BAB III

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Mayang Sari
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga (IRT)
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan (SMK)
Alamat : Asmil Arhanudse II/BS Lk. XVI
Nama Suami : Andri Pratama
Tgl. Masuk : 02 Mei 2018 pukul 14:45 WIB
No. RM : 173299

B. Anamnesa Penyakit
1) Keluhan Utama :
Keluar darah dari vagina.
2) Telaah :
Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R.M Djoelham dengan keluhan keluar darah dari vagina,
hal ini dialami 1 hari ini. Sebelumnya os selesai melahirkan anak pertama 3 bulan yang lalu
(tgl 10/2/2018) dengan BB 3300 gram. Os juga memiliki riwayat partus lama dan Kala II
memanjang.
Riwayat haid
 Menarche : 12 tahun
 Siklus : 28 hari
 Lamanya : 7 hari
 HPHT : 18Mei 2018
3) Riwayat Persalinan
a. 10 Februaru 2018, Perempuan, BB 3300 gram, pervaginam
b. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada
c. Riwayat Penyakit Gynekology : tidak ada
d. Riwayat Penggunaan Obat : tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik
Status Present
1) Keadaan Umum
 Sensorium : Compos Mentis
 Tekanan darah : 100/90mmHg
 Respirasi Rate : 22x/menit
 Heart Rate : 82x/menit
 Suhu : 36,30 C
  Berat Badan : 58 kg
 Tinggi Badan : 162 cm
2) Keadaan Penyakit
 Anemia : (+)
 Sianosis : (-)
 Dyspnoe : (-)
 Ikterus : (-)
 Edema : (-)

Status Lokalisata
A. Kepala
 Mata : Conjungtiva palpebra superior pucat (+/+)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-/-)
B. Thorax
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
C. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+),
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltic usus normal
D. Ektremitas
 Superior : Oedem (-/-)
 Inferior : Oedem (-/-)

Status Obstetri dan Ginekologi

1. Abdomen
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi :Fundus uteri tidak teraba
 Perkusi : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Auskultasi : Denyut jantung janin (-)
2. Genitalia Ekterna
 Inspeksi :Perdarahan (+)
Genetalia Interna
 Vaginal Toucher : Teraba masa seukuran bola pimpong, darah merembes dari
vagina, Endometrium dalam vagina

D. Pemeriksaan Penunjang
1. USG
Dilakukan pada tanggal 03 Mei 2018 hasilnya adalah :
 Tampak uterus membesar dengan ukuran 10x13 cm.
  Kesan: Inversio Uteri
2. Laboratorium
 Darah rutin
Hb : 5.19gr/dl
Leukosit : 5.47 mm3
Hematokrit : 14.1 %
Trombosit : 447.500 mm3
 Golongan Darah :B

E. Diagnosis Banding
 Inversio Uteri
 Atonia Uteri
 Ruptur Uteri
F. Diagnosis Kerja
Inversio Uteri

E. Terapi
 Bed rest
 IVFD Nacl 20 gtt/menit
 Neurodex tab 2x1
 Transfusi pcr 1 kantong
F. Rencana
 Rujuk RS Adam Malik

FOLLOW UP
FOLLOW Tgl 02 Mei 2018 Tgl 02 Mei 2018 Tgl 02 Mei2018
UP 06.00 WIB 12.00 WIB 18.00 WIB
KU Baik Baik Baik
Kesadaran CM CM CM
Keluhan Kepala Terasa Pusing Nyeri perut bawah (+), Nyeri perut bawah (+),
hilang timbul hilang timbul
Perih saat BAK (+) Perih saat BAK (+)
Vital Sign TD : 100/60 mmHg TD : 100/60 mmHg TD : 110/80 mmHg
RR :22x/i RR :22x/i RR :22x/i
HR :78x/i HR : 78x/i HR :80x/i
T :36,50 C T : 36,40 C T : 370 C
Terapi - Bed rest Bed rest Bed rest
- IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit
- Inj. Ketorolac 1A/8 jam Inj. Novalgin 1A/8 jam - Inj. Ketorolac 1A/8 jam
- Inj. Ranitidine 1A/8 jam - Inj. Ranitidine 1A/8 jam
Asam Mefenamat 3x1
- Asam Mefenamat 3x1 Asam Mefenamat 3x1
Transfusi darah gol. B 3
bag.
Puasa
 FOLLOW UP POST OP
FOLLOW Tgl 06 April 2018 Tgl 06 April 2018 Tgl 06 April 2018
UP 14.00 WIB 18.00 WIB 21.00 WIB
KU Baik Baik Baik
Kesadaran CM CM CM
Keluhan Nyeri perut bawah (+) Nyeri perut bawah (+) Nyeri perut bawah (+)
Lemas (+) Lemas (+) Pusing (+)
Pusing (+)
Mual (+)
Vital Sign TD : 110/90 mmHg TD : 100/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
RR :26x/i RR :22x/i RR :20x/i
HR :96x/i HR : 80x/i HR :80x/i
0 0
T :37 C T : 36,5 C T : 36,40 C
Terapi - Bed rest Bed rest Bed rest
- IVFD Nacl 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit
- Transfusi pcr 1 kantong Inj. Ranitidine 1A/8 jam - Inj. Ketorolac 1A/8 jam
- Inj. Dexamethasone 1A S
Inj. Ondancetron 1A/8 jam- Inj. Ranitidine 1A/8 jam
- Neurodex 2x1 Asam Mefenamat 3x1
Asam Mefenamat 3x1
-
FOLLOW Tgl 07 April 2018 Tgl 07 April 2018 Tgl 07 April 2018
UP 06.00 WIB 12.00 WIB 18.00 WIB
KU Baik Baik Baik
Kesadaran CM CM CM
Keluhan Nyeri perut bawah (+) Nyeri perut bawah (+) Nyeri perut bawah (+),
sedikit.
Vital Sign TD : 100/90 mmHg TD : 110/80 mmHg TD : 110/80 mmHg
RR :20x/i RR :20x/i RR :20x/i
HR :84x/i HR : 80x/i HR :80x/i
T :370 C T : 36,50 C T : 36,80 C
Terapi - IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit
- Inj. Ketorolac 1A/8 jam Asam Mefenamat 3x1 Asam Mefenamat 3x1
- Inj. Ranitidine 1A/8 jam
- Asam Mefenamat 3x1

FOLLOW Tgl 08 April 2018 Tgl 08 April 2018

UP 06.00 12.00
KU Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Kesadaran Baik Baik
Keluhan CM CM
Vital Sign TD : 100/80 mmHg TD : 100/80 mmHg
RR :20x/i RR :18x/i
 HR :84x/i HR : 80x/i
T :370 C T : 36,80 C
Terapi IVFD RL 20 gtt/ menit Pasien dipulangkan.