REGISTRO MEDICO ORIENTADO POR PROBLEMAS ( RMOP )
Universidad Mariano Gálvez
Dr. Otto René Berdúo Sanjuán.
 HISTORIA:
En la década del ’60, el doctor Lawrence Weed
desarrolló un modelo de historia clínica que
permitía hacer un registro dinámico de la
información, que favorecía la comunicación, la
docencia y la investigación; a la vez que también
daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que
hasta el momento no habían sido tomados en
cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A
dichos eventos los definió como “problemas” y a
esta historia la denominó “Historia Clínica
Orientada por Problemas” (HCOP), o Registro
Médico Orientado por Problemas (RMOP). En
su estructura original esta historia estaba compuesta
de cinco partes: .
1. Base de datos
2. Listado de problemas
3. Notas de evolución
4. Hojas de flujo
a. Hojas de laboratorios
b. Hojas de interconsulta
c. Hojas de enfermeria
Actualmente la Historia Clínica Orientada por
problemas ha sido adoptada por un número
creciente de establecimientos médicos y Escuelas de
Medicina en los Estados Unidos de Norteamérica
(en donde se empleó originalmente) y en muchos
otros países del mundo.
En épocas más recientes, el sistema de registro
médico por problemas se aplica en la informática,
representando lo más avanzado en la aplicación de
la tecnología en computación no sólo referente al
registro de pacientes sino también respecto a los
planes a adoptarse frente a cada problema en
especial y sus posibles opciones terapéuticas.
La esencia de la historia clínica orientada al
problema consiste justamente como lo indica su
nombre, en concentrar toda la información
alrededor de la queja del paciente, o sea en el
problema, ya que hasta que el médico pueda
elaborar el diagnóstico más preciso, la información
recibida consiste en síntomas y signos.
Tomando en cuenta que el desarrollo de la práctica
médica conlleva la aplicación del Método Científico
para llegar al diagnóstico y el Método de Weed
permite dejar plasmado el abordaje de los
pacientes de una manera ordenada y clara; y a la
vez, facilita la labor del clínico ayudando a los
colegas en el manejo posterior de los pacientes que
acuden al consultorio médico y hospitalario, en este
documento se resume dicha metodología, la cual
podrá poner en práctica el estudiante tanto al
momento de elaborar historiales clínicos de los
pacientes que le corresponderá entrevistar y
examinar durante la práctica clínica hospitalaria en
la Unidad Didáctica de Semiología como en años
posteriores
 ESTRUCTURA
Sus principales elementos son:
I) BASE DE DATOS
Viene a ser la historia clínica pero incluye
información precisa, obtenida por la anamnesis y el
examen físico. El universo de información sobre
cada paciente es potencialmente infinito, el objetivo
no es establecer una Base de Datos completa, la
palabra clave es definida. El proceso de delimitar el
universo de datos se denomina «Definición de la
Base de Datos».
Los datos son determinados por cada institución,
hospital, servicio médico o médico individual, en
función a una serie de variables como tipo de
población atendida, edades, tasas de morbilidad y
mortalidad, factores de riesgo, tiempo disponible
por el médico para la atención de cada paciente,
disponibilidad de recursos técnicos entre otros.
Tipos de Bases de Datos:
1. De cuidados globales: para el médico primario.
2. Para especialidades: en el campo del médico
especialista.
3. Específica de un problema: v.g. factores de riesgo
coronario en un paciente con infarto de miocardio.
A su vez, la base de datos es diferente según sea
para Consultorio Externo, Emergencia,
Hospitalización, etc.
Se debe realizar una revisión periódica para
corregir:
1. Errores de comisión: Datos superfluos que
conviene eliminar.
2. Errores de omisión: Datos importantes que no
se habían anotado.
II) LISTA DE PROBLEMAS
Es la primera página del RMOP y sirve de índice.
Se define como PROBLEMA a todo trastorno o
proceso orgánico, mental, personal o social que
afecta la salud del paciente y que implica una
evaluación diagnóstica o una decisión terapéutica
por parte del médico o de los demás componentes
del equipo de salud.
Los problemas son identificados por el médico a
partir de:
 Padecimientos concretos referidos por el
enfermo.
 Alteraciones objetivadas durante la
exploración física.
 Pruebas complementarias anormales.
Los problemas identificados deben ser el objeto
fundamental de la atención del médico, y solamente
podrán ser sustituidos por un diagnóstico específico
cuando se disponga de pruebas suficientes para
sustentarlo. Se logra de esta manera una mayor
objetividad y se evitan los errores atribuibles a la
presunción o elucubración.
No necesariamente un problema debe ser una
enfermedad definida, sino que puede tratarse de un
signo o hallazgo en el examen físico, etc. Todos los
problemas deben expresarse en su máximo nivel de
comprensión; es decir que en la elaboración de la
Lista de Problemas se debe llegar al nivel más alto
de resolución diagnóstica con la evidencia
disponible en un momento dado. Por lo tanto los
problemas podrán ser de la siguiente manera:
1. Síntoma: Encontrado y descrito durante la
anamnesis, Eje: dolor abdominal.
2. Signo: Encontrado y descrito durante el
examen físico. Eje: ictericia de escleras.
3. Síndrome: hipertensión endocraneana,
insuficiencia cardíaca.
4. Examen auxiliar anormal:
a) De laboratorio: hiperuricemia.
b) Por imágenes: nódulo pulmonar
solitario.
5. Un diagnóstico: Realizado durante el
tiempo que abarca la historia de la
enfermedad actual. Eje: diabetes mellitus.
6. Un antecedente personal patológico que
persista a través del tiempo, que no halla
resuelto a pesar de un tratamiento adecuado
o que reinicie al suspender dicho
tratamiento. Eje: Asma
7. Un factor de riesgo, como un vicio o
manía. Eje: Alcoholismo.
8. Intervencion quirúrgica: colecistectomía,
apendicectomía realizadas en el momento
actual (en este caso se redactará de la
siguiente forma: 2do. día post operatorio
por colecistectomía, 4to. día post operatorio
por apendicectomía etc.)
9. Efectos de un traumatismo: Fractura de
brazo derecho, hematoma pierna izquierda
(acaecidos en el momento actual), etc.
10. Trastorno psiquiátrico/psicológico:
Depresión, esquizofrenia etc.
11. Alteracion familiar, social o laboral:
Hacinamiento, desempleado, etc.
12. Deficiencia, incapacidad, minusvalía:
Parálisis cerebral, hemiparesia braquial
derecha, etc.
13. Alergia, efecto adverso de algun
fármaco: Alergia a la penicilina, tos por
enalapril, etc.
Una premisa fundamental en la elaboración de la
LISTA DE PROBLEMAS es llevar cada problema
al nivel más alto de resolución diagnóstica con la
evidencia disponible en un momento dado, agrupada
en síndromes si es posible, aunque si ello no es
factible, se selecciona un núcleo de problemas guía
para luego ir sustituyéndolos por un diagnóstico
etiológico cuando éste haya sido confirmado.
En conclusión, no se aceptan problemas probables,
posibles o a descartar, tampoco se utiliza los signos
de interrogación, aunque ello implique descender en
el nivel de resolución diagnóstica. El «descartar tal
enfermedad» no es un diagnóstico, sino un plan de
acción.
Cuando la lista de problemas se realiza por primera
vez deberá ordernarlos del más al menos
importante (jerarquizados) y tomando en cuenta los
siguientes aspectos para su redacción
PARTES DE LA LISTA DE PROBLEMAS:

