Abstrak

Tuberkulosis adalah penyakit konsumtif kronis dan saat ini penyebab terkemuka
di dunia kematian. spondylitis TB adalah kurang umum namun bentuk paling
berbahaya dari TBC tulang. Baru-baru ini kembali munculnya Mycobacterium
tuberculosis (M. tuberculosis) mengisyaratkan kebangkitan kemungkinan
tuberkulosis di tahun-tahun mendatang. Artikel ini membahas manifestasi klinis,
diagnosis dan pengobatan spondilitis tuberkulosis, dan update materi yang penulis
sebelumnya telah diterbitkan pada subjek. Pengobatan harus individual sesuai
dengan indikasi yang berbeda yang sangat penting untuk pemulihan. Sebuah
model pengobatan disarankan atas dasar pengalaman pribadi yang luas penulis.

Kata kunci: Tuberkulosis spondilitis, Mycobacterium tuberculosis

pengantar

Tuberkulosis pada manusia biasanya merupakan penyakit kronis dengan

penurunan berat badan, dan saat ini penyebab terkemuka di dunia kematian [ 1-5].
spondylitis TB adalah kurang umum namun bentuk paling berbahaya dari tulang
tuberkulosis [6-10]. Baru-baru ini kembali munculnya Mycobacterium tuberculosis
(M. tuberculosis) mengisyaratkan kebangkitan kemungkinan tuberkulosis di
tahun-tahun mendatang [1-3.5]. Artikel ini membahas manifestasi klinis, diagnosis
dan perawatan medis dan bedah spondilitis tuberkulosis, dan update materi yang
penulis sebelumnya telah diterbitkan pada subjek. Individualistis pengobatan
sesuai dengan indikasi yang berbeda adalah penting untuk pemulihan [5]. Sebuah
model pengobatan disarankan, yang dapat membantu untuk meningkatkan hasil
pengobatan dan mengurangi komplikasi.

Tuberkulosis: Infeksi Mematikan

Sekitar 8 juta kasus tuberkulosis telah diidentifikasi di seluruh dunia, yang telah
mengakibatkan 2 juta kematian [1-3.5]. Sembilan puluh lima persen pasien
tuberkulosis berada di daerah berkembang di dunia. Menurut Organisasi
Kesehatan Dunia, tuberkulosis menyebabkan 1,81 juta kematian di Asia setiap
tahun [1.2]. Cina memiliki 1,4 juta kasus baru setiap tahun [3]. Di beberapa negara
Afrika (Afrika Timur dan Tengah), jumlah kasus tuberkulosis yang dilaporkan
telah dua kali lipat atau bahkan tiga kali lipat dengan penyebaran virus human
immunodeficiency dan acquired immunodeficiency syndrome (HIV / AIDS) [1.2].
Pada pasien HIV-negatif, sekitar 3% sampai 5% dari tuberkulosis adalah tulang,
sedangkan pada pasien HIV-positif, sekitar 60% dari kasus melibatkan tulang.
Munculnya AIDS juga secara signifikan meningkatkan kejadian disebarluaskan
Mycobacterium avium complex (MAC) infeksi, yang terjadi hampir secara
eksklusif pada pasien dengan limfosit CD4 di bawah 100 sel / mm [2.3.5]. Terlepas
dari penyebaran HIV / AIDS, kebangkitan baru-baru varian chemoresistant dari
M. tuberculosis khususnya menimbulkan ancaman lebih lanjut, dan telah
menyuarakan keprihatinan besar di seluruh dunia. Secara bersama-sama, data
menunjukkan kebutuhan untuk mempersiapkan munculnya kembali TBC tulang
pada tahun-tahun mendatang [2.5].

Tulang belakang yang terlibat dalam 50% kasus osteoarticular tuberkulosis. TBC
tulang belakang adalah bentuk yang paling berbahaya, karena dapat menyebabkan
kerusakan tulang dari tubuh vertebral, deformitas tulang belakang dan / atau
paraplegia dan insufisiensi paru sekunder untuk deformitas kandang dada. Ketika
tubuh tulang belakang dan lengkungan saraf yang terlibat, terutama pada anak-
anak, ketidakstabilan translasi dari tulang belakang yang terkena dengan anterior
atau perpindahan tulang belakang lateral yang mungkin terjadi, dengan deformitas
dihasilkan berpose risiko kompresi tali untuk pasien [11.12].

