Resum Kelompok Gadar PDHI
Resum Kelompok Gadar PDHI
Disusun Oleh :
( ) ( )
FORMAT PENGKAJIAN DI IGD I
Identitas Klien
Nama : Ny. Rika Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
Alamat : Belimbing No. MR :
Umur : 24 th Tanggal Masuk : 09 mei 2018
Tanggal lahir : 06 januari 1994 Tanggal Pengkajian : 09 mei 2018
Jenis Kelamin :perempuan Penanggung Jawab : tidak ada
Pendidikan : Hubungan Dengan Pasien : tidak ada
Agama : islam Ruang : IGD
Pekerjaan : perawat
Jenis Kasus
(√) Trauma
(….) Nontrauma
(….) Mobilisasi spinal
(….) lainnya : …
Level Triase
Kuning
Intervensi Prehospital
(….) Cervical Collar (….) Balut
(….) RJP (….) Kateter Urin
(….) Defibrilasi (….) NGT
(….) Intubasi (√) Tidak Ada
(….) Obat (….) Lainnya : …
(….) Dekompresi jarum (WSD)
Pengkajian Primer
Keluhan Utama :
Nyeri akibat kecelakaan.
Airway Breathing
( √ ) Patensi : bebas ( √) Napas : spontan
(….) Trauma jalan napas :fasial/leher/inhalasi (….) Sianosis : sentral/perifer
(….) Resiko aspirasi : perdarahan/vomitus (….) Jejas dinding dada : kanan/kiri
(….) Deviasi trakea : kanan/kiri (….) Dada ketinggalan gerak : kanan/kiri
(….) Stridor/gurgling/snoring ( ... ) Perkusi dada : Sonor
(….) Korpal asing …….. ( ... ) Vaskuler paru
(….) lainnya : …….. (….) Nasal flare/retaksi otot/posisi tripod
(….) Manajemen ( √ ) SpO2 : 99%
(….) Kontrol c-spinel (….) Lainnya : ….
(….) Heat tilt/chin-lift/jaw thrust (….) manajemen :
(….) Suction ( ... ) oksigenasi
(….) Evakuasi kopral (….) ventilasi tekanan positif
(….) OPA/NPA/LMA (….) dekompresi tension pneumothorax
(….) Intubasi/krikotiroidotomi (….) dressing luka pada open
(….) Lainnya : ……… pneumothorax
Kesimpulan : (….) Lainnya : …..
( √) Aman Kesimpulan :
(….) Mengancam jiwa ( √) Aman
(….) Lainnya : ……….. (….) Mengancam jiwa
(….) Lainnya : ….
Circulation Disability
( √) nadi : Kuat GCS : E: 4 V: 5 M:6 (Total : 15 )
( √) akral : Hangat Tingkat Kesadaran :
( √ ) kulit : normal ( √ ) pupil : isokor
( √) CRT : < 2 detik ( √ ) reflek cahya : positif
(√ ) JVP : normal (.... ) lateralisasi : kanan/kiri
( √ ) suara jantung : jelas (….) lainnya : ….
(.....) Perdarahan : Internal/eksternal
( ....) lainnya : Eksposure
(….) manajemen (….) deformitas
(….) control perdaraha (….) ekskoriasi
( ... ) kompresi dada ( ... ) hematom (abdomen kiri atas)
(….) defibrilas/kardioversi/pacu jantung (….) amputasi
(….) resusitasi cairan ( √ ) laserasi
(….) obat resusitasi ( √ ) pendarahan
(….) lainnya : …. (….) fraktur
Kesimpulan : (….) intubasi
(√ ) aman (….) penetrasi
(….) mengancam jiwa (….) luka bakar
(….) lainnya : …. (….) tidak Nampak jelas
(….) lainnya : ….
Penilaian Bayi Baru Lahir Tanda Vital
Cukup bulan : TD : 110/90 mmHg
Cairan amnion bersih : N : 100 x/menit reguler
Bernapas/menangis : RR : 20 x/menit reguler
o
Tonus Otot Baik : S : 36,1 C
Pengkajian Nyeri :
Pengkajian nyeri:
Onset: nyeri terus menerus
Paliative: luka robek di selah ibu jari kaki kiri saat menabrak trotoar
Quality : seperti ditusuk
Region: selah ibu jari kaki kiri
Scale : 6
Treatment : di elus-elus
Understanding : klien memahami lukanya karena kecelakaan
Value : klien ingin cepat sembuh dan nyeri berkurang.
Riwayat Kesehatan Sekarang :
Klien mengalami kecelakaan lalulintas tunggal saat pulang kerja. Klien berusaha menghindari
mobil di sebelahnya sehingga kaki kiri klien menabrak trotoar. Luka robek di sela ibu jari
kaki kiri.
Riwayat Kesehatan Lalu :
Maag
Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
Riwayat Alergi :
A (Allergi) : tidak ada alergi obat dan makanan
M (Medication) : tidak mengonsumsi obat apapun
P (Past Illness) : tidak terkaji
L (Last Meal) : tidak terkaji
E (Environment) : lingkungan di sekitar tempat kejadian sangat ramai kendaraan.
