INSOMNIA PRIMER
Disusun Oleh:
Abdul Rahman
140100078
Disusun Oleh:
Abdul Rahman
140100078
Pembimbing:
dr. Mustafa Mahmud Amin, M.Ked.,M.Sc.,Sp.KJ(K).
Koordinator P3D
Pembimbing Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa
Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara
dr. Mustafa Mahmud Amin, M.Ked.,M.Sc.,Sp.KJ(K). dr. Vita Camellia, M.Ked, Sp. KJ.
NIP. 19662304 199603 1001 NIP. 19780404 200501 2 002
i
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur ke hadirat Allah SWT, yang telah memberikan berkat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul
“Insomnia Primer ”.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing, dr dr. Mustafa Mahmud Amin, M.Ked.,M.Sc.,Sp.KJ(K) yang telah
meluangkan waktunya dan memberikan masukan dan bimbingan dalam
penyusunan makalah ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
makalah selanjutnya. Semoga makalah ini bermanfaat, akhir kata penulis
mengucapkan terima kasih.
Penulis
ii
DAFTAR ISI
iii
BAB 1
PENDAHULUAN
1.2 Tujuan
Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah untuk menguraikan penjelasan
mengenai Insomnia Primer, dimulai dari pembahasan definisi, etiologi,
diagnosis, penatalaksanaan, dan pencegahannya. Penyusunan makalah ini
sekaligus untuk memenuhi persyaratan kelulusan Program Pendidikan Profesi
Dokter (P3D) di Departemen Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara.
1
1.3 Manfaat
Adapun tmanfaat dari pembuatan makalah mengenai Insomnia Primer
adalah sebagai berikut :
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
3
Tidur terdiri atas dua keadaan fisiologis; nonrapid eye movement (NREM)
dan rapid eye movement (REM). Pada tidur NREM, yang terdiri atas tahap 1
sampai 4, sebagian besar fungsi fisiologis sangat berkurang dibandingkan
dengan keadaan terjaga. Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang
terdiri dari 4 stadium, lalu diikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara
fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-6 kali siklus semalam.
Tidur NREM yang meliputi 75% dari keseluruhan waktu tidur, sedangkan
tidur REM meliputi 25% dari keseluruhan waktu tidur, tidak dibagi-bagi
dalam stadium seperti dalam tidur NREM. Tidur NREM dibagi dalam empat
stadium, antara lain.1
4
Gambar 2. Stadium 1 sampai 4 pada pola tidur NREM1
Tidur REM merupakan jenis tidur yang secara kualitatif berbeda, ditandai
dengan tingginya tingkat aktivitas otak dan tingkat aktivitas fisiologis yang
menyerupai tingkat aktivitas saat terjaga. Kira-kira 90 menit setelah awitan tidur,
NREM menghasilkan episode REM pertama malam tersebut. Latensi REM 90
menit ini merupakan temuan yang konsisten pada orang dewasa normal,
pemendekan latensi REM sering terjadi pada gangguan seperti gangguan depresif
dan narkolepsi. Elektroensefalogram (EEG) merekam gerakan mata konjugat
cepat yang merupakan ciri pengidentifikasi keadaan tidur (tidak ada atau hanya
sedikit REM dalam tidur NREM); pola EEG terdiri atas aktivitas cepat
bertegangan rendah dan acak dengan gelombang gigi gergaji. Elektromiograf
(EMG) menunjukkan berkurangnya tonus otot yang nyata.
5
sedikit REM dan jarang ada ereksi penis pada laki-laki. Aliran darah melalui
sebagian besar jaringan, termasuk aliran darah otak, sedikit berkurang. Bagian
tidur NREM yang paling dalam –tahap 3 dan 4- kadang-kadang disertai ciri
bangkitan yang tidak biasa. Jika orang dibangunkan 30 menit hingga 1 jam setelah
awitan tidur, biasanya pada tidur gelombang pendek, mereka akan mengalami
disorientasi dan pikiran menjadi kacau. Membangunkan dengan cepat dari tidur
gelombang pendek juga menyebabkan amnesia terhadap peristiwa selama
dibangunkan tersebut. Kekacauan saat bangun dari tahap 3 atau 4 dapat
menghasilkan masalah spesifik, termasuk enuresis, somnambulisme, dan mimpi
buruk atau terror malam hari tahap 4.1
Hampir setiap orang memiliki kesulitan untuk tidur pada malam hari tetapi
resiko insomnia meningkat jika terjadi pada :5
Wanita. Perempuan lebih mungkin mengalami insomnia. Perubahan
hormon selama siklus menstruasi dan menopause mungkin memainkan
6
peran. Selama menopause, sering berkeringat pada malam hari dan hot
flashes sering mengganggu tidur.
