Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PENDAHULUAN

OTITIS MEDIA SUPURATIF AKUT

A. Definisi
Otitis media supuratif akut (OMSA) adalah infeksi akut telinga
tengah dalam waktu yang singkat yang berlangsung selama 3 minggu atau
kurang karena infeksi bakteri piogenik dan mengeluarkan nanah. Bakteri
piogenik sebagai penyebabnya yang tersering yaitu Streptokokus
hemolitikus, Stafilokokus aureus, dan Pneumokokus. Kadang-kadang
bakteri penyebabnya yaitu Hemofilus influenza, Escheria colli,
Streptokokus anhemolitikus, Proteus vulgaris, Pseudomonas aerugenosa.
Hemofilus influenza merupakan bakteri yang paling sering kita temukan
pada pasien anak berumur di bawah 5 tahun.1,2,4

B. Anatomi Telinga

Gambar 2.1 Anatomi Telinga5


Telinga terdiri dari bagian luar, tengah dan dalam. Telinga bagian luar
terdiri dari aurikula, meatus acusticus externus dan dan membran timpani
bagian luar. Telinga tengah terdiri dari membran timpani bagian dalam,
cavitas timpani yang berisi ossicula auditiva, muskulus, cellulae mastoid;
aditus ad antrum dan tuba auditiva. Telinga dalam terdiri dari labirintus
osseus dan labirintus membranaceus. Labirintus osseus yaitu koklea dan
labirintus membranacea terbagi menjadi labirintus vestibularis (sakulus,
utrikilus, canalis semisirkularis), duktus koklearis (skala vestibule, skala
media, skala timpani), sakus duktus endolimpatikus.1,3,4,10
1. Telinga Luar
Telinga luar terdiri dari daun telinga dan liang telinga sampai
membran timpani. Daun telinga terdiri dari daun telinga dan liang
telinga sampai membran timpani. Daun telinga terdiri dari tulang rawan
elastin dan kulit. Liang telinga berbentuk huruf S, dengan rangka tulang
rawan pada sepertiga bagian luar, sedangkan dua pertiga bagian dalam
rangkanya terdiri dari tulang. Panjangnya kira-kira 2,5 ± 3 cm.
Pada sepertiga bagian luar kulit telinga terdapat banyak kelenjar
serumen dan rambut. Kelenjar keringat terdapat pada seluruh liang
telinga.Pada duapertiga bagian dalam hanya sedikit dijumpai kelenjar
serumen.
2. Telinga Tengah (Moore, 1989)
Telinga tengah terdiri dari membrane timpani bagian dalam, cavitas
timpani yang berisi ossikula auditiva, muskulus, celulae mastoid; aditus
ad antrum dan tuba auditiva, telinga tengah berbentuk kubus, dengan:
- Batas luar : membran timpani.
- Batas depan : tuba eustachius
- Batas bawah : vena jugularis
- Batas belakang : aditus ad antrum
- Batas atas : tegmen tympani (meningen/otak).
- Batas dalam : berturut-turut dari atas kebawah (kanalis
semisirkularis horizontal, kanalis fasialis, oval
window dan antrum promontorium.
Cavitas tympani berisi osikula auditiva, muskulus, celulae mastoid;
