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Resumo

Objetivo

Identificar exercícios para tratamento em pacientes com instabilidade femoro-patelares


a partir de uma revisão bibliográfica através de artigos científicos provenientes dos
bancos de dados BIREME e LILACS dos anos de 1995 à 2005.

Introdução

Devido à grande incapacidade que a instabilidade femoro-patelar provoca no paciente,


seja para o desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas atividades diárias,
o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse.

Justificativa

Os altos índices de resultados insatisfatórios após os procedimentos cirúrgicos e o


grande potencial iatrogênico fazem do tratamento conservador uma alternativa
promissora.

Métodos

Evidências clínicas mostram que os músculos podem ter um treinamento específico


para alinhar a patela, pois apresentam diferenças anatômicas, funcionais,
histoquímicas e também no padrão de inervação. Treinamentos regulares e contínuos
produzirão efeitos que são benéficos e duradouros. O Biofeedback pode ser aplicado
sobre Vasto Medial Obliquo durante o programa de exercícios para melhorar
inicialmente seu tempo de tensão e mais tarde a duração de sua tensão.

Conclusão

Concluímos que os exercícios mais indicados para tratamento da instabilidade femoro-


patelar são: Alongamento de isquitibiais, gastrocnemios, quadríceps, retinacula lateral
da patela. Exercícios de Step posterior a 45º, Step anterior a 75º, extensão isométrica
de joelho a 90º.

A partir desta revisão sugere-se um protocolo a ser pesquisado futuramente em


ensaios clínicos randomizados: Step posterior a 45º de elevação, Step anterior com
flexão de joelho a 75º, Agachamento em isometria a 90º na parede, Agachamento em
barra fixa ate 60º de flexão de joelho, Agachamento antero/posterior, Cadeira
extensora isométrica a 90º de extensão, Cadeira adutora de coxa, Dorsi-flexão com
inversão de tornozelo, Postura de Trendelemburg isométrica, Alongamento do
retinaculo lateral da patela, Alongamento de isquitibiais, tensor da fascia lata,
quadríceps, gastrocnemio, glúteo, rotadores internos de coxa, rotadores externos de
coxa, adutores de coxa, abdutores de coxa.
Introdução

O mau alinhamento do aparelho extensor é um problema comum na prática


ortopédica, sendo causa de instabilidade e dor na região anterior do joelho,
acometendo, principalmente pacientes do sexo feminino. A dor Patelo-Femural é uma
deficiência comum que afeta um em cada quatro indivíduos da população em geral.

Devido à grande incapacidade que a instabilidade da articulação femoropatelar provoca


no paciente, seja para o desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas
atividades diárias, o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse (1).

Dentre as causas que levam à instabilidade da femoropatelar, podemos citar o


aumento do ângulo Q, a hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção
da patela, hipotrofia ou diminuição de força do vasto medial, com prevalência relativa
do vasto lateral, malformação da patela, genu recurvatum, torção tibial (2), mecânica
anormal dos membros inferiores, insuficiência do Vasto Medial Oblíquo (3), torção
femoral, joelho valgo, hipoplasia condilar femoral e frouxidão ligamentar são fatores
extrínsecos ao quadríceps(4).

O fator infrapatelar mais comum é a lateralização da tuberosidade anterior da tíbia


associada à rotação externa da perna. Seu principal sintoma é a dor difusa na região
anterior do joelho ou retropatelar cujos efeitos causam prejuízos funcionais aos
indivíduos acometidos (5). A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as
funções e inibir a atividade muscular (1).

O quadríceps é composto pelos músculos vasto intermédio (VI), vasto lateral (VL),
vasto medial longo (VML), vasto medial oblíquo (VMO) e reto femoral (RF). O vasto
medial é dividido em duas porções, uma proximal denominada de vasto medial longo
(VML) e outra distal, o vasto medial obliquo (VMO). Essas porções apresentam
diferenças anatômicas, funcionais, histoquímicas e também no padrão de inervação(6).

Travnik (por Grossi e col.) sugerem a existência de maiores concentrações de fibras


tipo I no VML e do tipo IIb para o VMO. Seus resultados não demonstraram diferenças
significativas entre o VMO, VML e VL para as fibras tipo IIa. No entanto, o VL
apresentou maior proporção de fibras do tipo IIb. Estas diferenças evidenciam
diferentes demandas e funções musculares específicas (6).

Conceitualmente, reconhecem-se situações distintas para a instabilidade da articulação


patelo femoral, sendo a luxação habitual do joelho aquela que ocorre toda vez que o
joelho é fletido; a recidivante, a que ocorre ocasionalmente com frequência variável,
caracterizada, portanto, por episódios isolados, frequentemente associada a história de
trauma acompanhado de dor intensa e edema; a forma permanente, presente desde o
nascimento, causada, portanto, por alterações congênitas, e situações
de subluxaçãoem qualquer dos casos(7).