Usia lebih dari 60 tahun. Karena terjadi perubahan dalam pola tidur,
insomnia meningkat sejalan dengan usia.
Memiliki gangguan kesehatan mental. Banyak gangguan, termasuk
depresi, kecemasan, gangguan bipolar dan post-traumatic stress disorder,
mengganggu tidur.
Stres. Stres dapat menyebabkan insomnia sementara, stress jangka panjang
seperti kematian orang yang dikasihi atau perceraian, dapat menyebabkan
insomnia kronis. Menjadi miskin atau pengangguran juga meningkatkan
risiko terjadinya insomnia. Kekhawatiran tentang pekerjaan, kesehatan
sekolah, atau keluarga dapat membuat pikiran menjadi aktif di malam hari,
sehingga sulit untuk tidur. Peristiwa kehidupan yang penuh stres, seperti
kematian atau penyakit dari orang yang dicintai, perceraian atau
kehilangan pekerjaan, dapat menyebabkan insomnia.
Beberapa penyebab lain yang juga mendukung insomnia, yaitu :
Kecemasan dan depresi. Hal ini mungkin disebabkan ketidakseimbangan
kimia dalam otak atau karena kekhawatiran yang menyertai depresi.
Obat-obatan. Beberapa resep obat dapat mempengaruhi proses tidur,
termasuk beberapa antidepresan, obat jantung dan tekanan darah, obat
alergi, stimulan (seperti Ritalin) dan kortikosteroid.
Kafein, nikotin dan alkohol. Kopi, teh, cola dan minuman yang
mengandung kafein adalah stimulan yang terkenal. Nikotin merupakan
stimulan yang dapat menyebabkan insomnia. Alkohol adalah obat
penenang yang dapat membantu seseorang jatuh tertidur, tetapi mencegah
tahap lebih dalam tidur dan sering menyebabkan terbangun di tengah
malam.
Kondisi Medis. Jika seseorang memiliki gejala nyeri kronis, kesulitan
bernapas dan sering buang air kecil, kemungkinan mereka untuk
mengalami insomnia lebih besar dibandingkan mereka yang tanpa gejala
tersebut. Kondisi ini dikaitkan dengan insomnia akibat artritis, kanker,
7
gagal jantung, penyakit paru-paru, gastroesophageal reflux disease
(GERD), stroke, penyakit Parkinson dan penyakit Alzheimer.
Perubahan lingkungan atau jadwal kerja. Kelelahan akibat perjalanan jauh
atau pergeseran waktu kerja dapat menyebabkan terganggunya irama
sirkadian tubuh, sehingga sulit untuk tidur. Ritme sirkadian bertindak
sebagai jam internal, mengatur siklus tidur-bangun, metabolisme, dan suhu
tubuh.
2.4 Epidemiologi
8
thalamus. Hyperarousal merupakan keadaan yang ditandai dengan tingginya
tingkat kesiagaan yang merupakan respon terhadap situasi spesifik seperti
lingkungan tidur.3
Data psikofisiologi dan metabolik dari hyperarousal pada pasien insomnia
meliputi peningkatan suhu tubuh, peningkatan denyut nadi dan penurunan
variasi periode jantung selama tidur. Kecepatan metabolik seluruh tubuh
dihitung melalui penggunaan O2 persatuan waktu ternyata lebih tinggi pada
pasien insomnia dibandingkan pada orang normal. Data elektrofisiologi
hyperarousal menunjukkan peningkatan frekuensi gelombang beta pada EEG
selama tidur NREM. Aktivitas gelombang beta dikaitkan dengan aktivitas
gelombang otak selama terjaga. Penurunan dorongan tidur pada pasien
insomnia dikaitkan dengan penurunan aktivitas gelombang delta. Data
neuroendokrin tentang hyperarousal menunjukan peningkatan level kortisol
dan adrenokortikoid (ACTH) sebelum dan selama tidur, terutama pada
setengah bagian pertama tidur pada pasien insomnia. Penurunan level
melatonin tidak konsisten ditemukan. Data menurut functional neuroanatomi
studies of arousal tentang hyperarousal menunjukan pola-pola aktivitas
metabolisme regional otak selama tidur NREM melalui SPECT (single-photon
emission computer tomography) dan PET ( positron emission tomography).
