KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WALED

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NOMOR : R/186/IX/2018/RSUDWALED

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor Ciledug melalui suratnya tanggal 19 Agustus
2018 Nomor : R/123/IX/2018/RESKRIM yang ditandatangani oleh Mulyadi, S. H., pangkat
Ajun Komisaris Polisi, NRP. 78037677 dan diterima tanggal 19 Agustus 2018 pada pukul 11.30
WIB, maka dengan ini saya, dr. Nurul sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit UMUM
DAERAH WALED Cirebon, menerangkan bahwa pada hari Minggu, 19 Agustus 2018 pukul
12.00 WIB telah memeriksa seseorang yang berdasarkan surat permintaan tersebut diatas
bernama Marita Santi, berusia tiga puluh enam tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan
sebagai ibu rumah tangga, alamat Jatiseeng Kidul No. 337, Cirebon Jawa Barat, Korban datang
ke rumah sakit pada hari Minggu, 19 Agustus 2018 pukul 12.00 WIB. Korban diduga merupakan
korban kekerasan fisik……………………………………………………………………………...
HASIL PEMERIKSAAN
Dari pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:…………….………………………………………………………………………………..

A. FAKTA DARI PEMERIKSAAN……………………………………………………………..

Tanggal Sembilan Belas Agustus Dua Ribu Delapan Belas pukul Dua Belas Waktu Indonesia
Barat ………………..................................................... ...............................................................
1. Identitas Umum Korban:
 Jenis kelamin : Perempuan .......................................................................................
 Umur : antara tiga puluh sampai empat puluh tahun ................................................
 Warna kulit : sawo matang .......................................................................................
 Tinggi badan : seratus enam puluh lima sentimeter ..................................................
 Berat badan : enam puluh kilogram ..........................................................................
 Kesan gizi : cukup, IMT dua puluh dua koma nol lima .............................................

2. Identitas Khusus ..............................................................................................................

 Tato : tidak ada .........................................................................................................
 Jaringan parut : tidak ada ..........................................................................................
 Cacat fisik : tidak ada ................................................................................................
 Pakaian: kaos lengan pendek berwarna putih dengan garis berwarna merah pada
bagian lengan kanan dan kiri, serta bagian bawah kaos dengan motif bulat-bulat
berwarna merah, dibagian dada bertuliskan “Street CIDI” tanpa merk tanpa ukuran.
Celana panjang berbahan jeans berwarna biru dengan merk “dual Jeans” ukuran XL
 Perhiasan : sepasang anting pada telinga kanan dan kiri berbahan logam berwarna
putih keperakan dengan bandul berbahan logam berwarna putih keperakan ...........
 Ciri – ciri lain : tidak ada ..........................................................................................
 3. Keadaan Umum: ............................................................................................................
 Kesadaran : sadar penuh ...........................................................................................
 Denyut nadi :delapan puluh delapan kali per menit ..................................................
 Pernafasan : dua puluh kali per menit .......................................................................
 Tekanan darah : seratus dua puluh per sembilan puluh ............................................
 Suhu badan : tiga puluh enam koma lima derajat selsius .........................................

B. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR PERMUKAAN KULIT

TUBUH
1. KEPALA: rambut hitam lurus sebahu ............................................................................
2. LEHER: tidak ada kelainan ............................................................................................
3. BAHU : tidak ada kelainan .............................................................................................
4. DADA : tidak ada kelainan .............................................................................................
5. PUNGGUNG : tidak ada kelainan ..................................................................................
6. PERUT : tidak ada kelainan ............................................................................................
7. ANGGOTA GERAK: ......................................................................................................
a. Anggota gerak atas kanan : tidak ada kelainan .........................................................
b. Anggota gerak atas kiri: tidak ada kelainan ...............................................................
c. Anggota gerak bawah kanan : Terdapat sebuah memar di sisi dalam dari tungkai
kanan bawah, batas teratas empat belas sentimeter dari lutut, batas terbawah dua
puluh delapan sentimeter dari lutut, bentuk oval, ukuran panjang empat belas
sentimter, lebar delapan sentimeter, tinggi lima sentimeter, garis batas memar tegas.
Daerah di dalam garis batas memar menonjol.. ........................................................
d. Terdapat sebuah memar, terletak pada tungkai kanan bawah sebelah luar, batas
teratas tiga sentimeter dari lipatan lutut, batas terbawah delapan sentimeter dari
lipatan lutut bentuk tidak teratur, dengan ukuran panjang lima sentimeter, lebar satu
sentimeter, batas tegas, warna biru kehitaman, tidak terlihat menonjol. ..................
e. Terdapat sebuah memar, terletak pada paha kanan bagian luar, bentuk tidak teratur,
ukuran panjang sebelas sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, batas tegas,
warna biru kehitaman, tidak terlihat menonjol. ........................................................
 f. Anggota gerak bawah kiri : tidak ada kelainan .........................................................

C. BAGIAN – BAGIAN TUBUH TERTENTU .......................................................................

MATA ...................................................................................................................................
a. Alis mata: tidak ada kelainan ..........................................................................................
b. Bulu mata: tidak ada kelainan .........................................................................................
c. Kelopak mata: tidak ada kelainan ...................................................................................
d. Selaput kelopak mata: tidak ada kelainan .......................................................................
e. Selaput biji mata: tidak ada kelainan ..............................................................................
f. Selaput bening mata: tidak ada kelainan..........................................................................
g. Manik mata: simetris, bulat, hitam, diameter tiga milimeter ..........................................
h. Pelangi mata: hitam ........................................................................................................

HIDUNG
a. Bentuk: tidak ada kelainan ...............................................................................................
b. Kulit: tidak ada kelainan .................................................................................................
c. Lubang hidung: tidak ada kelainan .................................................................................

TELINGA
a. Bentuk: tidak ada kelainan ..............................................................................................
b. Daun telinga: tidak ada kelainan .....................................................................................
c. Lubang telinga: tidak ada kelainan .................................................................................

MULUT
a. Selaput lendir: tidak ada kelainan ....................................................................................
b. Lidah: tidak ada kelainan ................................................................................................
c. Gigi: tidak ada kelainan ...................................................................................................
d. Gigi rahang atas : lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh, tidak
ada kelainan .....................................................................................................................
e. Gigi rahang bawah : lengkap, geraham belakang ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh,
tidak ada kelainan ...........................................................................................................
 f. Rahang: tidak ada kelainan ..............................................................................................
g. Langit-langit: tidak ada kelainan .....................................................................................

TULANG – TULANG
• Tulang tengkorak: tidak ada kelainan ..............................................................................
• Tulang belakang: tidak ada kelainan .................................................................................
• Tulang dada: tidak ada kelainan .......................................................................................
• Tulang punggung: tidak ada kelainan ..............................................................................
• Tulang panggul: tidak ada kelainan .................................................................................
• Tulang anggota gerak: tidak ada kelainan ........................................................................

KESIMPULAN
Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada orang tersebut maka saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang perempuan berusia tiga puluh sampai empat puluh tahun, warna
kulit sawo matang, rambut warna hitam lurus sebahu, status gizi cukup. Dari pemeriksaan pada
orang tersebut ditemukan luka akibat kekerasan tumpul berupa tiga buah luka memar pada
tungkai kanan bawah bagian dalam, tungkai kanan bawah bagian luar, paha kanan bagian luar,.
Luka tersebut dapat mengakibatkan halangan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

PENUTUP
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan sebagai dokter .....................................................................

Cirebon, 19 Agustus 2018

Dokter Yang Memeriksa

dr. Nurul Dwi Rahmawati