Pada anak-anak dengan penyakit Pott, risiko akhir kyphosis tergantung pada usia
(<5 tahun), tingkat keterlibatan (dada), luasnya penyakit (> 2 vertebra), kerusakan
endplate dan pola keterlibatan. Dislokasi faset, retropulsion posterior fragmen
sakit dan menjatuhkan dari vertebra superior menyarankan prognosis terburuk
untuk kyphosis [11.12]. Tekuk (invaginating angulatory) runtuhnya tulang belakang
adalah unik ke masa kecil tuberkulosis tulang belakang di punggung bawah dan
dorsolumbar tulang belakang. Untungnya, faktor-faktor risiko di atas belum
terlihat di TBC tulang belakang awal. Namun, pada orang dewasa, ketika tulang
belakang lumbar terlibat, pola keruntuhan vertebral adalah berbeda dari tulang
belakang dorsolumbar, dan telescoping (non-kyphotic vertebral body runtuhnya)
di alam [13]. Hal ini sangat disarankan bahwa kyphosis lebih dari 45 ° tidak
diperbolehkan, seperti menempatkan posterior otot tulang belakang pada kerugian
mekanis, menambah kekuatan deformasi. Memberikan kontribusi tidak hanya
untuk perkembangan kyphosis, tetapi juga untuk terjadinya paraplegia [ 14].
prosedur stabilisasi profilaksis karenanya pasti dipertimbangkan untuk mencegah
perkembangan lebih lanjut dari kyphosis.

Imunitas dan Tuberkulosis

Penundaan dalam presentasi dan diagnosis hampir universal dalam pengobatan

infeksi tulang belakang. pasien imunosupresi cenderung memiliki keterlambatan
lebih lama untuk presentasi dan diagnosis karena peradangan kurang kuat dan
generasi nyeri [5]. Oleh karena itu, penting untuk mengetahui keadaan kekebalan
pasien di era HIV / AIDS dan penyalahgunaan zat, karena imunosupresi terkait
erat dengan infeksi [15-21].

imunitas humoral membutuhkan berfungsinya dan kuantitas protein komplemen

dan imunoglobulin selain sel presentasi antigen, sedangkan imunitas seluler
disampaikan oleh tindakan langsung dari B dan T limfosit dan fagosit antigen
seperti makrofag.

Untuk mengevaluasi pra-terapi kondisi fisik pasien, faktor predisposisi

tuberkulosis tulang sebagai ukuran pertama-langkah harus dipertimbangkan.
Faktor-faktor termasuk usia (lansia), malnutrisi, agammaglobulinemia, diabetes
mellitus, infeksi HIV, keganasan, gagal ginjal, penyalahgunaan zat, penggunaan
jangka panjang agen anti-rematik (steroid, anti-tumor necrosis factor [TNF] -α
blockers dan B-sel depleting agen terapi, methotrexate) dan anti-kanker agen
kemoterapi [20.21]. Tuberkulosis merupakan komplikasi fatal terapi imunosupresif.
Imunitas pada tuberkulosis menjadi pertahanan murni diperantarai sel, respon
limfoproliferatif terhadap antigen atau mitogen stimulasi telah banyak digunakan
sebagai korelasi in vitro imunitas diperantarai sel. imunitas seluler terutama
dimediasi oleh sel T telah disarankan untuk menjadi penting dalam infeksi
mikobakteri. Juga diketahui bahwa ada ketidakseimbangan antara pembantu (H)
dan penekan (S) sel T dalam patogenesis tuberkulosis pada manusia. rasio H / S di
tuberkulosis lebih rendah dibandingkan di TB paru.

Di negara-negara yang kekurangan gizi, depresi kekebalan tubuh ditemukan di

tingkat humoral dan seluler, dan ditandai oleh kemotaksis berubah dan fagositosis,
penurunan kadar albumin serum (<3,5 g / dL) dan penurunan jumlah total limfosit
(<1,500-2,000 sel / mm3). Hasil protein gizi buruk di sejumlah penurunan yang
beredar T-sel dengan gangguan produksi sitokin [17.18]. negara gizi pasien HIV
dalam tahap akhir penyakit bertambah buruk dari yang tidak terkendali diare
[17.18].

sistem kekebalan tubuh pada pasien lansia secara umum melemah, dan reaktivasi
TB laten sering dilaporkan [15.19].

kompromi sistem kekebalan tubuh pada pasien diabetes telah dikaitkan dengan
cacat pada respon imun humoral dan seluler. cacat humoral termasuk defisit di C3
protein komplemen dan C4, C1 inhibitor dan perubahan dalam produksi antibodi
dalam menanggapi antigen. defisit selular memiliki mekanisme yang lebih
kompleks dan melibatkan perubahan dalam sitokin signaling melalui tumor
necrosis factor (TNF), interleukin (IL) -1β, IL-2, IL-6, IL-8 dan faktor
pertumbuhan insulin (IGF) -2 dan langsung efek pada T-sel dan populasi relatif
mereka [19-21].