Pada penelitian PET yang pertama pada insomnia primer terjadi peningkatan
kecepatan metabolisme glukosa baik pada waktu tidur maupun terjaga.3
Insomnia primer didiagnosis jika keluhan utama adalah tidur yang tidak
bersifat menyegarkan atau kesulitan memulai atau mempertahankan tidur, dan
keluhan ini terus berlangsung sedikitnya satu bulan. Istilah primer
menunjukkan bahwa insomnia bebas dari adanya gangguan fisik atau
psikologis. Pasien dengan insomnia primer secara umum memiliki preokupasi
mengenai tidur cukup. Semakin mereka mencoba tidur, semakin besar rasa
frustasi dan penderitaan serta makin sulit terjadinya tidur.6
9
Diagnosis Insomnia primer berdasarkan Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia edisi ke III (PPDGJ III).6
- Keluhan adanya kesulitan masuk tidur atau mempertahankan tidur,
atau kualitas tidur yang buruk
- Gangguan terjadi minimal 3 kali dalam seminggu selama minimal satu
bulan
- Adanya preokupasi dengan tidak bias tidur (sleeplessness) dan peduli
yang berlebihan terhadap akibatnya pada malam hari dan sepanjang
siang hari
- Ketidak-puasan terhadap kuantitas dan atau kualitas tidur
menyebabkan penderitaan yang cukup berat dan mempengaruhi fungsi
dalam social dan pekerjaan.
- Adanya gejala gangguan jiwa lain seperti depresi, anxietas, atau
obsesi tidak menyebabkan diagnosis insomnia diabaikan.
10
2.7.2 Insomnia Terasosiasi dengan Gangguan Afektif
11
2.7.3 Insomnia Berhubungan dengan Penyalahgunaan Obat dan Alkohol
12
2.8 Terapi Insomnia
13
Efek samping yang paling sering adalah, merasa pusing, hipotensi dan
juga distress respirasi. Oleh sebab itu, obat ini harus diberikan secara
hati-hati pada penderita yang masalah respirasi kronis seperti penyakit
paru obstrutif kronis (PPOK).
b. Non-benzodiazepine
Golongan non-benzodiazepine mempunyai efektifitas yang mirip
dengan benzodiazepine, tetapi mempunyai efek samping yang lebih
ringan. Efek samping seperti distress pernafasan, amnesia, hipotensi
ortostatik dan jatuh lebih jarang. Zolpidem merupakan salah satu
derivate non-benzodiazepine yang banyak digunakan untuk
pengobatan jangka pendek. Obat ini bekerja pada reseptor selektif α-1
subunit GABA reseptor tanpa menimbulkan efek sedasi dan hipnotik
tanpa menimbulkan efek anxiolotik, melemaskan otot dan antikonvulsi
yang terdapat pada benzodiazepine. Zaleplon adalah pilihan lain selain
zolpidem, adalah derivat pyrazolopyrimidine. Obat ini mempunyai
waktu kerja yang cepat dan sangat pendek yatu 1 jam. Cara kerjanya
sama seperti zolpidem yaitu pada reseptor subunit α-1 GABA reseptor.
Efektivitasnya sangat mirip dengan zolpidem, tetapi, pada suatu
penelitian, dikatakan obat ini memiliki efek yang lebih superior
berbanding zolpidem. Sering menjadi pilihan utama pada penderita
dengan usia produktif karena masa kerja obat yang sangat pendek
sehingga tidak mengganggu aktivitas sehari-hari.2
c. Miscellaneous sleep promoting agent
Obat-obat dari golongan ini dikatakan mampu mempersingkat
onset tidur dan mengurangi frekuensi terbangun saat siklus tidur.
Melatonin tersedia dalam bentuk sintetik maupun natural. Melatonin
secara alami diproduksi dalam tubuh manusia normal oleh kelenjar
pineal. Melatonin menstimulasi tidur dengan menekan signal bangun
tidur pada suprakiasmatik pada hipotamalamus.. Belum ada penelitian
tentang efek samping melatonin, namun dinyatakan pada beberapa
penelitian, melatonin menimbulkan pusing, sakit kepala, lemas dan
14
ketidaknyamanan pada penderita. Dengan pemberian megadose
(300mg/hari), dapat menyebabkan menghambat fungsi ovari.2 Oleh itu
hindari pemberian melatonin pada perempuan hamil dan yang sedang
dalam proses menyusui. Antihistamin adalah bahan utama dalam obat
tidur. dephenydramine citrate, diphenhydramine hydrochloride, dan
docylamine succinate.
Alkohol sering digunakan oleh orang awam dalam menghadapi
kesulitan tidur. Alkohol diduga dapat menyebabkan tidur yang
terganggu diengah-tengah siklus tidur dan memperpendek fase REM.
