Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

KEGAWATDARURATAN

PENDAMPING:
dr. Azis

DISUSUN OLEH:
dr.Nurul Dwi Rahmawati

RSUD WALED
2018

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Umur : 55 Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Babakan Gebang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Marital : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Tanggal Pemeriksaan : 28 Juni 2018 pukul 21.00

II. ANAMNESIS
(a) KeluhanUtama : Lengan dan tungkai kiri terasa lemah

(b) Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lengan dan
tungkai kirinya terasa lemah. Mulanya keluhan lengan dan tungkai
kirinya terasa lemah dirasakan sejak 5 jam sebelum masuk RS pada.
Keluhan lengan dan tungkai kirinya lemah secara bersamaan dirasakan
secara mendadak saat pasien sedang menggoreng kerupuk pada sore
hari, hingga pasien terjatuh namun pasien tetap sadar. Keluhan tersebut
dirasakan menetap sampai pasien dibawa ke IGD RSUD Waled. Pasien
tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan tidak pelo saat berbicara.
Pasien mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan tungkai kirinya.
Pasien juga mengeluhkan wajah sebelah kirinya terasa baal. Keluhan
lain seperti kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan gandatidak
dirasakan pasien. Pasien tetap sadar, tidak mengeluhkan nyeri kepala,
tidak muntah dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar dan
buang air kecil. Keluhan seperti ini merupakan yang pertama kali
dialami pasien dan pihak keluarga langsung membawa pasien ke IGD
RSUD Waled .

2
(c) Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan berupa kelumpuhan anggota
gerak, bicara pelo, mulut mencong, baal disekitar mulut, telinga
berdenging, penglihatan ganda, pusing berputar yang hilang dalam 24
jam.
Riwayat Hipertensi :pasien mempunyai riwayat hipertensi kurang
lebih sejak 3 tahun yang lalu, tekanan darah
tertinggi 180/100. Pasien tidak rutin meminum
obat anti hipertensinya dan jarang control ke
dokter atau ke puskesmas
Riwayat Gejala Diabetes Melitus (poliuri, polidipsi, polifagi) :
Disangkal
Riwayat Kejang : Disangkal
Riwayat Keluhan sesak dan dada berdebar : Disangkal
Riwayat Trauma :Disangkal
Riwayat Pengobatan TBC dan batuk-batuk lama atau berdarah
Disangkal
Riwayat penggunaan KB :Disangkal
Riwayat Kolesterol : Tidak diketahui

(d) Riwayat Penyakit Keluarga


kedua orang tuanya tidak yang pernah terkena penyakit serupa.

3
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat penyakit serupa : disangkal

(e) Riwayat Pribadi danSosial :


Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien tidak
merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien jarang melakukan
olahraga secara rutin. Saat ini pasien tidak menggunakan KB. Pasien
sering mengkonsumsi makanan yang asin-asin dan berlemak.

III. PEMERIKSAAN FISIK


1. Keadaan umum dan Kesadaran
Keadaanumum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis

2. Tanda-tanda Vital :
Tekanandarah :
Kanan : 160/100 mmHg
Kiri : 150/100 mmHg
Nadi : 84 kali/menit regular, kuat

4
Respirasi : 18 kali/menit regular
Suhu : 36,50C

3. Pemeriksaan Status Interna

Kepala Normosefali, tidak ada tanda trauma atau benjolan.


Mata Konjungtiva kanan dan kiri tidak anemis, tidak ada sklera ikterik pada kedua
mata, refleks cahaya +/+, diameter pupil 3 mm/ 3 mm, strabismus -/-.
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorok Dalam batas normal
Gigi dan Mulut Dalam batas normal
Leher Tidak tampak adanya luka maupun benjolan. Tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar getah bening. Tidak adanya peningkatan JVP.
Toraks Cor
Inspeksi: Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: Ictus cordis pada SIC V linea midclavicula sinistra tidak teraba
getaran
Perkusi: Batas Jantung:
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Batas apex jantung : ICS VI linea midclavicula sinistra
Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Pulmo
Inspeksi: Padakeadaanstatis dada terlihatsimetriskanandankiri,
padapergerakan/dinamis dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada
yang tertinggal, tidak terdapat retraksi atau penggunaan otot pernapasan
tambahan.
Palpasi: Fremitus taktil sama kuat kanan dan kiri
Perkusi: Pada lapangan paru didapatkan bunyi sonor. Batas paru – hati
didapatkan pada ICS 7 sebelah kanan.
Auskultasi: Bunyiparu vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

