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Anatomía quirúrgica del esófago

S. Durand-Fontanier, D. Valleix

El esófago es la parte inicial del tubo digestivo, que conduce el bolo alimentario de la
faringe al estómago. Atraviesa de forma sucesiva la región cervical, la región torácica en
el mediastino posterior, el diafragma, para terminar en la parte alta del abdomen al
desembocar en el estómago. En el presente artículo se expondrá la embriología, la
anatomía descriptiva, las relaciones anatómicas, la vascularización y la inervación del
esófago, insistiendo en la importancia de su conocimiento para la comprensión de las
enfermedades y de la cirugía esofágica.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Esófago; Anatomía del esófago

Plan cuenta con una gran cantidad de cortes horizontales

con la correspondencia entre la imagen anatómica y la
¶ Introducción 1
de la tomografía computarizada.
Este estudio de los cortes seriados permite un análisis
¶ Embriología del esófago 1 preciso de las relaciones del esófago y de la extensión de
¶ Anatomía descriptiva del esófago 2 los tumores esofágicos.
Límites 2
Dirección 2
Longitud 2 ■ Embriología del esófago [2]

Forma 2
Estructura de la pared esofágica 3 (Fig. 1)
¶ Relaciones del esófago 3 El esófago deriva del intestino anterior a partir del
Esófago cervical 3 22.°/23.er día de gestación y se extiende desde el diver-
Esófago torácico 5 tículo respiratorio hasta la dilatación fusiforme del
Esófago supraacigoaórtico 5 estómago. La separación entre la tráquea y el esófago
Esófago terminal 9 por el tabique traqueoesofágico se produce al final de la
Esófago diafragmático 9 5.a semana de gestación. Las fístulas traqueoesofágicas se
Esófago abdominal 9 deben a una alteración de esta separación.
¶ Vascularización e inervación del esófago 9 Al principio, el esófago es muy corto pero se alarga
Arterias 9 con rapidez a causa del desarrollo cefálico y cardíaco, así
Venas 10 como por la retroflexión de la cabeza, para alcanzar su
Linfáticos 10
Nervios 10
¶ Conclusión 11 Figura 1. Embrio-
logía, 8.a semana
(17,5 mm). 1. Trá-
1 quea; 2. C7; 3. esó-
■ Introducción 2
fago; 4. pulmón; 5.
estómago; 6. T12.
En este artículo se presenta una actualización de la 3
anatomía quirúrgica [1] del esófago, pero a modo de
preámbulo, los autores quieren rendir homenaje a los 4
autores precedentes, y muy especialmente al recuerdo 5
del Dr. D. Bastian, quien, en colaboración con el Dr. J. 6
Mourot, realizó un excelente artículo sobre este tema.
En el texto se ha prestado una especial atención para
introducir la nomenclatura anatómica internacional,
indispensable para una comprensión correcta de los
artículos quirúrgicos anglosajones. El presente trabajo

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
tamaño final en la 7.a semana de gestación. Un defecto
de esta prolongación conlleva un riesgo de atresia.
El epitelio de origen endodérmico prolifera durante
las semanas 7.a y 8.a, lo que oblitera casi por completo
la luz, tras lo que se repermeabiliza en la 10.a semana de
gestación (fenómeno de vacuolización, implicado en la
duplicación esofágica).
Los tejidos de sostén, la capa muscular y la vasculari-
zación son de origen mesodérmico.
El músculo estriado de los dos tercios superiores del
esófago deriva del mesénquima de los arcos branquiales
caudales 4.° y 6.° (inervados por el X par craneal).
El músculo liso del tercio inferior del esófago se
desarrolla a partir del mesénquima esplácnico vecino
(inervado por el plexo nervioso visceral esplácnico,
derivado de las crestas neurales).
Las anomalías de desarrollo de los arcos aórticos
pueden repercutir en el esófago, sobre todo en los casos
de arteria subclavia derecha retroesofágica, que causa
una disfagia en la edad adulta (disfagia lusoria).
“ Puntos importantes
El origen común del esófago y de la tráquea
explica las anomalías embriológicas constituidas
por las atresias del esófago y las fístulas
traqueoesofágicas.
■ Anatomía descriptiva
del esófago (Fig. 2) [3, 4]
El esófago (oïx, φacɛim) es un conducto muscu-
lomembranoso elástico y contráctil destinado a conducir
los alimentos de la faringe al estómago, atravesando de
forma sucesiva la región cervical, el mediastino posterior
y la región celíaca.
Límites
Al nivel craneal, se encuentra en un plano horizontal
rasante al borde inferior del cartílago cricoides, que
corresponde (con la cabeza en posición anatómica) a la
6. a vértebra cervical (C6). Este límite superior está
representado exteriormente por el fascículo cricoideo del
músculo constrictor inferior de la faringe (donde pene-
tra el nervio laríngeo inferior).
Su límite caudal corresponde al cardias, que es la
abertura al estómago, a nivel del borde izquierdo de la
Endoscopia Longitud Nivel Situación
distancia/ en cm vertebral
arcada dental
15 cm C6
5 à 6 cm Cervical
21 cm TH 2
TH 4
Retroaórtico
25 cm TH 5
16 cm Torácico
37 cm TH 10
3 cm Abdominal
40 cm TH 11
Total : 25 cm
2 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
10.a o 11.a vértebra torácica (T10 o T11), cuya referencia
externa está representada por la angulación entre el
borde izquierdo del esófago y el fundus.
Dirección
El esófago presenta un trayecto medial a lo largo de
la columna vertebral, siguiendo sus inflexiones hasta la
4.a vértebra torácica (T4), tras lo que se separa de ella
progresivamente.
En el sentido transversal, presenta tres ligeras curva-
turas. Puede apreciarse una inflexión hacia la izquierda
en la porción cervical, una a la derecha a nivel de T4 y
otra inflexión a la izquierda de la 7.a vértebra torácica
(T7).
Longitud
La longitud total del esófago es de alrededor de
25 cm, pero varía según el sexo, la edad y la estatura.
En la práctica, se utiliza la referencia de las medidas de
exploración endoscópica: los incisivos superiores (o
arcada dental [AD]), se encuentran a unos 15 cm por
encima de la unión faringoesofágica (deben añadirse
2-3 cm si la referencia es la narina). El límite inferior del
esófago se sitúa en tal caso a 40 cm de la AD.
El esófago cervical mide 5-6 cm y se extiende de C6 a
la 1.a vértebra cervical (T1). En su parte inicial, las fibras
del músculo constrictor inferior de la faringe asociadas
a las del músculo cricofaríngeo se mezclan con las fibras
circulares de la capa muscular para constituir el esfínter
esofágico superior.
El esófago torácico se extiende de T1 a T10-T11 y mide
16 cm (situado a 21-37 cm de la AD).
El esófago diafragmático atraviesa el hiato esofágico a
nivel de T10-T11.
El esófago abdominal presenta una longitud variable
según los autores, que se estima en 3 cm (situado a
37-40 cm de la AD).
El concepto de esfínter esofágico inferior (EEI) no
corresponde a la existencia de un anillo muscular de la
pared esofágica, sino a una zona de alta presión que se
demuestra en las exploraciones funcionales mano-
métricas.
Forma
Cuando está vacío, el esófago se encuentra aplanado
en sentido anteroposterior, sobre todo en su parte
superior. Existen tres zonas constantes de estrecha-
miento.
El estrechamiento cricofaríngeo es el más corto y el
más angosto, con un diámetro de 1,4-1,6 cm y 1,5 cm
de longitud. El estrechamiento aortobronquial corres-
ponde al punto de contacto con la aorta y el bronquio
Figura 2. Anatomía descriptiva del esófago.
Cervical Cervical
Supra- 1/3 sup.
aórtico = supraacigoaórtico
1/3 med.
= interacigoaórtico
Hiliar
1/3 inf.
= infraacigoaórtico
Terminal
Diafragmático
Cardias abdominal
Unión gastroesofágica