Devido à grande incapacidade que a instabilidade da articulação femoropatelar provoca


no paciente, seja para o desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas
atividades diárias, o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse (10).

A insuficiência do VMO irá contribuir para o arrastamento lateral da patela. O


treinamento do VMO é importante para eliminar a disfunção patelo-femural(8).
Entretanto, na literatura ainda há controvérsias sobre a ação muscular na estabilização
patelar, enquanto alguns trabalhos sugerem haver desequilíbrios na amplitude da
atividade elétrica dos músculos vasto medial oblíquo (VMO) e vasto lateral (VL), outros
não observaram este fato.

O músculo vasto lateral oblíquo (VLO), a partir de estudos anatômicos e


eletromiográficos, passou a ser considerado importante para a estabilização patelar
como antagonista ao VMO tracionando lateralmente a patela (5).

Objetivo

O objetivo deste estudo é identificar exercícios para tratamento em pacientes com


instabilidade femoro-patelares a partir de uma revisão bibliográfica através de artigos
científicos provenientes dos bancos de dados BIREME e LILACS dos anos de 1995 a
2005.

Métodos
Avaliação da instabilidade femoro patelar

Avaliação do paciente com luxação recidivante da patela deve ser feita através da
história clínica detalhada, exame físico minucioso (estático e dinâmico) e exames
complementares.

Na história clínica demos maior importância à evolução, localização, duração e fatores


desencadeantes da dor, o que pode sugerir mau alinhamento, assim como dor
bilateral, que é, frequentemente associada à luxação recidivante; a sensação de
instabilidade no desenvolvimento de atividades diárias e/ou esportivas, além do dado
objetivo de trauma associado, ou não, a luxações várias, foram determinantes na
conduta ortopédica a ser empregada (7).

A avaliação radiográfica deverá ser feita com incidências antero posterior com carga,
perfil a 30º e axial da patela a 45º, sendo estimada a altura patelar através do método
de Caton Deschamps e o tipo de patela segundo Wiberg. Contudo, a indicação cirúrgica
baseia-se somente nas queixas clínicas.

Com relação a testes radiográficos complementares, lembramos Gali & Camanho e


Camargo (por Severino e col.), que mostram variação exagerada na avaliação do
“ângulo do sulco” e do “ângulo de congruência”, em que esses ângulos estiveram
ligeiramente aumentados nos resultados maus.

Concluem que o “ângulo do sulco” mais aberto pode influenciar negativamente nos
resultados obtidos, pois a contenção da patela é mais efetiva se o sulco é mais
pronunciado e a variação do “ângulo de congruência”, para casos normais, é grande e
as pequenas mudanças que possam ocorrer na incidência radiográfica ou nos graus de
flexão do joelho alteram sua medição (7).

Não se deve levar em consideração dados de exames complementares para a


indicação do tratamento cirúrgico, visto que, apesar das técnicas sofisticadas para a
obtenção de imagens, não existe ainda uma que substitua a simplicidade e eficiência
de um exame clínico bem feito, pois uma imagem estática não retrata patologia que
depende de súbita ação muscular (7).

Justificativa
Tratamento

O tratamento cirúrgico com mais de 100 técnicas diferentes descritas demonstra não
haver consenso em como abordar esta patologia. O alto índice de resultados
insatisfatórios, principalmente a longo prazo, e o grande potencial iatrogênico fazem
do tratamento conservador uma alternativa promissora.

O trabalho desenvolvido por Arnbjörnsson (por Mello et al), demonstra que o


tratamento cirúrgico apresenta um índice muito mais elevado de osteoartrite
degenerativa do que o tratamento conservador e que os pacientes portadores de
luxação bilateral submetidos a cirurgia, relatam maior satisfação com o joelho não
operado.

As operações usadas no tratamento das luxações recidivantes da rótula podem ter


bons resultados imediatos, mas não curam o paciente a longo prazo. Indica-se o
tratamento cirúrgico para aqueles pacientes que não obtiveram melhora significativa
após 6 meses de fisioterapia (5).

No tratamento conservador, os programas objetivam o fortalecimento do quadríceps e


mais seletivamente do músculo VMO, considerado essencial na manutenção do
alinhamento patelar.

Dos exercícios recomendados, o step está indicado nas fases intermediária e final da
reabilitação, pois simulam atividades funcionais e permitem a co-contração muscular,
resultando em maior e somente o trabalho de Cabral e Monteiro-Pedro (por Pulzatto e
col.) controlou a altura do step com o joelho flexionado a 75º, os autores avaliaram a
atividade elétrica dos músculos VMO, VLL e VLO nos exercícios de subida e descida,
tanto anterior quanto posterior em 18 indivíduos portadores de SDFP, os resultados
mostraram que o músculo VMO foi mais ativo que o VLO e o VLL em todos os
exercícios.