HIV / AIDS predisposisi pasien untuk infeksi jamur dan TB karena cacat pada
neutrofil, sebuah jumlah sel menurun dan disfungsi leukosit. Pada infeksi
tuberkulosis, CD4 + limfosit (helper-inducer T-sel) count turun di bawah 200 sel /
mm3, dan infeksi MAC jumlah limfosit CD4 + turun di bawah 100 sel / mm
[2.17.18].

agen anti-rematik (kortikosteroid, metotreksat, kemoterapi dan agen biologis)

mengerahkan efek mereka melalui tingkat humoral dan seluler dari sistem
kekebalan tubuh dan penekanan sumsum. TNF-α blocker menghambat limfositik
dan aktivitas makrofag [16.20.21].

Manifestasi klinis

Pada tahap aktif, gejala spondilitis tuberkulosis sering membahayakan. Gejala

umum adalah malaise, kehilangan nafsu makan dan berat badan, dan keringat
malam. Yang terlibat tulang belakang kaku dan menyakitkan pada gerakan dengan
bungkuk lokal. Kembali kejang otot yang hadir. Kadang-kadang, pasien mungkin
memiliki malam-teriakan saat tidur, sebagai relaksasi kejang otot memungkinkan
untuk gerakan antara permukaan meradang. abses dingin dan / atau sinus dapat
hadir. Pada tahap awal penyakit, beberapa gejala dan tanda-tanda mungkin tidak
ada. Pada palpasi, sebuah gibbus kecil dapat dideteksi. Jarang, defisit neurologis
dapat hadir sebagai gejala pertama.

Meskipun kemajuan terbaru dalam diagnosis dan pengelolaan TB tulang

belakang, masih ada sejumlah besar masalah yang sampai sekarang telah
mendapat sedikit perhatian terlepas dari kepentingan klinisnya signifikan [5].
Makalah ini berusaha untuk mengatasi masalah ini dalam diagnosis dan
pengelolaan TB tulang belakang, khususnya berfokus pada teknik diagnostik baru
termasuk metode non-kultur laboratorium, terapi oksigen hiperbarik, penggunaan
narkoba imunosupresan, pilihan bedah untuk deformitas tulang belakang dan
keterlibatan saraf terkait, instrumentasi dan waktu penghapusan implan dan nasib
sendi instrumen-amobil.

Diagnosa
Timbulnya berbahaya, kurangnya gejala konstitusional awal dan tanda-tanda lokal
tuberkulosis tulang belakang melakukan diagnosis dini sulit. Dengan
meningkatnya kejadian semua jenis TBC di seluruh dunia, dokter dan ahli bedah
harus latihan indeks kecurigaan yang tinggi untuk mencapai diagnosis dini.

Dokter biasanya mengandalkan baterai sarana dalam mendiagnosis tuberkulosis

tulang belakang. Ini termasuk observasi dan penyelidikan tanda dan gejala klinis
dan penggunaan berbagai teknik pencitraan, smear dan / atau budaya, deteksi
produk metabolik (interferon-γ [IFN-γ] test), polymerase chain reaction (PCR)
dan studi histologis. Diagnosis dapat mengambil hari untuk minggu, dan
melibatkan prosedur mahal, invasif dan kompleks [1.2.4.5]. Saat ini tidak ada
metode diagnostik tunggal yang dapat mendeteksi semua jenis TBC dan kasus.

Tuberkulin Uji Kulit

Tes PPD () memiliki keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas. Bahkan di daerah

TB-beban tinggi, sekitar 20% dari individu menunjukkan negatif untuk TST
sepanjang hidup, meskipun paparan berulang ke basil tuberkulum. Selain itu
sensitivitas berkurang pada pasien immuno-dikompromikan untuk siapa diagnosis
yang akurat dari infeksi TB laten adalah penting. Dalam hal kekhususan, TST
dipengaruhi oleh Bacillus Calmette-Guerin (BCG) vaksinasi dan infeksi
mikobakteri non-TB [2.5].

pencitraan

teknik pencitraan seperti radiografi sederhana, bone scan, computed tomography

(CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) berguna tetapi tidak diagnostik.
Sebagai contoh, ketika disc dan / atau perusakan end-plate dengan sekitarnya
pembengkakan jaringan lunak diamati pada radiografi sederhana, infeksi tulang
belakang harus dicurigai.