Figura 3. Forma del esófago (tránsito baritado esofagogás-
trico). 1. Estrechamiento aortobronquial; 2. estrechamiento del
hiato diafragmático.
izquierdo, que se sitúa a nivel de T4-T5 y se extiende a
lo largo de 4-5 cm; su diámetro es de 1,7 cm.
En la zona donde atraviesa el diafragma, un estrecha-
miento de 1-2 cm hace que el diámetro del esófago sea
de 1,9 cm (Fig. 3).
Entre estos tres estrechamientos, el conducto esofá-
gico se divide en tres segmentos más dilatados: el
segmento cricoaórtico, el segmento broncodiafragmático
y el segmento infradiafragmático.
El esófago también puede dividirse en varios segmen-
tos en función de la región que atraviesa (cervical,
torácica y abdominal) o en función de sus principales
relaciones (supraaórtico, retroaórtico, hiliar y terminal).
Estructura de la pared esofágica
(Figs. 4 y 5)
La mucosa esofágica, de color rosado en la endoscopia,
está compuesta por tres planos. Un epitelio plano
estratificado y escamoso, en continuidad con el revesti-
miento de la orofaringe, constituye el plano más super-
ficial. Bajo el epitelio, se encuentra la lámina propia y
un plano de tejido acelular que contiene un entramado
de vasos sanguíneos y linfáticos, así como glándulas
productoras de moco. El plano más profundo lo forma
la muscularis mucosae, compuesta por fibras musculares
lisas dispuestas en sentido longitudinal.
La mucosa esofágica es la capa más sólida de la pared
esofágica, pero se retrae cuando se secciona la totalidad
de la pared. Debe identificarse e incluirse en la sutura
para que constituya un plano de apoyo fundamental en
las anastomosis.
La zona de unión endoscópica (línea Z) entre la
mucosa esofágica (rosada) y la mucosa gástrica (más
rojiza) no corresponde al límite inferior externo del
esófago. El epitelio de la unión es de tipo cilíndrico
simple, sin células parietales.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170
Figura 4. Aspecto endoscópico de la mucosa esofágica.
Figura 5. Corte histológico de la pared esofágica. 1. Epitelio; 2.
lámina propia; 3. muscularis mucosae; 4. submucosa; 5. plano
circular interno de la capa muscular; 6. plano longitudinal ex-
terno de la capa muscular.
La submucosa es un plano laxo de tejidos conjunti-
vos. Contiene plexos arteriales, fibras elásticas y los
cuerpos celulares del plexo de Meissner y, sobre todo,
dos redes destacadas: venosa y linfática.
La capa muscular está constituida por un plano circu-
lar interno y un plano longitudinal externo. Entre
ambos planos se encuentran los ganglios mioentéricos
de Auerbach, que, junto a los del plexo de Meissner,
coordinan los movimientos implicados en la 3.a fase de
la deglución.
A nivel del cuarto superior del esófago, los dos planos
están compuestos por fibras estriadas. En el segundo
cuarto se encuentra una mezcla de fibras estriadas y
lisas. La segunda mitad sólo contiene fibras lisas.
El esófago no está recubierto por una serosa, sino por
un plano adventicial, constituido por el tejido de
conexión del mediastino posterior. Este plano facilita los
movimientos del esófago durante la deglución, pero no
constituye un plano utilizable como punto de apoyo
para las suturas quirúrgicas [5].
■ Relaciones del esófago
Esófago cervical
El esófago cervical es la continuación de la faringe, a
través de la unión faringoesofágica, situada a nivel de la
6.a vértebra cervical, y se termina en el orificio superior
del tórax, a la altura de la 1.a vértebra torácica.
3
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago

Figura 6. Unión faringoesofágica.

