SURAT PERNYATAAN

TIDAK KEBERATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami warga masyarakat / tetangga dilingkungan lokasi kegiatan
Perusahaan : PT JAGAT RIZKI UTAMA
milik atas nama dari Bapak / Ibu / Sdr : Takiyudin Subki yang bertempat di :
Kampung : Komp. Bumi Cadasari Indah RT/RW 005/001
Desa / kelurahan : Kaungcang
Kecamatan : Cadasari

Yang batas-batas tanahnya sebagai berikut :

Sebelah Barat : Hendra Kusnandar
Sebelah Timur : Ira Ayu Wiryani
Sebelah Utara : Aan Rohani
Sebelah Selatan : Eneng Elis Septiaani

Dengan ini kami menyatakan TIDAK KEBERATAN untuk mendirikan usahanya sebagaimana tersebut
di atas selama tidak mengganggu ketertiban dan keamanan lingkungan sekitarnya.
Demikian pernyataan ini dibuat, atas dasar kesadaran, musyawarah dan mufakat serta tidak ada paksaan
dari pihak manapun juga.
Yang membuat pernyataan :

NAMA
NO TANDA TANGAN
(LAMPIRKAN KTP)

1. Hendra Kusnandar ….………………………..

2. ……………………………………………………………………… ….………………………..
3. Ira Ayu Wiryani ….………………………..
4. ……………………………………………………………………… ….………………………..
Materai
5. Aan Rohani ….………………………..
Rp. 6000,-
6. ……………………………………………………………………… ….………………………..
7. Eneng Elis Septiaani …………….………………………………. ….………………………..
8. ……………………………….………………………………. ….………………………..
9. ………………………………. ….………………………..
10. ……………………………….………………………………. ….………………………..
11. ……………………………….………………………………. ….………………………..
12. ……………………………….………………………………. ….………………………..
13. ……………………………….………………………………. ….………………………..
14. ………………………………. ….………………………..
15. …………………………………………………………………….. ….………………………..
………………………………………………………………………
…..

Pandeglang, 31 Desember 2018

Mengetahui :
CAMAT KEPALA KETUA RT/RW. 005 / 001
Kecamatan Cadasari Desa / Kelurahan Kaungcaang

( ………………………..…… ) ( …………Nuryani…..…… ) ( Asep Abdu Rohman )