Equipamento de Proteção Individual - EPI (NR - 6)

FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE

Nome: _______________________________________________________________________________________
RG :________________________________________ Setor de Trabalho: _____________________________

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÕES INDIVIDUAIS AUTORIZADOS

Equipamento de Proteção Indivual Certificado de Aprovação

Obs.: Somente estão autorizados os EPI`s ( Equipamento de Proteção Individual ) acima

especificados . A determinação do EPI é de competência do SESMT ( Serviço Especializado em
Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho ) , sendo vedado o uso de outros EPI´s sem
prévia autorização do mesmo. ASSINATURA SUPERVISOR/GERENTE

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins, que os materiais registrados nesta ficha foram fornecidos gratuitamente pela Almir Alves Urbanização - ME
uso , sendo vedado a comercialização dos mesmos ;
De acordo com as Normas de Segurança do Trabalho, Arts. 158 e 166 CLT, Lei 6514/77 e Portaria 3214/78, NR -6, o uso dos EPI's, unifor
obrigatório quando da execução de minha atividade laboral .
De acordo com meu contrato de trabalho, Art 462 CLT, assumo inteira responsabiliddade pela conservação e guarda dos EPI's e uniforme
constatado avaria decorrente de má conservação, uso indevido, extravio ou perda deverei ressarcir a empresa o valor dos materiais, atra
pagamento ou no ato da minha recisão contratual com a empresa;
Declaro ainda ter recebido, nesta oportunidade, orientação sobre prevenção de Acidentes, Normas e Procedimentos de Segurança e os R
inerentes a minha função a ser exercida na Sede da Empresa Almir Alves Urbanização - ME em Cândido Mota-SP ou em qualquer outro lo

Cruzália-SP, ______/______/__________ Assinatura do Funcionário : ___________________

DATA DATA
QUANT UN MATERIAL ENTREGUE CA ASSINATURA DO EMPREGADO
ENTREGA DEVOLUÇÃO
teção Individual - EPI (NR - 6)
Nº
DUAL DE CONTROLE
Data admissão: _____/_____/_________
Função :___________________________________

TOS DE PROTEÇÕES INDIVIDUAIS AUTORIZADOS

ASSINATURA SUPERVISOR/GERENTE ASSINATURA ENCARREGADO DE CAMPO

TERMO DE RESPONSABILIDADE

a foram fornecidos gratuitamente pela Almir Alves Urbanização - ME e encontram-se em perfeito estado de

66 CLT, Lei 6514/77 e Portaria 3214/78, NR -6, o uso dos EPI's, uniformes e seus componentes são

a responsabiliddade pela conservação e guarda dos EPI's e uniformes, bem como estou ciente que quando
avio ou perda deverei ressarcir a empresa o valor dos materiais, através de desconto em folha de

venção de Acidentes, Normas e Procedimentos de Segurança e os Riscos de Acidentes do Trabalho

Alves Urbanização - ME em Cândido Mota-SP ou em qualquer outro local de trabalho.

Assinatura do Funcionário : ________________________________

MOTIVO DA DEVOLUÇÃO ASSINATURA DO EMPREGADO

 Equipamento de Proteção Individual - EPI (NR - 6)
FICHA INDIVIDUAL DE CONTROLE
Declaro
Obs.: para QUANT
DATA Somente os devidos
estão UN fins, que os
autorizados os EPI`s materiais
MATERIAL registrados
( Equipamento
ENTREGUE nesta
de Proteção fichaCA
Individual ) encontram-se
acima em meu
ASSINATURA poder, para uso de
DO EMPREGADO minhas atividades, caben
DATA
especificados
ENTREGA . A determinação
guarda e conservção ; do EPI é de competência do SESMT ( Serviço Especializado em DEVOLUÇÃO
Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho ) , sendo vedado o uso de outros EPI´s sem
De acordo
prévia com as
autorização do Normas
mesmo. de Segurança do Trabalho, Arts. 158 e 166 CLT, Lei 6514/77 e Portaria 3214/78,SUPERVISOR/GERENTE
ASSINATURA NR -6, o uso dos EPI's, unifor
quando da execução de minha atividade laboral.
De acordo com meu contrato de trabalho, Art 462 CLT, assumo inteira responsabiliddade pela conservação e guarda dos EPI's e uniforme
dos mesmos quando da extinção do meu contrato de trabalho e ressarcimento do respectivo valor nos casos de perdas e
Declaro ainda ter recebido, nesta oportunidade, orientação sobre prevenção de Acidentes, Normas e Procedimentos de Segurança e os R
função .
mento de Proteção Individual - EPI (NR - 6)
CHA INDIVIDUAL DE CONTROLE
a encontram-se em meu poder, para uso de minhas atividades, cabendo-me
MOTIVO DA DEVOLUÇÃO a responsabilidade por sua
ASSINATURA DO EMPREGADO

66 CLT, Lei 6514/77 e Portaria 3214/78,SUPERVISOR/GERENTE

ASSINATURA NR -6, o uso dos EPI's, uniformes e seusSEGURANÇA
ASSINATURA componentes é obrigatório
DO TRABALHO

a responsabiliddade pela conservação e guarda dos EPI's e uniformes, bem como estou ciente da restituição
arcimento do respectivo valor nos casos de perdas e
venção de Acidentes, Normas e Procedimentos de Segurança e os Riscos do Trabalho inerentes a minha