Difusi-tertimbang MRI telah ditemukan memiliki kegunaan terbatas untuk

membedakan infeksi tulang belakang dan keganasan.
Laboratorium

bantu laboratorium untuk diagnosis meliputi: 1) jumlah darah lengkap termasuk

jumlah limfosit dan limfosit CD4 (-inducer helper T-sel) jumlah; 2) ESR dan
CRP; smear dan / atau budaya; histologi; deteksi antigen spesifik [ 22]; produk
metabolik; 3) pasien respon antibodi dan deteksi antibodi terhadap M.
tuberculosis; 4) reaksi urutan DNA polymerase-chain (PCR) dari M. tuberculosis.

Standar emas diagnostik secara tradisional isolasi M. tuberculosis oleh smear dan
/ atau budaya dari sampel klinis (misalnya, aspirasi dan spesimen jaringan) dan
histologi yang khas. Namun, basil tuberkulum sulit untuk budaya karena
persyaratan pertumbuhan teliti dan tingkat yang lambat pertumbuhan. Oleh karena
itu ada kebutuhan untuk pengembangan metode laboratorium bervariasi.

Ada tiga tes laboratorium non-budaya diagnostik: 1) tes imunologi (antigen dan
antibodi [22]); 2) deteksi produk metabolik seperti extracorporeal uji IFN-γ; dan 3)
amplifikasi DNA dari M. tuberculosis dengan PCR [23].

Tes TBC AMRAD ICT (in vitro alat imunologi untuk mendeteksi antibodi
terhadap M. tuberculosis dalam sel darah putih) andal mendeteksi TBC di seluruh
darah, memungkinkan diagnosis yang cepat dan akurat pada titik perawatan [2.5].

Limfosit mensekresikan IFN-γ ketika T-limfosit yang terkena basil tuberkulosis,

membuat uji IFN-γ extracorporeal untuk TB laten sangat penting. Dua mantan
vivo IFN-γ assay kit telah dipasarkan baru-baru ini: Quanti-FERON-TB Emas
(QFT-G, Cellestis Limited, Carnegie Victoria, Australia); dan T-SPOT, TB (T-
SPOT, Oxford Immunotec, Oxford, Inggris [2.5]).

Mantan menggunakan teknik ELISA, dan T-SPOT menggunakan teknik tempat

immunosorbent (ELISPOT) enzyme-linked. Keduanya menggunakan M.
tuberculosis spesifik antigen, 6 kDa awal sasaran sekretori antigen (ESAT-6) dan
10 kDa filtrat kultur protein (CFP-10), sebagai stimulan. Sebagai BCG tidak
mengandung ESAT-6 dan CFP-10, tes ini lebih spesifik daripada TST dalam
diagnosis infeksi tuberkulosis. Mereka memiliki sensitivitas variabel, sebagai
tergantung pada faktor-faktor host dan metode yang digunakan. Ada laporan
bahwa T-SPOT lebih sensitif dibandingkan TST dalam mata pelajaran immuno-
dikompromikan.

tes ini mendeteksi infeksi tuberkulosis, tetapi mereka tidak dapat membedakan
antara infeksi TB laten dan TB aktif. Oleh karena itu, ketika TST dan IFN-γ hasil
uji positif, diferensiasi infeksi laten dan TB aktif harus dilakukan atas dasar
sejarah klinis, dada dan pencitraan skeletal dan studi jaringan.

Tes non-budaya utama lainnya adalah tes diagnostik molekuler, PCR, yang
menguatkan DNA M. tuberculosis dan memberikan hasil dalam beberapa jam.
Hal ini memungkinkan untuk pengobatan yang efektif dan cepat, yang pada
gilirannya meningkatkan prognosis. Sepasang primer menargetkan 123 pasangan
basa (bp) segmen urutan IS6110 berulang dari tuberculosis kompleks M.
digunakan, yang meliputi M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. Canetti
dan M. microti. Teknik ini merupakan perkembangan menarik. Telah digunakan
sebagai penanda untuk memantau respon terhadap pengobatan dan telah terbukti
memberikan informasi yang cepat tentang resistensi obat dan Klonalitas dalam
penyelidikan epidemiologi KLB.

Diagnosis yang akurat harus dibuat pada presentasi awal untuk memastikan
perawatan yang tepat dan keputusan manajemen harus didasarkan pada tujuan
perlakuan yang berbeda dari masing-masing pasien.