LOS PROBLEMAS SE AGRUPAN EN: 1.Número: exclusivo del problema, el enunciado

del problema puede variar a medida en que se
1. Problemas Activos: demandan acciones médicas asciende en el nivel de resolución diagnóstica pero
a corto o largo plazo y se deben calificar en: mantiene su número asignado.

a) Problemas Urgentes. En caso de que un problema estuviese integrado por

b) Problemas Importantes.
c) Problemas Secundarios.
2. Problemas Inactivos o Resueltos: no demandan
ninguna acción.
Luego de completada la anamnesis y el examen
físico, usted listará todos los problemas activos
(recuerde que problema activo es toda aquella
condición que requiera diagnóstico, manejo
posterior, o interfiera con la calidad de vida y esté
presente al momento de elaborar el listado de
problema) encontrados en el paciente.
varias manifestaciones de cada una de ellas, se
requieren medidas diagnósticas y terapéuticas
propias, y notas de evolución separadas, pueden
aparecer bajo el problema principal como
subproblemas (con letras) o bien ser registrados
como problemas separados, cada uno con su
número propio.
2.Fecha: Esta primera fecha representa el momento
en que apareció el problema.
3. Problema: Nombre del problema que hemos
identificado. Se deberá de color en orden de
importancia para llevar un mejor control.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ

QUETZALTENANGO.