Antropometri : Resiko Jatuh : Fungsional :
BB : 55 kg Skor (….) alat bantu
( √ ) tidak jatuh (….) prothesa
TB : 158 cm (….) resiko rendah (….) cacat tubuh
( ... ) resiko tinggi
ADL : ( √ ) mandiri (….) dibantu
Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut : tidak terkaji
Telinga : tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, tidak ada penumpukan serumen, pendengaran
normal.
Thoraks
Inspeksi : simetris kiri/kanan, tidak ada dinding dada yang ketinggalan saat bernafas.
Palpasi :
1. Traktil fremitus : getaran sama antara kiri dan kanan
2. Iktus cordis: teraba ditengah dada pada ICS V linea media clavikularis
Perkusi :
1. Batas jantung atas : ICS II
2. Batas jantung bawah : ICS V
3. Batas jantung kiri : ICS V midclavikula sinistra
4. Batas jantung kanan : ICS IV midsternalis dekstra.
Tidak ada pembesaran jantung, suara perkusi sonor.
Auskultasi :
1. Suara nafas : bronkovesikuler
2. Tidak ada suara nafas tambahan, bunyi jantung lup-dup, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen
Inspeksi :
Tidak ada jejas dan hematom
Auskultasi :
Peristaltik 20x/mnt
Palpasi :
Tidak ada nyeri, tidak ada massa, tidak ada pembesarah hepar dan lien,
Perkusi :
Tidak ada acites
Ekstremitas :
1. ROM : aktiv
2. Keseimbangan : normal
3. Kekuatan Otot :
Ektremitas Superior dextra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dengan penahanan penuh
Ektremitas Superior sinistra: 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Ektremitas Inferior dextra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Ektremitas Inferior sinistra : 5 gerakan penuh, menentang gravitasi dgn penahanan penuh
Deskripsi luka : (luka/ kelainan anatomi yang di temukan)
Depan Belakang
Ket : luka robek di sela ibu jari kaki kiri. Panjang ±15 cm, dalam ±1,5 cm.
Pemeriksaan Penunjang & Terapi Medis
Radiologi
1 Riwayat Jatuh Apakah pasien datang kerumah sakit karena jatuh? Tidak Salah satu jawaban
2 Status Mental Apakah pasien delirium? (Tidak dapat membuat keputusan, pola Tidak Salah satu jawaban
Cemas)
tidur ke kursi dan kembali Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan 1 transfer
lagi ke tempat tidur) Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) 2 dan mobilitas.
Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total 3 jika nilai
total 0 - 3 maka
6 Mobilitas Mandiri (Boleh menggunakkan alat bantu jalan) √0 skor = 0. 0
Imobilisasi 3
Keterangan skor :
Data Fokus :
DS :
Klien mengatakan nyeri di kaki kiri karena kecelakaan yang dialaminya.
Pengkajian nyeri:
Onset: nyeri terus menerus
Paliative: luka robek di selah ibu jari kaki kiri saat menabrak trotoar
Quality : seperti ditusuk
Region: selah ibu jari kaki kiri
Scale : 6
Treatment : di elus-elus
Understanding : klien memahami lukanya karena kecelakaan
Value : klien ingin cepat sembuh dan nyeri berkurang.
DO :
- Klien sedikit menahan kesakitan
- Luka robek di selah ibu jari kaki kiri
Panjang 15 cm, dalam 1,5 cm.
TD : 110/90 mmHg
N : 100x/ menit
S : 36,1 °C
SpO2 : 99%
RR : 20 x/menit.
Diagnosa Keperawatan :
Nyeri Akut b/d klien cidera fisik.
Kerusakan integrtas jaringan b/d faktor mekanik : robekan.
Rencana Keperawatan :
1. Ukur TTV
2. Beri posisi nyaman
3. Ajarkan teknik nonfarmakologi nyeri
4. Lakukan perawatan luka
5. Lakukan pengkajian nyeri
6. Kolaborasi terapi obat untuk mengurangi nyeri
Implementasi :
Hari Tindakan Evaluasi Sumatif
/Tanggal
/Jam
Rabu/9 mei Mengukur TTV S:
2018 klien mengatakan tidak pusing, tidak mual
O:
TD : 120/90 mmHg N: 80x/ menit
RR : 19x/menit SpO2: 98%
S : 36,1°C
KU : baik.
Melakukan perawatan S:
luka (obsrvasi) Klien mengatakan bersedia untuk di jahit lukanya.
O:
- Luka robek di sela ibu jari kaki kiri dengan
Panjang ±15 cm, dan dalam ±1,5 cm
- Nald hecting No.12, dengan 8 jahitan.
- Tipe balutan kering-kering.
Melakukan pengkajian S:
nyeri Klien mengatakan nyeri di sela ibu jari kaki kiri.
O:
TD : 120/90 mmHg N: 80x/ menit
RR : 19x/menit SpO2: 98%
S : 36,1°C KU : Baik
Posisi klien supinasi
Klien diajarkan tehnik tarik nafas dalam
- Luka robek di sela ibu jari kaki kiri dengan Panjang ±15 cm, dan dalam ±1,5 cm
- Nald hecting No.12, dengan 8 jahitan.
- Tipe balutan kering-kering.
A: masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi
- Jaga luka tetap kering dan bersih