Klasifikasi Berdasarkan Stadium of Spinal Tuberkulosis

pementasan penyakit harus dari penggunaan praktis dalam manajemen. Tidak ada
sistem pementasan diterima secara universal, meskipun beberapa sistem
pementasan telah dilaporkan. kumar [6], Bulan [5], Mehta dan Bhojraj [24], Dan
Oguz et al. [25] Mengusulkan klasifikasi terapi mereka dari TBC tulang belakang
berdasarkan tahap klinis dari proses penyakit. Namun, mereka tidak bisa
memenuhi persyaratan dokter dalam pengelolaan lesi tuberkulosis dari setiap
tingkat tulang belakang. Fokus perhatian adalah pada tampilan poin estetika,
bukan pada efek deformitas tulang belakang sisa pada segmen ponsel yang tersisa,
termasuk segmen parafusion.

Istilah seperti awal dan akhir, awal dan lanjutan, kyphotic dan non-kyphotic dan
stadium I, II, dan III yang digunakan dalam pementasan penyakit. Hilangnya
tubuh vertebral dinyatakan sebagai persentase dan tingkat keparahan deformitas.
Sebuah sistem yang lebih memuaskan masih ditunggu.

TBC Myobacterium dan Karakteristik Perilaku Its

Tuberkulum bacillus adalah batang kecil tipis berbentuk, non-motil, non-

membentuk spora bakteri aerob obligat tanpa pili untuk kepatuhan, berukuran 3 m
panjangnya dan 0,5 m lebar. waktu generasi adalah 12 jam. M. tuberculosis masuk
ke fagosit oleh ditelan sebagai phagosome, dan mulai keberadaannya intraseluler
nya. Jika fagosit gagal menyatu dengan lisosom, ditelan bacillus tidak dapat
dibunuh oleh pencernaan, dan terus bertahan dan membagi dalam fagosit tersebut.

Sebelum memulai pengobatan apapun, pemahaman yang baik tentang sifat

tuberkulosis tulang belakang sangat penting. Pengetahuan tentang respon bakteri
terhadap kemoterapi dan implantasi biomaterial adalah penting. TBC tulang
memiliki basiler beban rendah (yaitu, populasi yang lebih kecil). M. tuberculosis
menyajikan dalam bentuk sessile planktonik tapi tidak seperti yang terlihat pada
bakteri piogenik, dan kadang-kadang menjadi aktif dan menghasilkan molekul
adhesi minimal dan lendir. Karena tingkat replikasi relatif lambat dari M.
tuberculosis, kemoterapi antituberkulosis diberikan sebentar-sebentar seefektif
yang diberikan setiap hari [1.2.5].

dinding sel secara kimia didasari oleh beberapa senyawa asam mycolic yang
berbeda; 1) Mycocide adalah senyawa asam mycolic (asam lemak panjang) terikat
karbohidrat membentuk glikolipid, 2) faktor Cord (dibentuk oleh persatuan 2
asam mycolic dengan disakarida [trelalose]) dan hanya ditemukan di strain
virulen. Ia melepaskan tumor necrosis factor (TNF atau cachectin) yang
menyebabkan losss berat badan yang cepat. 3) Sulfatide (sulfat melekat
disakarida) menghambat fusi phagolysosomal. 4) Wax D adalah mycoside rumit
yang mengaktifkan sistem kekebalan tubuh seluler pelindung.

basil tuberkulum memiliki amplop lilin yang sangat tebal yang mengandung asam
mycolic dan glikolipid fenolik. Mantel lilin menghambat masuknya nutrisi
melalui porins kurang berkembang dan langka dan dengan demikian laju
pertumbuhan batas, tetapi juga melindungi bakteri dari pertahanan tuan rumah dan
antibiotik. Untuk alasan ini, obat tuberkulosis memerlukan kursus yang sangat
panjang dari terapi antibiotik. basil aktif dalam TB laten diaktifkan oleh berbagai
faktor (Gambar 1).
Penyebab reaktivasi TB laten dan manajemen. HIV, human immunodeficiency
virus; AIDS, acquired immunodeficiency syndrome; TNF, tumor necrosis factor
tumor necrosis factor; TB, TB.