aditus ad antrum dan tuba auditiva.
1. Osikula auditiva
2. Berfungsi untuk menghantarkan suara dari udara ke koklea
Terdiri dari maleus, incus dan stapes
3. Muskulus
Terdiri dari m. tensor tympani dan m. stapedius, diinervasi oleh N.
facialis dan N. trigeminus dimana berfungsi untuk membatasi gerak
dari tulang auditiva.
Perlekatan dari m. tensor tympani dan pars ossea tuba auditiva
menuju kolum mallei, berfungsi untuk mengatur keseimbangan
tekanan udara antara cavum tympani dengan dunia luar.
4. Perlekatan dari m.stapedius dari piramida menuju ke collom
stapedius, berfungsi untuk meredam suara yang keras, frekwensi
rendah dan amplitude yang tinggi.
5. Celulae mastoid.
6. Aditus ad antrum.
Merupakan muara atau lubang yang menghubungkan cavum
tympani dengan antrum mastoid.
7. Tuba auditiva
Tuba auditiva adalah saluran yang menghubungkan rongga
telinga tengah dengan nasofaring.
Tuba auditiva memiliki arti klinis karena nasofaring memiliki
banyak flora normal, sehingga jika tekanan cavum tympani lebih
rendah maka udara akan masuk dari nasofaring ke cavum tympani
sehingga flora normal akan ikut masuk, hail ini dapat memicu
infeksi diauris media.
Tuba auditiva dibagi menjadi 2 bagian:
- 1/3 bagian superior, tersusun oleh tulang.
- 2/3 bagian inferior, tersusun oleh kartilago yang berbentuk
huruf U.
Fungsi dari Tuba auditiva.
- Drainase, berdasarkan gerakan membuka tuba dan gerakan
silia di mukosa tuba dimana gerakan silia seperti lecutan
cambuk yang bergerak dari arah cavum tympani ke
nasofaring sehingga menghambat pergerakan kuman yang
akan masuk ke auris media. Juga untuk mengeluarkan produk
atau kotoran dari auris media.
- Proteksi, dilakukan oleh jaringan limpoid dan sel goblet dari
mukosa tuba, sel goblet menghasilkan lisosom yang bersifat
bakterisid.
- Aerasi, yaitu menjaga keseimbangan tekanan udara dalam
telinga terhadap dunia luar melalui proses membuka-menutup
tuba, sebagai contoh saat menelan tuba akan membuka.9
3. Telinga dalam terdiri dari:
a) Labirin osseus: koklea atau rumah siput, yang berupa setengah
lingkaran.
b) Labirin membranaseus, terdiri dari:
1. Labirin Vestibuler, yang terdiri dari saculus, utrikulus dan 3
buah kanalis semisirkularis.
2. Duktus koklearis, yang terdiri dari skala vestibule (berisi
perilimfe), skala media (berisi endolimpe dan terdapat bagian
yang berbentuk lidah yang disebut membrane tektoria, dan
pada membrane basal melekat sel rambut yang terdiri dari sel
rambut dalam, sel rambut luar dan kanalis korti, yang
membentuk organ korti)dan sekala tympani (berisi perilimfe)
3. Saccus dan ductus endolimfaticus