NOMBRE:_________________________________ REGISTRO:__________

HOJA DE LISTADO DE PROBLEMAS

No. Fecha Problema Activo Resuelto
1 23-10-14 Pérdida de la conciencia 24-10-14

2 23-10-14 Epistaxis 24-10-14


4. Fecha Activo: Esta segunda fecha es cuando el
médico confirma o logra identificar el problema.
5. Flecha: después de cada problema indica que se
requieren más estudios diagnósticos.
6. Fecha Resuelto: Fecha en que el problema
alcanza el nivel de resolución diagnóstica deseable.
Ejemplo de una hoja de listado de problemas: Tabla
No. 1
Por ejemplo si un paciente consultó el 24 de octubre
con historia de que un día anterior presentó un
episodio de pérdida de la conciencia y epistaxis,
entonces se llenará de la siguiente forma (arriba en
la tabla), tome en cuenta que el problema inició un
día antes (23 de octubre), pero el paciente consultó
al día siguientes por lo que esa fecha (24) es la
fecha que el médico evidenció el problema por lo
tanto es la fecha de activo, y tome también en
cuenta que la pérdida de la conciencia es más
importante que la epistaxis por lo que va de
primero.
LA LISTA DE PROBLEMAS COMPLETA:
- No es estática: se va agregando los nuevos
problemas identificados, se inactivan otros.
- Permite tener una visión global del
paciente, ayudando a evitar la
fragmentación.
- Previene el olvido de algún dato o
problema.
- Obliga al médico a ser riguroso en sus
exigencias diagnósticas, buscando
fundamentos sólidos antes de llegar a
conclusiones.
III) NOTAS DE EVOLUCIÓN
Es la parte del registro clínico donde se anota de
manera secuencial, ordenada y lógica, los datos
relacionados a cada problema luego de realizar la
anamnesis y examen físico, así como el análisis e
interpretación de los mismos, para llegar a un plan
diagnóstico, terapéutico y educacional de cada
problema por separado
Registro del curso que sigue el paciente con su
enfermedad. Debe ser en función de cada problema.
Se organiza en cuatro secciones (SOAP):
1. Datos Subjetivos
2. Datos Objetivos:
3. Análisis:
4. Planes de acción.
1. DATOS SUBJETIVOS:
Son los datos referidos por el paciente durante la
anamnesis que tengan relación con el problema que
se desarrolla, (debe incluirse las características de
los mismos y el tiempo de evolución)
Se considera como fuentes de información dentro de
los datos subjetivos: los datos de identificación, el
motivo de consulta, la historia de la enfermedad
actual, los antecedentes tanto patológicos como no
patológicos, perfil social y revisión por sistemas que
guarden relación con el problema que se está
desarrollando y que tomará en cuenta más adelante
cuando elabore el análisis y que por supuesto
tengan relación con el problema que se está
desarrollando. Además podrá incluir datos de
resultados de laboratorio o exámenes diagnósticos,
que el paciente le comente durante la entrevista.
Ejemplo: El paciente refiere que tuvo un episodio
de convulsiones de 30 segundos de duración.
2. DATOS OBJETIVOS
Son los hallazgos anormales encontrados al realizar
el examen físico, así como los resultados de
laboratorio que el paciente le muestre y que tengan
relación con el problema que se está desarrollando
Ejemplo: Datos objetivos:
 P/A: 180/100 mm de Hg
 Estuporoso
 Desviación de la mirada hacia el lado
derecho
 Hemiplejia izquierda
 Babinski izquierdo
3. ANALISIS
En el análisis el médico utilizará sus conocimientos
con relación a las diferentes enfermedades, ya que
deberá anotar todo el proceso intelectual por el que
se llegó a establecer el plan diagnóstico, a través de
la integración de datos subjetivos y objetivos para
establecer posibilidades diagnósticas del problema
que se está desarrollando. Por ejemplo un análisis
sería:
El diagnóstico más probable es el evento cerebro
vascular tipo hemorrágico, la argumentación que
apoya esta posibilidad es: la edad del paciente,
antecedentes de fumador desde hace 30 años,
antecedente de hipertensión arterial especialmente
porque el tratamiento ha sido intermitente y los
signos que nos orienta a lesión de la neurona motora
superior (haz piramidal). Considero importante
realizar tomografía cerebral, para confirmar la
localización y determinar la extensión de la lesión
Otro diagnóstico pero menos probable sería:
Ruptura de una anomalía vascular congénita de
los vasos sanguíneos intracerebrales , aunque
probablemente las manifestaciones hubieran sido a
una edad más temprana y no hay antecedentes de
tipo familiar.
Considero como la posibilidad menos probable una
neoplasia cerebral del hemisferio derecho, ya que
en estos casos la sintomatología se va presentando
paulatinamente y no como en este caso en el que la
presentación del cuadro clínico fue súbito.
Considero importante realizar tomografía cerebral,
para confirmar la localización y determinar la
extensión de la lesión.
4. PLANES DE ACCION
Cada problema genera un plan de acción.
Tipos de Planes:
Planes Diagnósticos: Tiene 2 componentes:
 Diagnóstico Diferencial: Aquí deberá listar
y numerar las tres posibilidades
diagnósticas a las que llegó en el análisis,
de la más a la menos probable.
 Nuevos Datos: Deberá anotar en esta
sección todas las "ayudas diagnósticas" que
desee se le realicen al paciente para
confirmar su primera posibilidad
diagnóstica (estos datos solo deben
nombrarse).
 Ejemplo del caso anterior:
Plan Dx: Tomografía cerebral.
Consulta a neurología.
 2. Planes Terapéuticos: Todo lo que
contribuya a resolver los problemas se incluirán
aquí, entre lo que puede ayudar a disminuir o a
eliminar el problema tenemos:
 ACTIVIDAD:
 DIETA:
 MEDICAMENTOS:
 CONTROLES ESPECÍFICOS: (signos
vitales, temperatura, peso, etc.):
 OTRAS terapias (radioterapia, drenaje
postural, etc.):
Ejemplo:
Actividad: reposo absoluto
Dieta: Nada por vía oral
Medicamentos: amoxicilina 500 mgs cada 8 horas
Controles específicos: Monitoreo permanente de
los signos vitales
Otras terapias: oxígeno 3 litros por minuto al 40%,
aspiración de secreciones constantemente
3.Plan educacional: Comprende la educación del
paciente relacionada con el control y seguimiento de
la enfermedad que padece, así como las medidas
preventivas tanto para él, su familia y la comunidad
donde se desenvuelve, para apoyo y ayuda en el
tratamiento del mismo, a fin de prevenir posibles
complicaciones, secuelas y riesgo de contagio. Por
lo tanto el plan educacional estará dirigido a:
Ejemplo: Se le explicó al paciente la importancia
de realizar los estudios para determinar la causa
probable del evento cerebro vascular.
Se platicó con la familia para explicarle el
pronóstico del padecimiento del paciente.
Ejemplo de una Hoja de Evolución: Tabla No. 2
VENTAJAS DEL RMOP:
1.Toma en cuenta los problemas biológicos,
psicológicos y sociales.
2. Exige una comprensión cabal de la situación del
paciente para poder identificar sus problemas.
3. Mejora la lógica del razonamiento clínico. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