Ada kekhawatiran bahwa penggunaan biomaterial dalam fokus tuberkulosis akan

menghambat penyembuhan TBC, atau penyebab ditangkap atau infeksi diam
menyala, sampai implan seperti titanium kandang, sekrup dan batang, polivinil
propyrene dan stainless steel atau gelas keramik dalam fokus tuberkulosis telah
dihapus, tetapi mereka biomaterial yang ditemukan menjadi berbahaya [26-30].
M. tuberculosismemiliki sedikit kecenderungan untuk mematuhi implan yang
dapat digunakan secara aman di lesi tuberkulosis. Namun pada pasien HIV positif,
penggunaan biomaterial dalam fokus yang terinfeksi adalah tidak pantas, karena
mereka rentan terhadap berbagai infeksi oportunistik lainnya [5.17.18].

Selain itu bakteri mematuhi kurang untuk titanium dari stainless steel, karena
titanium memiliki permukaan oksida kurang elektrokimia aktif dibandingkan
dengan stainless steel, yang memiliki energi permukaan yang lebih tinggi gratis (>
40 mN / m) dan ligan karenanya lebih tersedia untuk mengikat dengan sel, baik
bakteri dan jaringan bersaing untuk biomaterial permukaan [26-29.31.32]. Ini
mengikuti bahwa implan stainless steel tidak boleh digunakan untuk stabilisasi
tulang belakang, karena memiliki kurang gaya menentang untuk adhesi bakteri
dan infeksi.

Pengelolaan

Tujuan pengobatan tuberkulosis tulang belakang terutama untuk membasmi

infeksi dan menyelamatkan kehidupan. Kedua tujuan adalah: untuk memberikan
stabilitas untuk tulang belakang yang terkena dampak; untuk memenuhi estetika
permintaan pasien dengan mencegah dan / atau mengoreksi kelainan bentuk
tulang belakang (tidak hanya untuk tujuan estetika tetapi juga untuk mengurangi
penyakit segmen parafusion); dan untuk mencegah atau mengobati kelumpuhan.
Manajemen yang ideal akan menjadi salah satu yang memenuhi semua tujuan di
atas.

Manajemen tuberkulosis tulang belakang terdiri dari perawatan suportif,

kemoterapi dan pembedahan. Tindakan bedah meliputi: drainase abses dingin;
debridement fokus lesi tuberkulosis dan / atau fusi anterior; operasi dekompresi
termasuk costotransversectomy dan pembedahan radikal anterior [33]; prosedur
dua tahap instrumentasi posterior [34] Dan anterior pembedahan radikal [35];
prosedur gabungan anterior operasi radikal dan anterior instrumentasi; dan
osteotomy tulang belakang korektif untuk menyembuhkan kaku kyphosis [ 2.5].
Namun, operasi saja tidak dapat menyembuhkan penyakit aktif, dan kemoterapi
antituberkulosis yang efektif diperlukan. Meskipun fusi akhir dari segmen tulang
belakang yang terkena adalah bagian penting dari perawatan, itu tidak selalu
menyertai proses penyembuhan spontan.

Baru-baru ini penulis saat ini menemukan fakta penting bahwa malalignment
tulang belakang dari segmen menyatu pada saat menyembuhkan penyakit pada
orang dewasa adalah faktor meningkatnya kejadian penyakit segmen parafusion
[31]. Oleh karena itu pemeliharaan dan / atau pemulihan keselarasan tulang
belakang yang normal pada saat penyembuhan penyakit sangat dianjurkan.

Terapi gizi

Hiperalimentasi mungkin diperlukan untuk mengembalikan pasien dari keadaan

pra-terapi lemah secara fisik dengan status gizi pra-morbid. Tujuannya harus
untuk mencapai tingkat serum albumin> 3 g / dL, sebuah jumlah limfosit mutlak>
800 / mm3 dan 24 jam urin kreatinin ekskresi> 10,5 mg pada pria dan> 5,8 mg
pada wanita [5.17.18].

kemoterapi

Ketika seorang pasien menyajikan awal dengan minimal sampai sedang

keterlibatan tulang yang tampaknya tidak menyebabkan deformitas terlihat,
kemoterapi konservatif saja ditunjukkan. Kemoterapi dapat diberikan secara rawat
jalan tanpa bracing (tabel 1--3) 3) [36-39]. lembaga yang efektif dari kemoterapi
dan perawatan suportif umum yang baik pada tahap awal penyakit adalah kunci
untuk pemberantasan awal dan gejala sisa yang minimal. Keuntungan dan
kerugian dari pengobatan konservatif sendiri diberikan dalamtabel 4.