C. Epidemiologi
60-80% bayi memiliki paling sedikit satu episode OMSA, dan 90%
terjadi pada usia 2-3 tahun. Di Amerika Serikat angka kejadian tertinggi dari
OMSA terjadi pada usia 6-24 bulan, frekwensi OMSA terjadi pada masa
anak-anak, remaja dan dewasa, biasanya anak laki-laki lebih sedikit
dibandingkan dengan anak perempuan. Secara langsung atau tidak langsung
kerugian akibat OMSA untuk biaya pengobatan dan waktu yang hilang
untuk sekolah dan bekerja mendekati angka tiga milyar pada tahun 1995.

D. Etiologi
Kuman penyebab utama pada OMSA adalah bakteri pyogenik, seperti
Streptokokus haemolitikus, stafilakokus aureus, Pneumokokus. Selain itu
juga kadang-kadang ditemukan juga Haemopilus influenza, Esherichia colli,
streptokokus anhemolitikus, proteus vulgaris dan pseudomonas auregenosa.
Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia 5 tahun.
(Canter RJ).

E. Patofisiologi
Telinga tengah biasanya steril, suatu hal yang mengagumkan
menimbang banyaknya flora organisme yang terdapat di dalam nasopharing
dan faring. Gabungan aksi fisiologis silia, enzim penghasil mucus (misalnya
muramidase) dan antibodi berfungsi sebagai mekanisme petahanan bila
telinga terpapar dengan mikroba kontaminan ini saat menelan. Otitis media
akut terjadi bila mekanisme fisiologis ini terganggu. Sebagai mekanisme
pelengkap pertahanan di permukaan, suatu anyaman kapiler sub epitel yang
penting menyediakan pula faktor–faktor humoral, leukosit polimorfonuklear
dan sel fagosit lainnya. Obstruksi tuba eustachius merupakan suatu faktor
penyebab dasar pada otitis media akut.
Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya
pendek, lebar dan letaknya agak horizontal. Normalnya lapisan mukosa
pada telinga tengah menyerap udara pada telinga tengah, namun jika udara
tidak dapat dialirkan karena adanya obstruksi relatif tuba eusthachius maka
akan terjadi tekana negative dan menimbulkan effuse serosa. Efusi ini pada
telinga tengah merupakan media yang fertile untuk perkembangbiakan
mikroorganisme dan dengan adanya infeksi saluran napas atas dapat terjadi
invasi virus dan bakteri ke telinga tengah, berkolonisasi dan menyerang
jaringan dan menimbulkan infeksi. Meskipun infeksi saluran napas terutama
disebabkan oleh virus namun sebagian besar infeksi otitis media akut
disebabkan oleh bakteri piogenik. Bakteri yang sering ditemukan antara lain
Streptococcus pneumoniae, Haemophillius influenza dan Sterptococcus beta
hemolitikus. Sejauh ini Streptococcus pneumoniae merupakan organisme
penyebab tersering pada semua kelompok umur . Hemophilus influenza
adalah patogen yang sering ditemukan pada anak di bawah usia lima tahun,
meskipun juga merupakan patogen pada orang dewasa. Gejala klasik otitis
media akut antara lain berupa nyeri, demam, malaise dan kadang – kadang
nyeri kepala di samping nyeri telinga; khusus pada anak – anak dapat terjadi
anoreksia, mual dan muntah. Demam dapat tinggi pada anak kecil namun
dapat pula tidak ditemukan pada 30% kasus. Seluruh atau sebagian
membrane timpani secara khas menjadi merah dan menonjol dan pembuluh
– pembuluh darah di atas membrane timpani dan tangkai maleus berdilatasi
dan menjadi menonjol. Secara singkatnya dapat dikatakan terdapat abses
telinga tengah.
Genetik, infeksi, imunologi dan lingkungan merupakan factor
presdiposisi pada anak-anak untuk terkena infeksi telinga. Pada banyak
kasus pencetus OMA disebabkan oleh infeksi saluran nafas atas yang
mengakibatkan kongesti, bengkak dari mukosa nasalis, nasopharynx dan
tuba eustachius. Sumbatan dari isthmus tuba auditiva akibat dari
penimbunan secret dari telinga tengah: hasil perlawanan tubuh terhadap
bakteri atau virus yang berupa nanah sebagai penyebab utama OMA.
Perluasan radang atau infeksi dari hidung atau nasopharinx kedalam cavum
tympani dimungkinkan akibat ada hubungan langsung hidung dan cavum
tympani melalui tuba eustachius serta persamaan jenis mukosa antara kedua
tempat tersebut.
Pembengkakan pada jaringan sekitar saluran tuba eustachius dapat
menyebabkan lender yang dihasilkan sel-sel di telinga tengah berkumpul di
belakang gendang telinga. Jika lender dan nanah bertambah banyak,
pendengaran dapat terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang
kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran di telinga
dalam tidak dapat bergerak bebas. Kehilangan pendengaran yang dialami
sekitar 24 db (bisikan halus). Namun cairan yang lebih banyak dapat
menyebabkan gangguan pendengaran hingaa 45 db (kisaran pembicaraan
normal). Selain itu telinga juga akan terasa nyeri. Dan yang paling berat,
cairan yang banyak tersebut dapat merobek gendang telinga karena
tekanannya.
Pada anak lebih mudah terserang OMSA disbanding orang dewasa
karena beberapa hal :
 System kekebalan tubuh anak masih dalam perkembangan.
Saluran Eustachius pada anak masih lebih lurus secara horizontal dan
lebih pendek bila dibandingkan dengan orang dewasa sehingga ISPA
lebih mudah menyebar ke telinga tengah.
 Adenoid (adenoid: salah satu organ di tenggorokan bagian atas berperan
dalam kekebalan tubuh) pada anak relative lebih besar disbanding orang
dewasa. Posisi adenoid berdekatan dengan muara eustachius sehingga
adenoid yang besar mengganggu terbukanya saluran eustachius. Selain
itu saluran eustachius sendiri dapat terinfeksi dimana infeksi tersebut
kemudian menyebar ketelinga tengah lewat saluran eustachius.

