KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUM POST KECELAKAAN LALULINTAS PADA Ny. R

DI UNIT GAWAT DARURAT RSIY PDHI
YOGYAKARTA

Disusun Oleh :

Kopong Bali F. Reming 14100025

Rita Romandani 14100034
Wani Djabir 14100039

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
GUNA BANGSA YOGYAKARTA
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RESUM POST KECELAKAAN LALULINTAS PADA Ny. R
DI UNIT GAWAT DARURAT RSIY PDHI
YOGYAKARTA

Telah Disetujuhi Oleh :

PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK

CI UNIT GAWAT DARURAT,

RSIY PDHI YOGYAKARTA

( ) ( )
 FORMAT PENGKAJIAN DI IGD I

Identitas Klien
Nama : Ny. Rika Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Belimbing No. MR :
Umur : 24 th Tanggal Masuk : 09 mei 2018
Tanggal lahir : 06 januari 1994 Tanggal Pengkajian : 09 mei 2018
Jenis Kelamin :perempuan Penanggung Jawab : tidak ada
Pendidikan : Hubungan Dengan Pasien : tidak ada
Agama : islam Ruang : IGD
Pekerjaan : perawat
Jenis Kasus

(√) Trauma
(….) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Level Triase
Kuning

Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar (….) Balut
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi (√) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :
Nyeri akibat kecelakaan.

Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas ( √) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas :fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer
(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
(….) Stridor/gurgling/snoring ( ... ) Perkusi dada : Sonor
(….) Korpal asing …….. ( ... ) Vaskuler paru
(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
(….) Manajemen ( √ ) SpO2 : 99%
(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….
(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :
(….) Suction ( ... ) oksigenasi
(….) Evakuasi kopral (….) ventilasi tekanan positif
(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi (….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ……… pneumothorax
Kesimpulan : (….) Lainnya : …..
( √) Aman Kesimpulan :
(….) Mengancam jiwa ( √) Aman
(….) Lainnya : ……….. (….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √) nadi : Kuat GCS : E: 4 V: 5 M:6 (Total : 15 )
( √) akral : Hangat Tingkat Kesadaran :
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √) CRT : < 2 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(√ ) JVP : normal (.... ) lateralisasi : kanan/kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
(.....) Perdarahan : Internal/eksternal
( ....) lainnya : Eksposure
(….) manajemen (….) deformitas
(….) control perdaraha (….) ekskoriasi
( ... ) kompresi dada ( ... ) hematom (abdomen kiri atas)
(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) amputasi
(….) resusitasi cairan ( √ ) laserasi
(….) obat resusitasi ( √ ) pendarahan
 (….) lainnya : …. (….) fraktur
Kesimpulan : (….) intubasi
(√ ) aman (….) penetrasi
(….) mengancam jiwa (….) luka bakar
(….) lainnya : …. (….) tidak Nampak jelas
(….) lainnya : ….
Penilaian Bayi Baru Lahir Tanda Vital
Cukup bulan : TD : 110/90 mmHg
Cairan amnion bersih : N : 100 x/menit reguler
Bernapas/menangis : RR : 20 x/menit reguler
o
Tonus Otot Baik : S : 36,1 C
Pengkajian Nyeri :

Pengkajian nyeri:
Onset: nyeri terus menerus
Paliative: luka robek di selah ibu jari kaki kiri saat menabrak trotoar
Quality : seperti ditusuk
Region: selah ibu jari kaki kiri
Scale : 6
Treatment : di elus-elus
Understanding : klien memahami lukanya karena kecelakaan
Value : klien ingin cepat sembuh dan nyeri berkurang.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengalami kecelakaan lalulintas tunggal saat pulang kerja. Klien berusaha menghindari
mobil di sebelahnya sehingga kaki kiri klien menabrak trotoar. Luka robek di sela ibu jari
kaki kiri.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Maag
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : tidak ada alergi obat dan makanan
M (Medication) : tidak mengonsumsi obat apapun
P (Past Illness) : tidak terkaji
L (Last Meal) : tidak terkaji
E (Environment) : lingkungan di sekitar tempat kejadian sangat ramai kendaraan.
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 55 kg Skor (….) alat bantu
( √ ) tidak jatuh (….) prothesa
TB : 158 cm (….) resiko rendah (….) cacat tubuh
( ... ) resiko tinggi
ADL : ( √ ) mandiri (….) dibantu
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : tidak terkaji

Mata : konjungtiva ananemis, sclera nonikterik, pupil isokor, lensa jernih.

Hidung : simetris, tidak ada perdarahan, tidak ada kotoran.

Telinga : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran
normal.

Mulut : tidak ada karies gig, tidak ada perdarahan.

Leher : tidak ada peradangan, tidak ada massa.

Thoraks
Inspeksi : simetris kiri/kanan, tidak ada dinding dada yang ketinggalan saat bernafas.

Palpasi :
1. Traktil fremitus : getaran sama antara kiri dan kanan
2. Iktus cordis: teraba ditengah dada pada ICS V linea media clavikularis
Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V midclavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV midsternalis dekstra.
Tidak ada pembesaran jantung, suara perkusi sonor.