Tabel 1
baris pertama dan kedua agen antituberkulosis

MAC, Mycobacterium avium kompleks.

tabel 3

Usulan rumus kemoterapi untuk obat-tahan M. tuberculosis

INH, isoniazid; SM, streptomisin; PZA, pirazinamid; RMP, rifampin; EMB,

etambutol; AMK, amikasin; OFL, ofloksasin; CIP, ciprofloxacin; Pyr, pyronins.

tabel 4
Keuntungan dan kerugian dari kemoterapi saja

Penelitian telah menunjukkan bahwa pengobatan konservatif pada tahap awal

adalah bermanfaat dalam mencegah sisa kyphosis. pilihan yang tepat calon
didasarkan pada kyphosis sisa diperkirakan setelah kemoterapi. Hal ini dapat
dihitung dengan menggunakan rumus berikut [12]:

kyphosis akhir = 5,5 ° + [30,5 ° × tingkat kerusakan tubuh vertebral di 10 kelas

(0,1-1,0).

Belum, tidak ada standar anti-TBC rejimen kemoterapi, meskipun beberapa rumus
telah direkomendasikan (Meja 2). Beberapa dokter mendukung penggunaan
jangka pendek tiga kemoterapi [37.38], Sementara yang lain menganjurkan rejimen
empat-obat [2.5]. Lini pertama terapi untuk M. tuberculosis harus mencakup
kombinasi isoniazid, rifampisin, pirazinamid dan etambutol baik atau streptomisin
(Tabel 1). uji kerentanan harus dilakukan di semua isolat dan rejimen disesuaikan
untuk menyertakan setidaknya dua agen yang isolat sensitif terhadap.

Meja 2
rejimen antituberkulosis Diterima

H, INH (isoniazid); R, rifampin; Z, pirazinamid; E, etambutol; Pa, PAS (asam

para-aminosalicyic); S, streptomisin; AIF, anterior interbody fusi.

obat anti-inflamasi nonsteroid mungkin berguna pada penyakit dini untuk

mencegah lesi yang disebabkan oleh peradangan sinovial spesifik dan untuk
menghambat atau meminimalkan resorpsi tulang yang disebabkan oleh
peradangan prostaglandin-dimediasi [1.2.5.13]. organisme atipikal seperti
Mycobacterium avium intercellularae kompleks (MAC) dan M. kansasii mungkin
memerlukan antibiotik tambahan. Untuk pengobatan MAC, rejimen tiga jenis obat
termasuk rifabutin, etambutol dan klaritromisin adalah rejimen pilihan (Tabel 1).
Terapi Beberapa obat lebih efektif daripada monoterapi untuk pengobatan
disebarluaskan MAC. Rejimen menargetkan MAC adalah penekan daripada
kuratif, dan dengan demikian terapi harus dilanjutkan tanpa batas (Tabel 1).

Untuk pasien HIV-negatif, pengobatan harus dimulai dengan setidaknya tiga agen
(isoniazid, rifampisin, pirazinamid) atau, jika resistance diduga, empat (plus
etambutol atas) atau lebih (tabel 3). Meskipun imunitas seluler berkurang, pasien
terinfeksi HIV biasanya merespon dengan baik untuk rejimen antituberkulosis
diterima, asalkan dimulai segera, pasien compliant dan organisme tidak tahan.
kemoprofilaksis isoniazid dianjurkan untuk orang yang terinfeksi HIV dengan tes
kulit tuberkulin positif, dan bagi mereka dengan riwayat paparan individu dengan
TB aktif, terlepas dari hasil tes kulit tuberkulin [5].

Tidak ada definisi yang jelas dari yang baik (atau cepat) respon, miskin (atau
lambat) respon dan non-respon. periode pengamatan yang direkomendasikan
untuk respon obat berbeda antara non-lumpuh dan lumpuh. Dalam non-lumpuh,
penilaian 6- ke-8 minggu (maksimal 3 bulan) dianjurkan, sedangkan di lumpuh
penilaian harus mengambil 3 sampai 4 minggu. Namun, label pasien sebagai
nonpenanggap atas dasar suatu periode penilaian sewenang-wenang tidak dapat
dibenarkan. Artinya, waktu yang tepat dari penilaian respon obat pada pasien
dengan atau tanpa defisit neurologis tetap menjadi bahan perdebatan.tabel
3memberikan rekomendasi untuk mengelola TBC yang resisten. Penulis
menyarankan bahwa pengobatan harus berlangsung setidaknya 12 bulan,
meskipun orang lain menganggap 9 bulan cukup untuk mencapai hasil positif dan
tidak merekomendasikan terapi penekan jangka panjang setelah 9 bulan
kemoterapi [36-40].