F. Manifestasi Klinis
Perubahan mukosa tengah sebagai akibat infeksi dapat dibagi
menjadi 5 stadium:
1. Stadium Oklusi Tuba Eustachius.
Tanda adanya oklusi tuba eustachius ialah gambaran retraksi
membrane tympani akibat terjadinya tekanan negative dalam telinga
tengah, akibat absorbsi udara, hal ini diakibatkan oleh adanya radang di
mukosa hidung dan nasofaring karena infeksi saluran nafas atas berlanjut
ke mukosa tuba eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba
eustachius dan mukosa cavum tympani. Akibatnya mukosa tuba
eustachius mengalami edema yang akan menyempitkan lumen tuba
eustachius. Keadaan ini mengakibatkan fungsi tuba eustachius terganggu
(fungsi ventilasi dan drainase). Gangguan fungsi ini antara lain
menyebabkan berkurangnya pemberian oksigen kedalam cavum tympani
berkurang (hipotensi), menjadi kurang dari 1 atm dan disebut vacum.
Kondisi vakum selanjutnya akan menyebabkan terjadinya perubahan pada
mukosa tympani, berupa:
 Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan limfe.
 Peningkatan permeabilitas dinding sel.
 Terjadinya proliferasi sel kelenjar mukosa.
Perubahan yang terjadi pada mukosa cavum tympani tersebut,
mengakibatkan terjadinya perembesan cairan kedalam cavum tympani
(transudasi). Keadaan ini disebut sebagai Hidrops ex vacuo. Kadang-
kadang membrane tympani tampak normal (tidak ada kelainan) atau
berwarna keruh pucat. Dimana gangguan telinga yang dirasakan
akibatnya vacuum hydrops ex vacuo. Keluhan yang dirasakan: telinga
terasa penuh (seperti kemasukan air), pendengaran terganggu, nyeri pada
telinga (otalgia), tinnitus.
Pada pemeriksaan otoskopi didapat gambaran membrane tympani
berubah menjadi retraksi/tertarik ke medial (dengan tanda-tanda) lebih
cekung, brevis lebih menonjol, manubrium mallei lebih horizontal dan
lebih pendek, plika anterior tidak tampak lagi dan refleks cahaya hilang
atau berubah
2. Stadium Hiperemis.
Pada stadium hiperemis, tampak pembuluh darah yang melebar di
membrane tympani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis
serta edema secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat
yang serousa sehingga masih sukar terlihat.
3. Stadium Supurasi (Bombans).
Edeme yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel
epitel superficial, serta terbentuknya eksudat yang purulen di cavum
tympani, menyebabkan membrane tympani menonjol (bulging) kearah
liang telinga luar. Pada keadaan ini pasien tampak sangat sakit, nadi dan
suhu meningkat, seerta rasa nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan nanah di cavum tympani tidak berkurang, maka terjadi
iskemia, akibat tekanan pada kapiler-kapiler, serta timbul tromboflebitis
pada vena-vena kecil dan nekrosis mukosa dan sub mukosa. Nekrosisi ini
pada membrane tympani terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan
kekuningan. Ditempat ini akan terjadi rupture.
Pada orang dewasa biasanya datang dengan keluhan otalgia hebat,
pada penderita bayi dan anak rewel dan gelisah, demam tinggi dan ISPA
yang disertai biasanya masih ada. Pada pemeriksaan otoskopi: pada
meatus akustikus externus tidak didapatkan secret, membrane timpani
tampak hiperemi, cembung kea rah lateral (bombans), Terkadang tampak
adanya pulsasi (keluar nanah dari lubang perforasi sesuai dengan
denyutan nadi.
4. Stadium Perforasi.
Karena beberapa sebab seperti terlambatnya pemberian antibiotic
atau virulensi kuman yang tinggi, maka terjadi rupture membrane
tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke liang telinga
luar, akibatnya nyeri yang dirasakan penderita berkurang. Selain itu
disebabkan oleh tekanan yang tinggi pada cavum tympani akibat
kumpulan mucous, ahkirnya menimbulkan perforasi pada membrane
tympani.
Keluhan yang di rasakan sudah banyak berkurang, karena tekanan di
cavum tympani sudah banyak berkurang, selain itu keluar cairan dari
telinga, penurunan pendengaran dan keluhan infeksi saluran nafas atas
masih di rasakan, pada pemeriksaan otoskopi meatus externus masih
didapati banyak mukopus dan setelah dibersihkan akan tampak
membrane tympani yang hiperemis dan perforasi paling sering terletak di
sentral
5. Stadium Resolusi
Bila membrane tympani tetap utuh, maka keadaan membrane tympani
berlahan-lahan akan normal kembali. Bila sudah terjadi perforasi, maka
secret akan berkuran dan mongering. Bila daya tahan tubuh baik dan
virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi walaupun tanpa
pengobatan. Pada stadium ini kebanyakan yang masih dirasakan adanya
gangguan pendengaran, keluhan sebelumnya sudah tidak dirasakan lagi.
Pada pemeriksaan otoskopi meatus akustikus externus bersih dari secret,
membrane tympani tidak tampak lagi, warnanya sudah kembali lagi
seperti mutiara, yang masih tampak adalah perforasi pars tensa.
G. Gejala Klinis
Gejala klinik otitis media supuratif akut (OMSA) tergantung dari
stadium penyakit dan umur penderita. Gejala stadium supurasi berupa
demam tinggi dan suhu tubuh menurun pada stadium perforasi. Gejala
klinik otitis media supuratif akut (OMSA) berdasarkan umur penderita,
yaitu :
 Bayi dan anak kecil.
Gejalanya : demam tinggi bisa sampai 390C (khas), sulit tidur, tiba-tiba
menjerit saat tidur, mencret, kejang-kejang, dan kadang-kadang
memegang telinga yang sakit. Anak yang sudah bisa bicara. Gejalanya :
biasanya rasa nyeri dalam telinga, suhu tubuh tinggi, dan riwayat batuk
pilek.
 Anak lebih besar dan orang dewasa.
Gejalanya : rasa nyeri dan gangguan pendengaran (rasa penuh dan
pendengaran berkurang).