4. La información teórica surge como una necesidad
real en determinados pasos del método analítico. La
consulta en las fuentes bibliográficas se realiza con
una motivación concreta: la solución integral de los
problemas del paciente.
5. Facilita la recolección de datos para los trabajos
de investigación.
6. Permite evaluar la atención médica.
7. Impulsa al estudiante y al médico a obtener datos
del paciente con minuciosidad, veracidad y
precisión, a desarrollar su capacidad de análisis y
síntesis para identificar problemas, y a llevar a cabo
planes de acción con eficiencia.
8. Hace factible el trabajo interdisciplinario
1. L.l. Weed, Medical Records That Guide and
Teacha. New England Journal of Medicine,
278, 593 y 652. 1968.
2. Lawrence M. Tierney, Jr. Md., Historia
Clínica del Paciente, 1era. Edición, Mc
Graw Hill, México 2007.
3. Martínez, H. documento Formulación de
una hipótesis diagnóstica (planteamiento
del Problema), enero 2007.
4. Argente, H. Semiología Médica, edición,
Panamericana, Argentina 2005.
5. Seymour, C. Elaboración de ka Historia
Clínica. El manual moderno, S.a. de C.V,
México D.F. 1987
6. http://es.scribd.com/doc/46239626/Metodo-
de-Weed-2010#scribd
7. http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/ana
les/v59_n1/registrom.htm
8. http://med.unne.edu.ar/sanitaria/sitios/cbmf
200220Clase204_1.pdf

Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes para

el curso Semiología Universidad Mariano Gálvez Facultad de
Quetzaltenango por Dr. Otto René Berdúo Sanjuán Docente del curso.

HOSPITAL MARIANO GALVEZ QUETZALTENANGO

NOMBRE: ________________________________________ Registro: __________

HOJAS DE EVOLUCION