Entretanto, não foram encontrados na literatura trabalhos comparando diferentes


alturas de step e suas implicações na atividade elétrica. Estabilidade articular. Os
autores relatam que os exercícios de step posterior recrutaram de maneira mais
intensa o músculo VMO e sugerem a indicação deste exercício na reabilitação da SDFP.

Os exercícios de subida posterior no step realizados com a articulação do joelho a 45º


estão indicados no tratamento da SDFP, pois, proporcionaram maior vantagem do
músculo VMO em relação aos seus antagonistas. Além disso, a 45º de flexão, a
articulação femoropatelar apresenta-se estável e há grande congruência da patela no
sulco troclear o que corrobora a indicação desta angulação para a realização dos
exercícios no step(9).
O estudo eletromiográfico (EMG) de pacientes sem dor no joelho mostrou que a
relação do VMO com o Vasto Lateral (VL) é de 1:1 e que a atividade do VMO é tônica
por natureza. Em joelhos com dor patelo-femural a relação VMO:VL é menor do que
1:1 e a atividade do VMO adquire uma natureza fásica.

Essa mudança na atividade do VMO pode ser resultante de uma assimetria localizada
no músculo Quadríceps, Spencer e outros (por Felder et al) reportaram que são
necessários 20 á 30 ml de líquido para inibir o VMO enquanto 50 ou 60 ml de fluido
são necessários para inibir a atividade do VL. Esta assimetria resulta no arrastamento
lateral da rótula que é a causa comum da dor patelo-femura l(3).

A comparação entre os músculos VMO, VLL e VLO revelou que no exercício de


extensão isométrica a 15º de flexão do joelho não há diferença na ativação destes
músculos. Por outro lado, ao realizar os mesmos exercícios com o joelho fletido no
ângulo de 90º os músculos VMO e VLO apresentaram o mesmo comportamento e
foram significativamente mais ativos do que o músculo VLL (6).

Na comparação entre ângulos, apenas o músculo VLL apresentou padrão de ativação


distinto, isto é, apresentou maior atividade nos exercícios de extensão a 15º do que a
90º (p=0,04). Por outro lado, a variação dos ângulos não interferiu na atividade dos
músculos VMO e VLO (6).

Morrish e Woledge (por Grossi e col.), que também analisaram o músculo VMO no
ângulo de 20º de flexão do joelho em cadeia cinética aberta e, não encontraram
diferenças significativas na atividade destes músculos que foi praticamente sincrônica,
sugerindo uma atividade recíproca no controle patelar.

Além disso, segundo Boucher (por Grossi e col.), na angulação de 90º, as forças
compressivas são maximizadas e a força de cisalhamento é minimizada facilitando não
somente a atividade do músculo VMO, mas aumentando o contato articular e
favorecendo a nutrição articular (6).

O tratamento deve ser associado com alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios.


Seus encurtamentos aumentam a pressão sobre o femoropatelar, podendo ser causa
de dor durante a reabilitação, já que dessa forma tracionam mecanicamente a tíbia
posteriormente.

Com isso, o tendão patelar será também tracionado juntamente com a patela,
aumentando a pressão contra o fêmur. Portanto, o alongamento da musculatura
posterior deverá trazer algum alívio. O encurtamento do quadríceps também acarreta
aumento da pressão femoropatelar e esta pressão será tanto maior quanto maior for o
encurtamento do músculo (2, 10).

A manipulação da patela no sentido látero-medial também deve ser realizada pos


encontra-se frequentemente encurtada (2).

Biofeedback (EMG)
O biofeedback (EMG) é usado para demonstrar o desbalanceamento muscular ao
paciente. A ênfase no tratamento está em melhorar o tempo de contração do VMO. O
treinamento muscular é relacionado com uma posição específica da perna, o ângulo da
junção e a velocidade, tipo e força da contração.

A meta do treinamento é adquirir uma nova capacidade motora que será incorporada
dentro das atividades funcionais. O treinamento específico habilita a uma mudança na
relação extensão/tensão entre o agonista (VMO) e o antagonista (VL). Durante o
treinamento o paciente pode usar um eletromiógrafo (EMG) portátil para ajudá-lo a
monitorar as contrações do VMO e do VL.

Ele é usado tanto situação clínica como parte do tratamento doméstico encorajado no
plano de tratamento patelo-femural. A medida que o controle do VMO melhora o
treinamento progride e inclui atividades funcionais tais como: subir escadas, andar,
atividades vocacionais e esportivas conseguidas sem dor (5).