A. Vista lateral izquierda.
B. Vista posterior. 1. Músculo tirohioideo; 2. arcada fibrosa del
constrictor inferior. 3: músculo cricotiroideo; 4. cartílago cricoi-
des; 5. nervio laríngeo inferior izquierdo; 6. rafe inferior; 7.
músculo constrictor inferior de la faringe; 8. punto débil funcio-
nal (divertículo de Zenker); 9. fascículo cricofaríngeo del músculo
constrictor inferior de la faringe; 10. punto débil anatómico; 11.
esófago; 12. arteria tiroidea interior; 13. paratiroidea inferior.
“ Puntos importantes
Figura 7. Vista lateral izquierda del esófago cervical. 1. Hueso
hioides; 2. músculo omohioideo; 3. cartílago tiroides; 4. mús-
culo esternohioideo; 5. músculo esternotiroideo; 6. vena tiroi-
dea media seccionada; 7. arteria tiroidea inferior; 8. paratiroi-
dea inferior; 9. tráquea; 10. nervio laríngeo inferior izquierdo;
11. esófago; 12. vena yugular interna; 13. fascículo cricofarín-
geo del músculo constrictor inferior de la faringe; 14. músculo
esternocleidomastoideo; 15. arteria carótida común; 16. rama
descendente del asa cervical; 17. músculo constrictor inferior
de la faringe.

Debido a su estructura, la capacidad del esófago

para la distensión y la prolongación es bastante
limitada, lo que constituye un obstáculo para la
resección parcial del esófago con restablecimiento 1
de su continuidad mediante sutura directa, y
obliga por tanto a la realización de plastias
gástricas o cólicas. 2
3

7 4 10
8 5 9
Unión faringoesofágica (Fig. 6)
6
Esta zona de transición entre la faringe y el esófago
está marcada por la imbricación de las fibras musculares
estriadas y gruesas de la faringe con las fibras muscula-
res lisas y finas del esófago. Esta disposición da lugar a
unas zonas de debilidad en la cara posterior de la unión
faringoesofágica.
En una visión posterior, esta unión forma un rombo A
entre las fibras superiores del músculo constrictor
inferior de la faringe por arriba y las fibras interiores que
se insertan en la cara posterior del cartílago cricoides, y
se prolonga hacia abajo de forma vertical sobre la capa
longitudinal superficial del esófago. Este rombo está
cruzado en sentido transversal por el fascículo inferior
del músculo constrictor inferior de la faringe (o músculo
cricofaríngeo) y se divide en dos triángulos:
• un triángulo superior, por encima del músculo crico-
faríngeo. Constituye un punto de debilidad funcional
a través del cual se forman los divertículos de Zenker.
El músculo cricofaríngeo está considerado como el
esfínter superior del esófago, lo que, para algunos
autores, justifica su sección en el tratamiento del
divertículo faringoesofágico de Zenker;
• un triángulo inferior, por debajo del músculo cricofa-
ríngeo. Su cara profunda está recubierta por la capa
muscular circular del esófago, lo que explica que no
Figura 8. Corte horizontal del cuello en C7.
haya muchas manifestaciones patológicas en este
A. Corte anatómico.
punto de debilidad anatómica.
B. Corte de tomografía computarizada. 1. Tiroides; 2. tráquea; 3.
vena yugular interna; 4. arteria carótida común; 5. esófago; 6.
Esófago cervical (Figs. 7 y 8)
arteria vertebral; 7. nervio vago derecho (X); 8. nervio laríngeo
El esófago cervical desciende en la profundidad de la inferior derecho; 9. nervio laríngeo inferior izquierdo; 10. nervio
región cervical, en contacto con la columna vertebral neumogástrico izquierdo (X).