5
Abdomen Inspeksi :Supel, turgor baik, dinding abdomen simetris,
tidakterlihatpenonjolanmassaataupunadanyaluka.
Auskultasi : BisingUsus13x/menit
Perkusi : Timpani tersebar merata di empat kuadran abdomen
Palpasi:Tidak teraba pembesaran hepar. Lien tidakteraba. Tidak
terdapatnyeritekan di epigastrium danhipokondriumkanan.
Nyeriperutmenjalarkepunggung (-), distensi abdomen (-), defense muscular (-),
Nyeritekan mac burney (-), rovsing sign (-), psoas sign (-), obturator sign (-).
Punggung Tampak normal. Tidakterlihatkelainanbentuktulangbelakang.
Ekstremitas atas Akral hangat, tidak ada edema pada semua ekstremitas.Kulit tidak kering dan
dan bawah bersisik
Kuku Sianosis (-). Pengisiankapiler<2detik.

4. Pemeriksaan Status Neurologis


(a) Tanda rangsang Meningeal
Kuduk Kaku : (-)
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinski II : (-)
Kernig Sign : tidak terbatas
Lasegue Sign : tidak terbatas

(b) Pemeriksaan Saraf Kranial


1. Nervus I (Olfaktorius)
Bahan Kanan Kiri
Kopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Teh Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Nervus II (Optikus)

6
Kanan Kri

Luas Luas
Lapang pandang
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Visus
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi

3. Nervus III, IV,VI


Kanan Kiri

(-) (-)
Ptosis
Bulat, isokor Bulat, isokor,
Bentuk pupil

(+) (+)
Reflekcahaya
Langsung
(+) (+)
Reflekcahaya tidak
langsung
(+) (+)
Gerakmata
(atas, medial, bawah)
N N
Konvergensi
Reflex sinar tampak Reflex sinar tampak
Hisberg reflek kornea
ditengah pupil ditengah pupil

4. Nervus V (Trigeminus)
Kanan Kiri

Sensorik

N N
Refleks kornea
Terjadi kedipan mata

7
Terjadi kedipan mata

N N
Refleks Masseter
Elevasi rahang Elevasi rahang

Motorik
N N
Otot masseter dan
temporalis
N N
Otot pterigoideus
Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
rahang rahang

5. Nervus VII (Fascialis)


Kanan Kiri Kesan
Motorikotot-ototwajah
Kerutandahi (+) (+)
Menutupmata (+) (+)
Mengembangkanpipi (+) (+) (-)
Bersiul (+) (+)
Tersenyum (+) (+)
KomponenLakrimasi
Dengan kertas Tidak Tidak dilakukan
lakmus dilakukan
Komponenpendengaran
Dengan stetoskop (+) (+)

Komponen perasa khusus lidah


Dengan bahan Tidak Tidak dilakukan
dilakukan

6. Nervus VIII (Akustikus)

8
Kanan Kiri

Mendengar gesekan N N
tangan pemeriksa

TesRinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

7. Nervus IX (Glossofaringeus)
Interpretasi

Palatum,& uvula Ditengah, hiperemis (-)

Dinding pharing Terangkat simetris

8. Nervus X (Vagus)
Interpretasi

Reflek muntah Tidak dilakukan

Bersuara N

Gangguanmenelan (-)

9. Nervus XI (Aksesorius)
Kanan Kiri

Memalingkankepala N N

9
Mengangkatbahu (+) (+)

10. Nervus XII (Hipoglossus)


Interpretasi Kesan
Menjulurkan lidah Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-)
Trofiototlidah Eutrofi
N
Fasikulasilidah (-)

Kesan Pemeriksaan N.Kranialis :


Tidak didapatkan adanya gangguan nervus kranialis

(c) PemeriksaanMotorik
Inspeksi Postur : Tidak dilakukan
Tonus otot :
Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus

Trofi otot : Dalam batas normal, tidak terdapat


perbedaan >2cm antara ekstremitas kiri dan
kanan

5 3
Kekuatan :
5 3

Kesan : Hemiparase Sinistra dengan kekuatan 3/3

(d) PemeriksaanSensorik
Sensasi taktil : dalam batas normal
Nyeri superficial : dalam batas normal
Posisi dan arah gerak sendi : dalam batas normal

