Anda di halaman 1dari 2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK

……….,_________________ 2019
No surat : / / KFM/ / 2019
Lampiran :
Perihal : __________________________
__________________________

Kepada Yth. :___________________


______________________________
______________________________
Di : __________________________

Dengan hormat,
Mohon dilakukan pemeriksaan Patologi Klinik terhadap barang bukti (sampel dari
tubuh korban) yang kami kirim, berupa:
1. ____________________, diambil dari __________________(toples no. ....)
2. ____________________, diambil dari __________________(toples no. ....)
3. ____________________, diambil dari __________________(toples no. ....)
4. ____________________, diambil dari __________________(toples no. ....)
5. ____________________, diambil dari __________________(toples no. ....)
Bahan ini : Diberi/ tanpa zat pengawet (*coret yg tdk perlu).
Jenis zat pengawet : ______________ (________.%)

Identitas Korban :
Nama : ____________________________________
Merupakan korban : Hidup/ Jenazah (*coret yg tdk perlu)
Umur : _________ tahun/ bulan/ hari (*coret yg tdk perlu)
Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan (*coret yg tdk perlu)
Pekerjaan : _____________________________________
Status perkawinan : _____________________________________
Agama : _____________________________________
Warga Negara : _____________________________________
Alamat : _____________________________________

Pemeriksaan ini sesuai dengan Surat Permintaan Visum et Repertum :


Tanggal : _____________________________________
Nomor Polisi : _____________________________________
Penyidik : _____________________________________
Pangkat : _____________________________________
NRP : _____________________________________
Jabatan : _____________________________________

Maksud dan tujuan pemeriksaan :


_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Dengan penjelasan :
Bahwa korban tersebut ditemukan di;
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
tanggal _____________________, pukul _______wib, dalam kondisi korban:
_________________________________________________________________

1
_________________________________________________________________

(terlampir pada foto kopi Visum et Repertum).


Atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Dokter yang memeriksa,

Dr.---------------------------------------
Nip.