Auskultasi :
1. Suara nafas : bronkovesikuler
2. Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen
Inspeksi :
Tidak ada jejas dan hematom

Auskultasi :
Peristaltik 20x/mnt

Palpasi :
Tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak ada pembesarah hepar dan lien,

Perkusi :
Tidak ada acites

Ekstremitas :
1. ROM : aktiv
2. Keseimbangan : normal
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas Superior sinistra: 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Ektremitas Inferior dextra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Ektremitas Inferior sinistra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)

Depan Belakang

Ket : luka robek di sela ibu jari kaki kiri. Panjang ±15 cm, dalam ±1,5 cm.
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi

Laboratorium Terapi Medis Pemeriksaan Lain

Tidak ada Tidak ada
 SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Nilai Skor

1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Tidak Salah satu jawaban

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan ya= 6 0

Tidak
terakhir ini?

2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola Tidak Salah satu jawaban

pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat) Ya = 14 0

Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, Tidak

tempat atau orang)

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan Tidak

Cemas)

3 Penglihatan Apakah pasien memakai kacamata? Tidak Salah satu jawaban

Apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram? Tidak Ya = 1 0

Apakah pasien mempunyai Glaukoma/ Katarak/ degenerasi makula? Tidak

4 Kebiasaan berkemih Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, Tidak Ya = 2 0

urgensi, inkontinensia, nokturia)

5 Transfer (dari tempat Mandiri (boleh memakai alat bantu jalan)

√0 Jumlah nilai

tidur ke kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer

lagi ke tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.

Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai

total 0 - 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) √0 skor = 0. 0

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik ) 1 jika nilai total

menggunakan kursi roda 2 4 - 6, maka skor = 7

Imobilisasi 3

Keterangan skor :

0-5 = resiko rendah

 6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN IGD

Data Fokus :
DS :
Klien mengatakan nyeri di kaki kiri karena kecelakaan yang dialaminya.
Pengkajian nyeri:
Onset: nyeri terus menerus
Paliative: luka robek di selah ibu jari kaki kiri saat menabrak trotoar
Quality : seperti ditusuk
Region: selah ibu jari kaki kiri
Scale : 6
Treatment : di elus-elus
Understanding : klien memahami lukanya karena kecelakaan
Value : klien ingin cepat sembuh dan nyeri berkurang.

DO :
- Klien sedikit menahan kesakitan
- Luka robek di selah ibu jari kaki kiri
Panjang 15 cm, dalam 1,5 cm.
TD : 110/90 mmHg
N : 100x/ menit
S : 36,1 °C
SpO2 : 99%
RR : 20 x/menit.
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b/d klien cidera fisik.
Kerusakan integrtas jaringan b/d faktor mekanik : robekan.
Rencana Keperawatan :
1. Ukur TTV
2. Beri posisi nyaman
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi nyeri
4. Lakukan perawatan luka
 5. Lakukan pengkajian nyeri
6. Kolaborasi terapi obat untuk mengurangi nyeri
Implementasi :
Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal
/Jam
Rabu/9 mei Mengukur TTV S:
2018 klien mengatakan tidak pusing, tidak mual
O:
TD : 120/90 mmHg N: 80x/ menit
RR : 19x/menit SpO2: 98%
S : 36,1°C
KU : baik.

Memberi posisi O : posisi supinasi

nyaman

Mengajarkan teknik O: mengajarkan tehnik tarik nafas dalam

nonfarmakologi nyeri

Melakukan perawatan S:
luka (obsrvasi) Klien mengatakan bersedia untuk di jahit lukanya.
O:
- Luka robek di sela ibu jari kaki kiri dengan
Panjang ±15 cm, dan dalam ±1,5 cm
- Nald hecting No.12, dengan 8 jahitan.
- Tipe balutan kering-kering.

Melakukan pengkajian S:
nyeri Klien mengatakan nyeri di sela ibu jari kaki kiri.

Onset: nyeri terus menerus

Paliative: luka robek di selah ibu jari kaki kiri saat
 menabrak trotoar
Quality : seperti ditusuk
Region: selah ibu jari kaki kiri
Scale : 4
Treatment : tarik nafas dalam
Understanding : klien memahami lukanya karena
kecelakaan
Value : klien ingin cepat sembuh dan nyeri
berkurang.
O:
Nyeri berkurang.

Kolaborasi terapi obat O:

untuk mengurangi Asam Mefenamat 3 x 500 mg
nyeri Ranitidin 2 x 150 mg
Evaluasi :
S : klien mengatakan nyeri berkurang.

O:
TD : 120/90 mmHg N: 80x/ menit
RR : 19x/menit SpO2: 98%
S : 36,1°C KU : Baik
Posisi klien supinasi
Klien diajarkan tehnik tarik nafas dalam
- Luka robek di sela ibu jari kaki kiri dengan Panjang ±15 cm, dan dalam ±1,5 cm
- Nald hecting No.12, dengan 8 jahitan.
- Tipe balutan kering-kering.
A: masalah teratasi

P:
Hentikan intervensi
- Jaga luka tetap kering dan bersih

Rencana Tindakan Lanjut :

3 hari kemudian kontrol jahitan luka.
Resep :
Metronodazole Tab. XV 3 x 500 mg
Amoxicilin Tab. XV 3 x 500 mg
Asam Mefenamat Tab. X 3 x 500 mg
Ranitidin Tab. V 2 x 150 mg
Yogyakarta,