Evidências clínicas mostram que os músculos podem ter um treinamento específico


para alinhar a patela. Treinamento regular e contínuo produzirá efeitos que são
benéficos e duradouros e o paciente poderá permanecer livre da dor mesmo
participando de atividades que são danosas a articulação patelo-femural (5).

O eletrodo deve ser posicionado sobre o ventre do músculo VMO numa inclinação de
55o,ou seja, aproximadamente 4 cm acima da borda súpero-medial da patela. Os
eletrodos serão fixados sobre a pele, previamente tricotomizada e realizada a limpeza
com álcool 70%, a fim de reduzir a impedância e eliminar eventuais interferências (6).

Conclusão

De acordo com a revisão descrita, concluímos que os exercícios mais indicados param
tratamento da instabilidade femoro-patelar são: Alongamento de isquitibiais,
gastrocnemios, quadríceps, retinacula lateral da patela. Exercícios de Step posterior a
45º, Step anterior a 75º, extensão isométrica de joelho a 90º.

A partir desta revisão sugere-se um protocolo a ser pesquisado futuramente em


ensaios clínicos randomizados:

 Alongamento mantido por 20 segundos na mesma postura de isquitibiais,


tensor da fascia lata, quadríceps, gastrocnemio, glúteo, rotadores internos de
coxa, rotadores externos de coxa, adutores de coxa, abdutores de coxa
(Hoppenfeld et all)
 Step posterior a 45º de elevação, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos,
totalizando 3 series, cujo paciente deve subir, de costas, em um step, com
joelho fletido a 45º.
 Step anterior com flexão de joelho a 75º, 20 vezes, com intervalos de 40
segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve subir de frente, em um
step, com o joelho fletido a 75º.
 Agachamento em isometria, sustentado por 30 segundos, com intervalos de 40
segundos, totalizando 3 series, cujo paciente deve encostar suas costas em
uma parede, as pernas levemente abduzidas aproximadamente a largura dos
ombros, com joelho fletidos a 90º, atentando-se para os joelhos não
ultrapassarem os pododáctilos.
 Agachamento em barra fixa ate 60º de flexão de joelho, 20 vezes, com
intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo paciente estará
segurando com as suas mãos na barra ficada em uma parede, ele deve
agachar-se ate que ser joelho fique em uma angulação de 60º, frizando que
seus joelhos não devem ultrapassar a ponta de seus pododáctilo.
 Agachamento antero/posterior por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos,
totalizando 3 series, cujo paciente com um membro inferior na frente do
outro, o joelho e coxo-femoral anteriores fletem-se até 90º graus, a coxo-
femoral posterior deve ficar em posição neutra e o joelho fletido até que
chegue bem próximo ao solo, sem encostá-lo, e mantendo os pododáctilos do
pé posterior fixos ao solo.
 Cadeira extensora isométrica a 90º de flexão com auxilio de uma bola
proporcionando adução de coxa bilateral, por 3 vezes, com intervalos de 40
segundos entre elas, cuja pernas estão paralelas, e entre elas uma bola,
paciente promove uma leve adução das mesmas e estende as pernas
mantendo-as em 90º de extensão por 15 segundos.
 Cadeira adutora por 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3
series,cujo paciente senta-se na maquina adutora de coxa com o joelho em
leve flexão e apoiado sobre o estofado, promovendo o movimento de adução.
 Dorsi-flexão com inversão de tornozelo por 15 vezes, com intervalos de 40
segundos, totalizando 3 series, cujo paciente fica sentado, com os dois pés
sobre o solo, realiza dorsi-flexão e inversão de tornozelo.
 Alongamento do retinaculo lateral da patela, mobilizando medialmente a patela
durante 20 segundos, por 3 vezes.
 Postura de Trendelemburg cujo paciente deve ficar na posição ortostatica com
apoio unipodal, não permitindo a lateralidade da pelve. Deve manter-se nesta
postura isometrica por 30 segundos, totalizando 3 series com intervalo de 40
segundos entre elas.

Referências bibliográficas

1-Hoppenfeld. Propedeutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu;


2001.
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Felder C R, Leeson M A. Síndrome da dor Patelo-Femural: O uso do biofeedback
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femural.
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5- Mello W A , Marchetto A, Wiezbicki R. Abreu A D, Prado A M A. Tratamento
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7- Severino N R, Vercesi A E. Realinhamento do aparelho extensor na luxação
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8- Ribeiro D C, Loss J F, Caneiro J P T. Análise eletromiografica do quadríceps durante
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9- Pulzato F, Gramani-Say K,.A influencia da altura do step no exercício de subida
posterior: estudo eletromiografico em indivíduos sadios e portadores da síndrome da
dor femoropatelar.
10- Pardini A G, Souza J M G. Clinica Ortopédica: A Articulação femoro-Patelar. Chefes
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