10
GetardanVibrasi : tidak dilakukan
Suhu : tidak dilakukan
Diskriminasi dua titik : tidak dilakukan
(e) PemeriksaanKoordinasi
Inspeksi Cara Berjalan : Tidak dilakukan
Tes Romberg : Tidak dilakukan
Tes tunjuk hidung : Dalam batas normal
Tes tumit lutut : Dalam batas normal
Diadokokinesia : Dalam batas normal

(f) PemeriksaanRefleksFisiologis
Pemeriksaan Reflex Fisiologis Kanan Kiri
Biceps + ++
Triceps + ++
Brachioradialis + ++
Patela + ++
Achilles + ++

(g) PemeriksaanRefleksPatologis
Pemeriksaan Reflex Patologis Kanan Kiri
Horman - -
Tromner - -
Babinski - -
Caddock - -
Gordon - -
Gonda - -
Openheim - -

4. Fungsi Vegetatif
Kemampuan BAK : normal
Kemampuan BAB : normal

11
RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Waled dengan keluhan lengan dan tungkai
kirinya masih terasa lemah namun sudah terdapat perbaikan sehingga pasien saat
ini sudah dapat mengangkat lengan dan tungkai kirinya namun masih dirasakan
lebih berat dari lengan dan tungkai kanannya. Keluhan baal pada wajah sebelah
kiri, lengan dan tungkai kirinya sudah berkurang. Mulanya,keluhan lengan dan
tungkai kiri terasa lemah dirasakan sejak 5 jam SMRS pada tanggal 26 Juni 2018.
Keluhan lengan dan tungkai kirinya terasa lemah secara bersamaan dirasakan
secara mendadak saatpasien sedang menggoreng kerupuk pada pagi hari hingga
pasien terjatuh namun pasien tetap sadar. Keluhan tersebut dirasakan menetap
sampai pasien dibawa ke IGD. Pasien tidak mengeluhkan bibirnya mencong dan
tidak pelo saat berbicara. Pasien mengeluhkan kesemutan dan baal di lengan dan
tungkai kiri. Keluhan lain seperti kepala berputar, telinga berdenging, penglihatan
ganda, baal disekitar mulut tidak dirasakan pasien. Pasien tidak mengeluhkan
nyeri kepala, tidak muntah dan tidak kejang. Tidak ada keluhan buang air besar
dan buang air kecil.
Dari hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang,
kesadaran Composmentis, TD: 160/100 mmHg, Hemiparase sinistra dengan
kekuatan ekstremitas superior sinistra 3 ekstremitas inferior sinistra 3.

Skoring Stroke Siriraj

(2,5x derajat kesadaran) + (2x muntah) + (2x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan
diastolik) – ( 3 x penanda ateroma) – 12

(2,5 x 0 = 0) + ( 2x0=0) + ( 2x0= 0) + (0.1x 100= 10) – ( 3x 0= 0) – 12= -2

Skor=-2

Menurut skor Siriraj, skor < -1 = stroke infark

Skor Gajah Mada

Penurunan Nyeri Kepala Babinski Jenis Stroke


Kesadaran
+ + + Perdarahan
+ - - Perdarahan

12
- + - Perdarahan
- - + Iskemik atau
Infark
- - - Iskemik atau
Infark

DIAGNOSIS BANDING
1. Stroke Infark et causa EmboliSistem Carotis Kanan Faktor Risiko
Hipertensi
2. Stroke Infark et causa Emboli Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko Non-
Hipertensi

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. CT-Scan
2. Foto Thorax Posisi PA
3. EKG
4. Laboratorium
Gula darah sewaktu
Kimia Klinik : Ureum, Creatinin
Profil Lipid

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. CT-Scan pada tanggal 28 Juli 2016
Kesan:
 Infark cerebri di kapsula interna, thalamus daan paraventrikel lateral
kanan
 Tidak tampak intra cerebral bleeding
 Tidak tampak SOL

DIAGNOSIS Kerja :
Stroke Infark et causa Emboli Sistem Carotis Kanan Faktor Risiko
Hipertensi

13
Penatalaksanaan
1. Non-Medikamentosa
 Fisioterapi: Mobilisasi aktif
 Mengendalikan faktor risiko: Diet rendah garam
2. Medikamentosa
 Clopidogrel tab 75 mg 1x1
 Amlodipin tab 5mg 1x1
 Citicoline tab 500 mg 1x1

Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam

14