H. Diagnosis
Diagnosis OMSA harus memenuhi tiga hal berikut
1. Penyakitnya timbul mendadak (akut)
2. Ditemukanya tanda efusi (efusi: pengumpulan cairan disuatu rongga
tubuh) di telinga tengah. Efusi dibuktikan dengan adanya salah satu di
antara tanda berikut:
a. Menggembungnya gendang telinga.
b. Terbatas/tidak gerakan gendang telinga.
c. Adanya bayangan cairan dibelakang gendang telinga.
d. Cairan yang keluar dari telinga.
3. Adanya tanda atau gejala peradangan telinga tengah, yang dibuktikan
adanya salah satu tanda berikut:
1. Kemerahan pada gendang telinga
2. Nyeri telinga yang mengganggu tidur dan aktivitas normal.
Anak dengan OMSA dapat mengalami nyeri telinga atau riwayat
menarik-narik daun telinga pada bayi, keluarnya cairan dari telinga,
berkurangnya pendengaran, demam, sulit makan, mual dan muntah, serta
rewel. Namun gejala-gejala ini ( kecuali keluarnya cairan dari telinga) tidak
sepesifik untuk OMSA tidak dapat didasarkan pada riwayat semata.
Efusi telinga tengah diperiksa dengan otoskop, dengan otoskop dapat
dilihat gendang telinga yang menggembung, perubahan warna gendang
telinga menjadi kemerahan atau agak kuning atau suram, serta cairan di liang
telinga.
Efusi telinga tengah juga dapat dibuktikan dengan tympanosentesis
(penusukan terhadap gendang telinga). Namun tympanosintesis tidak
dilakukan pada sembarAng anak. Indikasi dilakukannya tympanosentesis
antara lain adalah OMA pada bayi di bawah usia 6 minggu dengan riwayat
perawatan intensif di rumah sakit anak dengan gangguan kekebalan tubuh,
anak yang tidak memberikan respon pada pemberian antibiotic atau dengan
gejala yang sangat berat dan komplikasi.