4 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


hasta la parte superior del mediastino posterior. Sus
relaciones son:
• por detrás: la columna cervical y los músculos prever-
tebrales, de los que se encuentra separado por un
tejido celuloadiposo, lo que constituye un espacio de
disección quirúrgica;
• por delante: la tráquea, a la que está unido por unos
tractos fibromusculares (músculo traqueoesofágico)
fácilmente separables. El esófago se desvía un poco a
la izquierda, lo que explica que los divertículos
faringoesofágicos se desarrollen hacia ese lado, así
como que la vía preferente del acceso quirúrgico al
esófago cervical sea izquierda;
• en sentido lateral: el paquete vasculonervioso del
cuello en la parte baja de la región esternocleidomas-
toidea. Estas relaciones laterales tienen interés en la
vía clásica de acceso quirúrgico del esófago cervical,
que consiste en una cervicotomía lateral izquierda
preesternocleidomastoidea.
Desde la superficie a la profundidad, se descubre:
• la piel, el tejido celular subcutáneo y las fibras
estriadas del músculo platisma;
• el músculo esternocleidomastoideo en el desdobla-
miento de la fascia cervical superficial;
• el músculo omohioideo, envuelto por la fascia cervi-
cal media, que cruza en cabestrillo. Puede reclinarse o
seccionarse para acceder al esófago;
• el paquete vasculonervioso del cuello (arteria carótida
común, vena yugular interna y nervio vago), que
discurre en una posición lateral y un poco anterior al
esófago;
• el lóbulo lateral de la glándula tiroidea, que se
encuentra en contacto con el esófago. Debe reclinarse
hacia delante, lo que requiere en ocasiones la ligadura
y la sección de una o de varias venas tiroideas
medias. La arteria tiroidea inferior cruza la cara lateral
del esófago y puede ser ligada y seccionada sin
consecuencias;
• el nervio laríngeo inferior izquierdo (nervio recurrente
izquierdo), que asciende por el ángulo traqueoesofá-
gico en contacto con el esófago. Debe disecarse con
prudencia y reclinarse hacia delante durante la disec-
ción entre el esófago y la tráquea. El nervio laríngeo
inferior derecho permanece más alejado del esófago,
pero no es visible por cervicotomía izquierda. Esto
requiere una disección lo más próxima posible al
esófago para evitar su traumatismo durante la libera-
ción del borde derecho del esófago.
Transición cervicotorácica (Fig. 9)
La transición cervicotorácica se sitúa a nivel del
orificio superior del tórax. Este orificio está limitado por
detrás por la 1.a vértebra torácica, por delante por el
manubrio esternal y, en sus zonas laterales, por la 1.a
costilla. El esófago, que es el elemento más posterior y
que se desvía un poco a la izquierda, se relaciona por
delante con la tráquea y los ejes vasculares. La relación
específica en esta región fronteriza es el cayado del
conducto torácico en la parte izquierda, que se dirige
hacia la confluencia yugulosubclavia. El conducto
torácico cruza el borde izquierdo del esófago de forma
más o menos próxima, por lo que puede verse amena-
zado en las disecciones por vía cervical o mediastínica.
Esófago torácico [6]
El estudio de las relaciones anatómicas del esófago
torácico es fundamental para la comprensión de los
cortes horizontales en las pruebas de imagen y para el
acceso quirúrgico del esófago torácico por vía torácica
derecha o izquierda.
Estas relaciones se estudiarán dividiendo el esófago en
tres tercios, lo que corresponde a su división definida en
cirugía para la localización de los procesos tumorales.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170
Figura 9. Orificio superior del tórax. 1. Esófago; 2. nervio
laríngeo inferior izquierdo; 3. arteria y vena vertebrales izquier-
das; 4. conducto torácico; 5. nervio frénico izquierdo; 6. músculo
escaleno anterior; 7. arteria subclavia izquierda; 8. vena subclavia
izquierda; 9. nervio vago izquierdo (X); 10. vena yugular interna
izquierda; 11. arteria carótida común izquierda; 12. arteria torá-
cica interna; 13. tronco venoso braquiocefálico izquierdo; 14.
tráquea; 15. tronco arterial braquiocefálico; 16. tronco venoso
braquiocefálico derecho; 17; nervio vago derecho (X); 18. nervio
frénico derecho; 19. tronco tirobicervicoescapular; 20. nervio
laríngeo inferior derecho; 21. cúpula pleural.
Por tanto, se distinguirá:
• el tercio superior, o esófago supraacigoaórtico, por
encima de los cayados de la vena ácigos y de la aorta;
• el tercio medio, o esófago interacigoaórtico, entre
ambos cayados y que incluye la bifurcación traqueal;
• el tercio inferior, o esófago infraacigoaórtico, por
debajo de los cayados.
Esófago supraacigoaórtico (Fig. 10)
Corresponde al tercio superior del esófago torácico. Es
más amplio a la derecha que a la izquierda, debido al
tamaño del cayado aórtico y se relaciona:
• por detrás, con la cara anterior de la columna torá-
cica, de la que se encuentra separado por un tejido
celular fácil de disecar. El conducto torácico se aleja
de la cara posterior del esófago para unirse a la arteria
subclavia izquierda y acompañarla a su salida del
orificio superior del tórax;
• por delante, con la cara posterior de la tráquea, a la
que se une por el músculo traqueoesofágico. Se trata
de una relación íntima que explica la invasión precoz
de la tráquea por los tumores malignos del tercio
superior del esófago torácico;
• a la derecha, con la pleura mediastínica derecha. En
su parte baja, el nervio vago derecho se une al esó-
fago, después de que el nervio haya cruzado la cara
lateral derecha de la tráquea. Esta región laterotra-
queal derecha, por encima del cayado de la vena
ácigos y por detrás de la vena cava superior, es el
punto donde se encuentran los ganglios linfáticos de
la celda denominada de Barety;
• a la izquierda, con la pleura mediastínica izquierda.
Este segmento esofágico se inscribe en un triángulo
(triángulo de Poirier), limitado por la arteria subclavia
izquierda, la cara anterior de la columna y el cayado
aórtico. Este triángulo de acceso quirúrgico al esófago
torácico supraaórtico está atravesado por la vena
intercostal superior izquierda. Tras unirse al borde
izquierdo del esófago, el nervio laríngeo inferior
5
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
Figura 10. Vista lateral derecha del mediastino. 1. Esófago; 2.
tráquea; 3. nervio frénico derecho; 4. cayado de la vena ácigos; 5.
vena intercostal; 6. arteria intercostal; 7. arteria pulmonar dere-
cha dividida; 8. cadena simpática torácica; 9. vena pulmonar
superior derecha dividida; 10. vena pulmonar inferior derecha;
11. nervio vago derecho (X) y plexo periesofágico; 12. conducto
torácico; 13 nervio esplácnico mayor; 14. ligamento pulmonar
derecho.
izquierdo asciende acompañado de ganglios linfáticos
denominados también «cadena linfática recurrencial
izquierda».
Esófago interacigoaórtico (Figs. 11 y 12)
Corresponde al tercio medio del esófago torácico y se
relaciona de forma estrecha a la vez con el árbol respi-
ratorio a nivel del eje traqueobronquial y con el sistema
arterial a nivel del cayado aórtico y del inicio de la aorta
descendente. En esta porción del esófago se encuentran
todos los peligros del acceso quirúrgico y de la exten-
sión de los tumores del tercio medio del esófago
torácico.
Por detrás, el esófago se relaciona con el plano
vertebral y después se separa de él de forma progresiva,
6 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
debido al recorrido inferior de la aorta torácica descen-
dente, que se sitúa sobre su borde izquierdo y lo pro-
yecta hacia delante. El conducto torácico, que está
dispuesto contra la columna torácica, se aproxima al
esófago en la parte alta del mediastino medio, discu-
rriendo en el ángulo diedro formado por la parte
posterior del cayado aórtico y la vena hemiácigos
accesoria.
Por delante, el esófago se relaciona con la cara poste-
rior de la tráquea, después con la bifurcación traque-
obronquial y, por último, con el bronquio principal
izquierdo. Se encuentra unido al árbol respiratorio por
un tejido celular denso (músculo traqueoesofágico), que
se engruesa a nivel del bronquio principal izquierdo por
la presencia del plexo nervioso pulmonar, el nervio vago
izquierdo, las vías linfáticas y las arterias esofágicas
procedentes de las arterias bronquiales. Por debajo de la
bifurcación bronquial, el esófago se encuentra contacta
por delante con los ganglios linfáticos intertraque-
obronquiales, que se encuentran a su vez atravesados
por las arterias bronquiales.
A la derecha, el esófago está cruzado en sentido
transversal por el cayado de la vena ácigos, que desem-
boca en la vena cava superior. El nervio vago derecho se
aproxima al borde derecho del esófago. A este nivel,
existe un ganglio linfático constante del cayado de la
vena ácigos (Bartels). Este cayado puede ligarse y seccio-
narse sin consecuencias, lo que convierte a la vía
torácica derecha en la vía de elección para el acceso a
la totalidad del esófago torácico.
A la izquierda, el cayado de la aorta representa un
obstáculo para la liberación del tercio medio del esó-
fago. A este nivel, el esófago recibe las arterias prove-
nientes de las arterias bronquiales y, a menudo, una
arteria que nace directamente de la aorta. En la cara
superior del bronquio izquierdo, el nervio laríngeo
inferior izquierdo (nervio recurrente izquierdo) pasa
bajo el cayado aórtico y, más precisamente, rodeando el
ligamento arterioso. El nervio laríngeo inferior izquierdo
se une entonces al ángulo traqueoesofágico, acompa-
ñado de su cadena linfática.
Esófago infraacigoaórtico (Fig. 13)
El mediastino inferior, más amplio, deja el tercio
inferior del esófago más libre si se compara con los
Figura 11.
A, B. Vista lateral izquierda del mediastino.
1. Arteria subclavia izquierda; 2. esófago (en
el triángulo de Poirier); 3. tráquea; 4. arteria
carótida común izquierda; 5. conducto torá-
cico; 6. vena intercostal superior izquierda;
7. tronco arterial braquiocefálico; 8. nervio
vago izquierdo (X); 9. nervio laríngeo inferior
izquierdo; 10. arteria pulmonar izquierda;
11. vena hemiácigos superior izquierda; 12.
arteria esofágica menor; 13. venas pulmona-
res izquierdas; 14. nervio frénico izquierdo;
15. arteria esofágica mayor; 16. ligamento
pulmonar izquierdo rechazado.