Selain tiu, alkohol dapat menyebabkan ketergantungan, toleran dan
penggunaan yang berlebihan.2 Antidepresan dengan dosis rendah
seperti trazodone, amitriptyline, doxepine, dan mitrazapine sering
digunakan pada penderita insomnia tanpa gejala depresi. Aromaterapi
membantu dalam menciptakan suasana yang nyaman dan kondusif
untuk penderita. Aromaterapi yang sering digunakan adalah ekstrak
lavender, chamomile dan ylang-ylang, namun belum ada data yang
mendukung terapi menggunakan metode aromaterapi.2
15
Pemilihan obat, ditinjau dari sifat gangguan tidur :2
Pengaturan Dosis :
16
Lama Pemberian :
Efek Samping :
Supresi SSP (susunan saraf pusat) pada saat tidur. Efek samping dapat
terjadi sehubungan dengan farmakokinetik obat anti-insomnia (waktu
paruh) :
Kontraindikasi :
17
benzodiazepine dieksresikan melalui ASI, berefek pada bayi
(penekanan fungsi SSP).
18
menyebabkan kualitas tidur terganggu dan terbangun saat tidur.
Metode ini memerlukan waktu yang lebih pendek untuk diterapkan
pada penderita berbanding metode lain, namun sangat susah untuk
memastikan penderita patuh terhadap instruksi yang diberikan.4
c. Sleep Hygiene
Pendekatan ini bertujuan untuk meningkatkan dan merubah cara hidup
dan lingkungan penderita dalam rangka meningkatakan kualitas tidur
penderita itu sendiri. Sleep hygiene yang tidak baik sering
menyebabkan insomnia tipe primer. Terdapat beberapa hal yang perlu
dihindari dan dilakukan penderita untuk menerapkan sleep hygiene
yang baik, seperti dibawah : Hindari mengkonsumsi alkohol, kafein
dan produk nikotin sebelum tidur. Meminimumkan suasana bising,
pencahayaan yang terlalu terang, suhu ruangan yang terlalu dingin atau
panas Pastikan kamar tidur mempunyai ventilasi yang baik
Menggunakan bantal dan kasur yang nyaman dengan penderita
Hindari makanan dalam jumlah yang banyak sebelum tidur Elakkan
membawa pikiran yang bisa mengganggu tidur sewaktu di tempat tidur
Lakukan senam secara teratur (3-4x/minggu), dan hindari melakukan
aktivitas yang berat sebelum tidur 4
d. Cognitive Therapy
Pendekatan dengan cognitive therapy adalah suatu metode untuk
mengubah pola pikir, pemahaman penderita yang salah tentang sebab
dan akibat insomnia. Kebanyakan penderita mengalami cemas ketika
hendak tidur dan ketakutan yang berlebihan terhadap kondisi mereka
yang sulit tidur. untuk mengatasi hal itu, mereka lebih sering tidur di
siang hari dengan tujuan untuk mengganti jumlah tidur yang tidak
efisien di malam hari. Namun itu salah, malah memperburuk status
insomnia mereka. Pada studi yang terbaru, menyatakan cognitive
therapy dapat mengurangi onset tidur sehingga 54%. Pada studi
lainnya menyatakan, metode ini sangat bermanfaat pada penderita
19
insomnia usia lanjut, dan mempunyai efektifitas yang sama dengan
pengobatan dengan medikamentosa.4
2.9 Komplikasi
Tidur sama pentingnya dengan makanan yang sehat dan olahraga yang
teratur. Insomnia dapat mengganggu kesehatan mental dan fisik.
2.10 Prognosis
Prognosis umumnya baik dengan terapi yang adekuat dan juga terapi pada
gangguan lain seperti depresi dan lain-lain. Lebih buruk jika gangguan ini
disertai skizophrenia.1
20
BAB 3
KESIMPULAN
21
DAFTAR PUSTAKA
1. Kaplan, H.I, Sadock BJ. 2010. Kaplan dan Sadock Sinopsis Psikiatri. Ed:
Wiguna, I Made. Tangerang : Bina Rupa Aksara Publisher.
2. Kumar B, Carlos R, Nancy FS. Advances in Treating insomnia. Cleveland
Clinic Journal of Medicine. April : 2007; Vol 74 : 251-265.
3. Evelyn Mai, Daniel J. Buysse. 2009. Insomnia: Prevalence Impact,
Pathogenesis, Differential Diagnosis, and Evaluation.Fall; p.491-498.
4. R.George L, Cynthia G. Nonpharmacologic Approaches to the Management
on Insomnia. JAOA. Nov : 2010; Vol 110: 695-700
5. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorder Edition “DSM-5”. Washington DC: American Psychiatric
Publishing. Washington DC.; p. 362-368.
6. Maslim R. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa; Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta. 2003; p. 92.
22