I. Penatalaksanaan
Pengobatan OMSA tergantung pada stadium penyakitnya.
1. Pada stadium oklusi tujuannya adalah mengembalikan fungsi tuba
eustachius secepatnya. Untuk itu digunakan tetes hidung yang berfungsi
sebagai vasokonstriktor untuk mengatasi penyempitan tuba akibat edema.
Obat yang dapat digunakan adalah solution efedrin 1% untuk orang
dewasa dan 0.25-0.5% untuk bayi danak-anak. Obat lain untuk mengatasi
ISPA misalnya golongan aspirin.
2. Pada stadium hiperemis, terapi yang di \berikan adalah antibiotic, obat
tetes hidung dan analgetik. Antibiotic yang dianjurkan adalah golongan
ampicillin dan penisilin. Terapi awal diberikan penisilin intramuscular
agar didapatkan kosentrasi yang lebih adekuat di dalam darah, pemberian
dianjurkan selama 7 hari. Pada anak ampisilin diberikan dengan dosis 50-
100 mg/kgBB/hari, dibagi dalam 4 dosis.
3. Pada stadium supurasi, selain antibiotic, idealnya harus dilakukan
miringotomi, bila membrane masih utuh, sehingga rupture membrane
tympani dapat dihindari.
4. Pada stadium perforasi sering terlihat secret banyak keluar, pengobatan
yang dilakukan adalah obat cuci telinga H2O2 3% selama 3-5 hari serta
antibiotic yang adekuat.
5. Pada stadium resolusi ini penderita sudah tidak memerlukan obat-obatan
lagi, karena ISPA juga sudah sembuh. Penderita disarankan untuk
menjaga kebersihan telinga, tidak boleh kemasukan air atau dikorek-korek
guna menghindari kekambuhan.

J. Komplikasi
Otitis media kronik ditandai dengan riwayat keluarnya cairan secara
kronik dari satu atau dua telinganya. Jika gendang telinga telah pecah lebih
dari 2 minggu, resiko infeksi menjadi sangat umum. Umumnya penanganan
yang dilakukan adalah mencuci telinga dan mengeringkannya selama
beberapa minggu hingga cairan tidak lagi keluar.
Otitis media yang tidak diobati dapat mnyebar ke jaringan sekitar
telinga tengah, termasuk otak. Namun umumnya komplikasi ini jarang
terjadi, salah satunya adalah mastoiditis pada 1 dari 1000 anak dengan
OMA yang tidak diobati.
Otitis media yang tidak diatasi juga dapat menyebabkan hilangnya
pendengaran permanent, cairan di telinga tengah dan otitis media kronik
dapat mngurangi pendengaran anak serta dapat menyebabkan masalah
dalam kemampuan bicara dan bahasa.

K. Prognosis
Prognosis pada OMA baik bila diberikan terapi yang adekuat (antibiotic
yang tepat dan dosis cukup).
DAFTAR PUSTAKA

Canter RJ. Acute suppurative otitis media. In : Kerr AG, ed. Scott Brown’s
Otolaryngology. Sixth edition. Vol. 3. Butterworth-Heinemann,
London, 1997, 3/9/1-7.
Djaafar ZA. Kelainan telinga tengah. Dalam: Soepardi EA, Iskandar N, Ed.
Buku ajar ilmu kesehatan telinga hidung tenggorok kepala leher. Edisi
kelima. Jakarta: FKUI, 2001. h. 49-62
Healy GB. Rosbe KW. Otitis Media and Middle Ear Effusions. In:
Ballenger’s Otorhinolarygology Head and Neck Surgery. Sixteenth
edition. BC Decker Inc. Ontario, 2003, 249-59.
Soepardie EA, Iskandar N, Bashirudin J, Restuti RD, editor. Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007.
Sosialisman & Helmi. Kelainan Telinga Luar dalam Buku Ajar Ilmu
Kesehatan Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala & Leher. Ed. ke-5.
dr. H. Efiaty Arsyad Soepardi, Sp.THT & Prof. dr. H. Nurbaiti Iskandar,
Sp.THT (editor). Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2006.
Kumar S, 1996, Surgical anatomy and Physiology,’ In Fundamental of Ear
Nose and Throat Disease and Head Neck Surgery, Ed 6, Calcuta, 17-
36