1 13
2 Resto tímico; 2. vena braquiocefálica iz-
10
3 4
5
14
7 6 15
11
9 8
16
12
1 yado aórtico; 4. tráquea; 5. esófago; 6. vena
8 12
3
2 quierdo (X); 14. conducto torácico.
13
11
4
9
5
6 14
10
tercios superior y medio (con sus relaciones vasculares y
traqueobronquiales íntimas).
En la parte posterior, la aorta torácica rechaza progre-
sivamente al esófago, lo que le aleja también del con-
ducto torácico y de las venas ácigos. Se sitúa en la cara
anterior de la aorta, de la que constituye su principal
relación y a la que se fija por un tejido celuloadiposo y
linfático por el que discurren las arterias esofágicas.
Algunos autores denominan a este tejido «meso-
esófago».
En la parte anterior, el esófago contacta con el peri-
cardio a través del seno oblicuo. Se relaciona directa-
mente con la aurícula izquierda, lo que explica la
disfagia que aparece en la insuficiencia cardíaca
izquierda con dilatación auricular de ese lado. Más
abajo, el esófago pierde el contacto con el pericardio
para relacionarse con la cara posterior del diafragma.
En la derecha, el esófago, recubierto por la pleura
mediastínica, desciende por el mediastino inferior entre
la vena ácigos por detrás, y la «raqueta» pulmonar
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170
Figura 12. Corte horizontal del tórax en
T3.
A. Corte anatómico.
B. Corte de tomografía computarizada. 1.
quierda; 3. vena braquiocefálica derecha; 4.
tronco arterial braquiocefálico; 5. arteria ca-
rótida común izquierda; 6. arteria subclavia
izquierda; 7. tráquea; 8. esófago; 9. vena
intercostal superior derecha; 10. nervio fré-
nico; 11. nervio vago derecho; 12. tronco
simpático torácico; 13. arteria torácica in-
terna; 14. nervio neumogástrico izquierdo
(X); 15. nervio frénico izquierdo; 16. con-
ducto torácico.
Figura 13. Corte horizontal del tórax en
T4.
A. Corte anatómico.
B. Corte de tomografía computarizada. 1.
Resto tímico; 2. vena cava superior; 3. ca-
ácigos; 7. vena intercostal superior derecha;
8. nervio frénico derecho; 9. nervio vago
derecho (X); 10. tronco simpático torácico;
11. nervio laríngeo inferior izquierdo; 12.
nervio frénico izquierdo; 13. nervio vago iz-
prolongada por el ligamento pulmonar en su parte
anterior. El nervio vago derecho alcanza el borde dere-
cho y después la cara posterior del esófago. El conducto
torácico puede exponerse durante la disección por vía
derecha.
En la izquierda, el esófago, que está parcialmente
oculto en la parte alta por la aorta descendente, se hace
más superficial y desciende por detrás del pedículo
pulmonar y, después, por detrás del ligamento pulmo-
nar. Discurre en la parte baja de un triángulo (triángulo
de Truesdale) delimitado por el pericardio en la parte
anterior, la aorta descendente por detrás y el diafragma
por debajo. Este triángulo expone la cara lateral
izquierda del esófago y es el lugar donde se localizan las
perforaciones espontáneas del esófago (síndrome de
Boerhaave). El nervio vago izquierdo se une a la cara
anterior del esófago bajo el cayado aórtico.
Las relaciones del esófago pueden considerarse de
otro modo, estudiándolas en posición de toracotomía
lateral derecha o izquierda.
7
E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago

Figura 14. Corte horizontal del tórax en

T5.
A. Corte anatómico.
B. Corte de tomografía computarizada. 1.
1 Resto tímico; 2. aorta torácica ascendente; 3.
15 vena cava superior; 4. tronco de la arteria
4
2 pulmonar, 5. arteria pulmonar derecha; 6.
14 arteria pulmonar izquierda; 7. vena pulmo-
8 nar superior derecha; 8. vena pulmonar su-
7 3 perior izquierda; 9. bronquio principal iz-
5
quierdo; 10. bronquio principal derecho; 11.
esófago; 12. aorta torácica descendente; 13.
6
9 10 vena ácigos; 14. nervio frénico derecho; 15.
11 nervio frénico izquierdo; 16. nervio vago de-
16 17 recho (X); 17. nervio vago izquierdo (X); 18.
13 12 conducto torácico; 19. vena hemiácigos ac-
18
cesoria; 20. tronco simpático torácico.
19
20

Figura 15. Corte horizontal del tórax en

T8.
A. Corte anatómico.
1 B. Corte de tomografía computarizada. 1.
Ventrículo derecho; 2. aurícula derecha; 3.
4 aurícula izquierda; 4. ventrículo izquierdo; 5.
2 esófago; 6. aorta torácica descendente; 7.
vena ácigos; 8. vena hemiácigos; 9. seno
3 oblicuo del pericardio; 10. nervio vago dere-
cho (X); 11. nervio vago izquierdo (X);
9 5 11 12 conducto torácico; 13. tronco simpático
10 torácico.
6
7 8
12

13

Por una vía de toracotomía derecha (Fig. 14), las
relaciones del esófago torácico son las siguientes:
• por encima del cayado de la vena ácigos, el esófago
es directamente accesible en una fosita pleural situada
entre la tráquea por delante, la columna vertebral por
detrás y el cayado de la vena ácigos por debajo. Esta
fosita está atravesada por el nervio vago derecho. A
este nivel, se relaciona con el ganglio linfático de la
celda de Barety;
• a nivel del cayado de la vena ácigos, el esófago se
relaciona por delante con el bronquio principal
derecho y la división traqueal. La sección y la liga-
dura de la vena ácigos permiten acceder al tercio
medio torácico del esófago;
• por debajo del cayado de la vena ácigos, el esófago
está separado de la cavidad pleural por la pleura
mediastínica, de la que se aleja entre el pericardio por
delante y la vena ácigos por detrás. El conducto
torácico puede disecarse en esta región.
Por una vía de toracotomía izquierda (Fig. 15A, B), el
esófago torácico se encuentra con el obstáculo transver-
sal representado por el paso del cayado aórtico.
Por encima del cayado aórtico, se puede acceder
quirúrgicamente al esófago en el triángulo de Poirier,
que está atravesado por la vena intercostal izquierda. A
este nivel, el conducto torácico abandona la cara poste-
rior del esófago para girar hacia la izquierda y unirse a
la confluencia venosa yugulosubclavia de Pirogoff.
A nivel del cayado aórtico, el esófago se encuentra
atrapado en un estrecho desfiladero, entre la bifurcación
bronquial por delante, la columna por detrás y, a los
lados, el cayado de la vena ácigos a la derecha y el
cayado aórtico a la izquierda. Esta región se caracteriza
por la presencia del nervio laríngeo inferior izquierdo,
que hace su recurrencia en la cara inferior del arco
aórtico, rodeando el ligamento arterioso. En la cara
inferior del cayado aórtico y los primeros centímetros de
la aorta descendente se originan las arterias destinadas
a los bronquios y el esófago.
Por debajo del cayado aórtico, el esófago se ve despla-
zado hacia delante de forma progresiva por la aorta
descendente, por lo que se encuentra situado profunda-
mente en un triángulo de base diafragmática entre el
pericardio por delante y la aorta torácica por detrás
(triángulo de Truesdale), lugar selectivo de las perfora-
ciones espontáneas del esófago. El nervio vago izquierdo
se une a la cara anterior del esófago a este nivel.

8 Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170

12 3 Por detrás, el plexo vagal posterior, el pilar derecho

4 del diafragma, el tejido celular retroperitoneal y la aorta
5
6 son las relaciones del esófago abdominal.
7 A la izquierda, el esófago se relaciona con la base del
8
9 ligamento triangular izquierdo del hígado y su borde
izquierdo está separado del fundus por la escotadura del
cardias (ángulo de His).
13 El borde derecho del esófago esté en contacto directo
10
con el estómago y el lóbulo caudado del hígado.
12
11

Figura 16. Paso del esófago a través del diafragma. 1. Pleura

mediastínica; 2. adventicia; 3. muscular; 4. pleura parietal; 5.
fascia endotorácica; 6. diafragma; 7. fascia diafragmática inferior;
“ Punto importante
8. peritoneo parietal diafragmático; 9. peritoneo visceral gás- El conocimiento de las relaciones anatómicas del
trico; 10. ligamento frenoesofágico; 11. válvula mucosa de
esófago en los cortes horizontales es indispensable
Gubarow; 12. línea Z: unión gastroesofágica mucosa; 13. zona
para la interpretación de los cortes axiales de
de deslizamiento.
tomografía computarizada, que forman parte del
estudio sistemático de los cánceres del esófago.
Esófago terminal
Está considerado como la asociación del esófago
torácico inferior, del esófago diafragmático y del esófago ■ Vascularización e inervación
abdominal.
El esófago torácico inferior, o esófago infraacigoaór- del esófago
tico ya se ha estudiado. Por tanto, sólo se describirán las
relaciones del esófago diafragmático y del esófago Arterias (Fig. 17)
abdominal.
La embriología explica la vascularización arterial
escalonada del esófago, que tiene una distribución muy
Esófago diafragmático (Fig. 6) variable. Las distintas arterias, poco voluminosas,
El diafragma se atraviesa a la altura del hiato esofá-
gico (Fig. 16), a nivel de T10.
Este orificio totalmente muscular de 2,5 cm de largo 12
y de forma oval está formado por fibras provenientes 1
del pilar derecho y que se dividen en dos fascículos: uno 7
anterior derecho y otro posterior izquierdo. Ambos
fascículos rodean el esófago, formando un sistema 13
esfinteriano externo que puede deslizarse alrededor del
esófago, sobre todo durante la respiración y la

