGIL

CHECKLIST LAPORAN PEMBINAAN SEKOLAH/MADRASAH SK ADIWIYATA KAB/KOTA PIAGAM ADIWIYATA KAB/KOTA
BINAAN SEKOLAH/MADRASAH BINAAN SEKOLAH/MADRASAH BINAAN
NAMA
NO Kab/Kota
SEKOLAH/MADRA NAMA PEJABAT
TANGGAL Surat DOKUMEN NAMA SK, PEJABATPENAN
SAH BINAAN Daftar MATER BUKTI PIAGAM, PENANDATANGAN
PEMBINA Unda TASI TANGGAL,BU DATANGAN
Hadir I LAINNYA TANGGAL, (nama jabatan)
AN ngan LAN, TAHUN (nama jabatan)
BULAN,
TAHUN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

KEPUTUSAN BUPATI PIAGAM BUPATI

BUPATI TANDA
PASURUAN PENGHARG
TENTANG AAN
PENETAPAN SEBAGAI
SDN
SEKOLAH SEKOLAH
KIDULDALEM III
ADIWIYATA ADIWIYATA
BANGIL
KABUPATEN ,5
PASURUAN FEBRUARI
TAHUN 2016, 2016
KAB. 21 FEB 12 JANUARI
1 PASURUAN 2015  2016
KEPUTUSAN BUPATI PIAGAM BUPATI
BUPATI TANDA
PASURUAN PENGHARG
TENTANG AAN
PENETAPAN SEBAGAI
SMKN 1 SEKOLAH SEKOLAH
REMBANG ADIWIYATA ADIWIYATA
KABUPATEN ,5
PASURUAN FEBRUARI
TAHUN 2016, 2016
KAB. 07 FEB 12 JANUARI
2 PASURUAN 2015    MOU 2016
3 SMA AL AZIZ KAB. 01 FEB    MOU KEPUTUSAN BUPATI PIAGAM BUPATI
PASURUAN 2018 BUPATI TANDA
PASURUAN PENGHARG
TENTANG AAN
PENETAPAN SEBAGAI
SEKOLAH SEKOLAH
 ADIWIYATA ADIWIYATA
KABUPATEN ,5
PASURUAN FEBRUARI
TAHUN 2016, 2016
12 JANUARI
2016

Keterangan :
1. Kolom 5 s.d 8 diisi dengan tanda checklist () jika ada atau X tidak ada.
2. Tanggal Pembinaan yang dicantumkan hanya tanggal pembinaan setelah CSAM mendapatkan Adiwiyata Nasional.
3. Sekolah binaan memenuhi syarat apabila :
 Laporan Pembinaan CSAM dapat memenuhi minimal 3 checklist tersebut (kolom 5 s.d 8).
 Pembinaan dilakukan sebelum sekolah binaan menjadi Sekolah Adiwiyata Tingkat Kabupaten/ Kota
 Sekolah Binaan menjadi sekolah Adiwiyata tingkat Kab/ Kota minimal 6 bulan setelah CSAM memperoleh Adiwiyata Nasional
 Dikatakan lolos membina jika minimal 2 sekolah binaan memenuhi syarat.

Lolos apabila 6 komponen, Nilai Hard Copy minimal 72 dan format tabel penjelasan kelengkapan berkas sekolah/madrasah binaan CSAM
2018 terpenuhi, dan tidak lolos jika salah satu atau lebih tidak terpenuhi

Lolos/ Tidak Lolos