SENTIDO DEL DRENAJE LINFÁTICO FINAL

deglución.
Este sistema muscular intercambia varias fibras con la 14
musculatura esofágica y participa en la continencia del 2
15
cardias para evitar el reflujo gastroesofágico. Esta región 3
constituye una zona de transición entre el tórax (de 16
presión negativa) y el abdomen (de presión positiva). 4
8
En la zona donde atraviesa el diafragma, el esófago
está acompañado por el tronco vagal anterior y el
tronco vagal posterior. 5

Esófago abdominal
Se extiende desde el hiato esofágico hasta el estómago
a nivel del cardias. La unión gastroesofágica se localiza
sobre el flanco izquierdo de T11 y en un plano horizon-
tal a la altura del extremo inferior de la apófisis xifoides.
En su parte inferior, el esófago está unido a los bordes
del hiato esofágico por el ligamento frenoesofágico
(membrana de Laimer), que es una extensión de la
fascia diafragmática inferior. Este ligamento se recubre a
continuación por el peritoneo y por el epiplón menor
(línea de reflexión del peritoneo visceral gástrico y del
peritoneo parietal que recubre la cara inferior del
diafragma). Por tanto, alrededor de la parte distal del
esófago existe una vaina en forma de doble cono unido
por su base (membrana de Laimer-Bertelli) que corres-
ponde a la laminación del tejido conjuntivo periesofá-
gico por los movimientos del diafragma.
Por delante, el esófago abdominal está acompañado
por el plexo vagal anterior, que tiende a disociarse. Se
relaciona, a través del ligamento frenoesofágico y de la
hoja peritoneal preesofágica, con la cara posterior del
lóbulo izquierdo del hígado.
17
9 18
10
11
6
19
Figura 17. Vascularización del esófago. 1. Arterias tiroideas
inferiores; 2. arteria traqueoesofágica posterior; 3. arteria bron-
quial; 4. arteria esofágica menor; 5. arteria esofágica mayor; 6.
arteria gástrica izquierda; 7. vena tiroidea inferior; 8. vena ácigos;
9. anastomosis portocavas; 10. vena gástrica izquierda; 11.
tronco porta; 12. ganglio linfático yugular interno; 13. ganglios
linfáticos laterotraqueales; 14. ganglios linfáticos hiliares; 15.
ganglios linfáticos subcarinales y bronquiales; 16. ganglio linfá-
tico paraaórtico; 17. ganglio linfático paraesofágico; 18. ganglios
linfáticos cardíacos; 19. ganglios linfáticos celíacos.

Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 9

E – 40-170 ¶ Anatomía quirúrgica del esófago
penetran en la pared del esófago, formando redes en las
diversas capas.
El esófago cervical está vascularizado por las dos
arterias tiroideas interiores; la derecha se bifurca con
más frecuencia sobre la cara posterior y la izquierda,
sobre la cara anterior.
Una rama descendente de la arteria subclavia
izquierda (arteria de Luschka) participa en la vasculari-
zación de este nivel. Estas ramas arteriales siguen un
trayecto descendente, realizando una red superior y se
extienden hasta la bifurcación traqueal, anastomosán-
dose con el sistema subyacente.
La porción supraacigoaórtica del esófago torácico está
vascularizada por la red descendente a partir de las
arterias tiroideas inferiores [3].
La porción interacigoaórtica está vascularizada por:
• las ramas de las arterias bronquiales;
• la arteria esofagotraqueal anterior (de Demel), colate-
ral directa del cayado aórtico o de la arteria bronquial
izquierda;
• la arteria traqueoesofágica posterior, que nace en la
cara derecha de la aorta descendente, llega al esófago
por su borde izquierdo.
La porción infraacigoaórtica está vascularizada por las
ramas que proceden directamente de la aorta descen-
dente. Como máximo, pueden encontrarse cuatro
ramas que llegan al esófago por su borde posterior
izquierdo. Dos de las ramas son constantes:
• la arteria esofágica menor, a nivel T6-T7, que es
bastante corta;
• la arteria esofágica mayor, a nivel T7-T8: tiene un
trayecto más largo y puede participar en la vasculari-
zación del ligamento pulmonar y del pericardio.
En la parte terminal del esófago torácico, la pleura
mediastínica derecha e izquierda, que está dispuesta
entre la cara anterior de la aorta y la cara posterior del
esófago, constituye un verdadero «mesoesófago».
La irrigación sanguínea del esófago parece escasa. Dos
de sus segmentos, uno subcarinal y otro justo supradia-
fragmático, se han descrito como zonas de riesgo desde
el punto de vista vascular, sobre todo en el momento de
planificar las anastomosis.
De cualquier forma, la abundancia de las anastomosis
intraparietales permite la escasa actividad metabólica del
esófago y la realización de las anastomosis quirúrgicas,
a condición de que se realicen sin tensión y sin liberar
el «meso» del esófago.
Venas
Se originan en un profuso plexo venoso con conexio-
nes longitudinales, situado en la submucosa y en
continuidad con un plexo muscular periesofágico. Las
venas tienen una disposición muy variable. El drenaje
venoso de los dos tercios superiores del esófago se dirige
al sistema cava superior mediante las venas tiroideas
inferiores y al sistema ácigos por las venas bronquiales,
pericárdicas y frénicas superiores. El drenaje venoso del
tercio interior del esófago se realiza hacia el sistema
porta, sobre todo mediante la vena gástrica izquierda.
No existe un límite neto entre estas dos zonas y se
producen numerosas anastomosis entre ambos sistemas
de forma intraparietal, formando anastomosis portoca-
vas fisiológicas.
Las venas de la submucosa son las más superficiales a
nivel del esófago distal, donde se desarrollan las varices
esofágicas en caso de hipertensión portal.
Linfáticos
Los linfáticos del esófago forman plexos que ocupan
todos los planos parietales (mucosa, submucosa y
muscular).
Los troncos colectores se originan en el plano submu-
coso y drenan en los ganglios linfáticos más próximos.
10
Estos ganglios linfáticos paraesofágicos se distribuyen
a lo largo del esófago y los grupos se denominan en
función de su relación con los órganos adyacentes.
Forman el primer nivel de relevo ganglionar.
Se denominan, en sentido descendente: ganglios
linfáticos yugulares internos, paratraqueales, hiliares,
traqueobronquiales, subcarinales, paraaórticos, paracar-
díacos y gástricos izquierdos.
No obstante, el sentido del drenaje linfático es impre-
visible, y puede adoptar un trayecto ascendente o
descendente, directamente a partir de la red submucosa.
Sin embargo, puede considerarse que el drenaje se
hará de forma preferente hacia arriba para los dos
tercios superiores del esófago y hacia abajo para el tercio
inferior.
De este modo, el esófago cervical drenaría en los
ganglios linfáticos traqueales superiores y yugulares
internos, y existiría una continuidad submucosa de los
linfáticos de esta porción con los de la faringe.
El esófago torácico drenaría en los ganglios linfáticos
mediastínicos posteriores, intercostales y diafragmáticos.
La parte inferior del esófago drena en los ganglios de la
región pericárdica y celíaca.
No existiría una continuidad de los linfáticos submu-
cosos a nivel de la unión gastroesofágica.
El drenaje final del esófago se produce bien mediante
el primer relevo ganglionar, o bien directamente en el
conducto torácico, que asciende desde la cisterna del
quilo, situada por lo general a nivel de las vértebras
lumbares L1 o L2. A continuación adopta un trayecto
ascendente en el mediastino, cruzando de derecha a
izquierda la cara posterior del esófago entre T6 y T7, y
asciende hasta C7, donde se une a la cara posterior de la
confluencia yugulosubclavia izquierda.
Nervios (Fig. 18)
Inervación intrínseca
La pared esofágica contiene dos tipos de plexos
nerviosos:
• el plexo de Meissner en la submucosa, cuya función
es sobre todo sensitiva;
• el plexo de Auerbach, entre la capas longitudinal y
circular de la muscular, con una función motriz.
Estos plexos forman redes de células ganglionares
multipolares y reciben los axones provenientes de los
nervios vagos. Las fibras posganglionares de estos plexos
inervan las células musculares lisas y controlan el
peristaltismo de la parte distal del esófago.
La ausencia de estos plexos mientéricos en el esófago
inferior constituye la lesión inicial de la acalasia.
Inervación extrínseca
Posee tres componentes: central, simpático y
parasimpático.
Inervación central
Controla la musculatura estriada del esófago a partir
del centro bulbar de la deglución. Las neuronas proce-
dentes del núcleo ambiguo discurren por las fibras del
nervio vago (X) y se distribuyen por las fibras estriadas
del esófago (cervical y torácico superior) mediante los
nervios laríngeos.
Inervación parasimpática
Proviene de los dos nervios vagos, que se disocian en
un plexo vagal periesofágico a nivel del tercio medio
torácico, y después se reconstituyen en un tronco vagal
anterior y posterior. Ambos troncos siguen al esófago
torácico a lo largo de su trayecto inferior y atraviesan el
diafragma con él.
Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Anatomía quirúrgica del esófago ¶ E – 40-170

Inervación simpática
2 1
4 3 Los nervios de origen simpático están relacionados
con el centro primario medular, situado de T2 a T7 y
hacen relevo en los ganglios simpáticos (cervical supe-
6 rior, torácico y celíaco).
5

■ Conclusión
Los cirujanos esofágicos requieren de forma indispen-
sable un conocimiento preciso de la anatomía del
esófago [7, 8] para comprender:
• su estructura y sus problemas de sutura;
• sus relaciones con los órganos vecinos, en especial en
7 el análisis de los cortes de tomografía computarizada
y en las precauciones necesarias para su disección.
.

■ Bibliografìa
[1] Maillet. Anatomie chirurgicale de l’œsophage. Nouveau
traité de technique chirurgicale. Tome X. Paris: Masson;
8 9 1975.
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Université; 1996. p. 205-34.
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11 vascularisation artérielle de l’œsophage thoracique moyen et
inférieur. Anat Clin 1981;3:95-106.
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Pradel; 1997. p. 260-1.
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Anatomie, physiologie, radiologie clinique. Paris: Expansion
Figura 18. Inervación del esófago. 1. Nervio vago derecho (X); Scientifique Française: 1979. p. 161-252.
2. nervio neumogástrico izquierdo (X); 3. ganglio simpático [6] Francke JP. Le médiastin. In: Chevrel JP, editor. L’œsophage
cervical derecho; 4. ganglio simpático cervical izquierdo; thoracique. Anatomie clinique. Paris: Springer-Verlag; 1994.
5. nervio laríngeo inferior derecho; 6. nervio laríngeo p. 241-7.
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1901. p. 153-86.

S. Durand-Fontanier.
Service de chirurgie viscérale et transplantations (Pr B. Descottes), CHU Dupuytren, 2 avenue Martin-Luther-King, 87032 Limoges cedex,
France.
D. Valleix (lab.anat@unilim.fr).
Laboratoire d’anatomie, Faculté de Médecine, 2 rue du Docteur-Marcland, 87025 Limoges cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Durand-Fontanier S., Valleix D. Anatomie chirurgicale de
l’œsophage. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-170, 2007.

Disponible en www.emc-consulte.com/es
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complementarias Animaciones legales al paciente complementarias

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