Untuk rheumatoid arthritis dan pasien penyakit terkait dengan infeksi TB laten,
agen anti-rematik seperti pengobatan anti-TNF-α harus dimulai setidaknya setelah
3 minggu dari kemoterapi anti-TB. Untuk pasien arthritis dengan TB aktif, TNF-α
terapi agen harus dimulai setidaknya setelah 2 bulan dari anti-TB kemoterapi [5].

Karena sebagian besar kasus TB setelah terapi biologis merupakan reaktivasi

daripada infeksi onset baru, screening sebelum terapi TNF-α blocker sangat
penting untuk mencegah kekambuhan tersebut. Namun, itu adalah proses yang
mahal. Hal ini mengingatkan bahwa selama anti-TNF-α terapi kekakuan pasca
operasi atau demam, infeksi bakteri lainnya harus disingkirkan.

Pengobatan bedah

Kemoterapi saja, bagaimanapun, masalah tidak bisa benar timbul dari tulang dan
kerusakan sendi. Oleh karena itu, meskipun ketersediaan perawatan konservatif
yang efektif, prosedur bedah masih menganggap peran penting dalam pengelolaan
TB tulang belakang. Empat kondisi tuberkulosis tulang belakang, abses yaitu
dingin, lesi tuberkulosis, paraplegia dan deformitas tulang belakang, dapat
dikelola oleh berbagai prosedur bedah bila diindikasikan. Keuntungan dari
pengobatan bedah diberikan dalamtabel 5. tingkat yang dapat diterima kyphosis
residual juga merupakan topik kontroversi besar terkait dengan aspek estetika dan
biomekanik.

tabel 5

Keuntungan dari pengobatan bedah

abses Drainase

Dalam kebanyakan kasus, ukuran kecil dan menengah abses dingin cepat sembuh
secara spontan dengan kemoterapi saja. Dalam seri penulis, evakuasi abses tidak
mengubah kondisi umum pasien, dan sangat sering akan menghasilkan sinus
pengeringan dari mana drainase bertahan untuk beberapa waktu. Oleh karena itu
drainase tidak dianjurkan sebagai praktek rutin bahkan untuk abses yang besar.

Debridement focal

debridement Focal jarang diindikasikan saat ini, karena bukti menunjukkan tidak
meningkatkan penyembuhan atau mencegah kyphosis dari kemajuan [33].
pemusnahan radikal dari fokus yang terinfeksi juga dapat merusak pertumbuhan
piring yang tersisa pada anak-anak [2.5.38]. Meskipun prosedur sederhana, itu
membawa risiko kecil untuk sejumlah komplikasi seperti dura air mata, cedera
tulang dan cedera akar saraf, saraf otonom dan saraf perifer.

Anterior Radikal Pembedahan (anterior Debridement dan anterior Fusion)

Tulang mencangkok setelah debridement radikal anterior aman dalam pengobatan

tuberkulosis tulang belakang bahkan ketika drainase hadir. Anterior operasi
radikal pernah menganjurkan sebagai pilihan perawatan untuk tulang belakang
tuberkulosis [33.37]. Namun, kemudian menjadi jelas bahwa satu-satunya
keuntungan dari anterior fusi adalah batas tertentu koreksi deformitas dan
kecenderungan menurun untuk perkembangan deformitas. pengalaman penulis
menunjukkan bahwa, karena kegagalan graft, prosedur ini tidak selalu berhasil
dalam mencegah perkembangan kyphosis dan / atau mengoreksi kyphosis yang
sudah ada.

Literatur tentang pengobatan kyphoscoliosis tuberkulosis dan scoliosis langka.

Dengan operasi radikal non-diinstrumentasi anterior saja, bahkan kelainan bentuk
non-kaku sulit untuk memperbaiki, dan koreksi, jika ada, sulit untuk
mempertahankan. Dalam deformitas kaku, ini bahkan lebih menantang dan
tingkat komplikasi relatif tinggi. Ketika operasi anterior digunakan untuk
mengobati nonrigid scoliosis tuberkulosis murni, beberapa overcorrection
dianjurkan untuk mengimbangi hilangnya koreksi selama proses fusi. Namun,
dalam kasus kegagalan non-graft dan penyerapan atau tempat tidur graft gagal,
mungkin tidak ada kerugian koreksi, dan scoliosis iatrogenik dalam arah yang
berlawanan mungkin terjadi. Saat ini jenis cacat scoliotic berlebihan terjadi pada
L4 ke L5 sebagai hasil dari cangkok belah ketupat, secara klinis panggul
kompensasi dapat mengakibatkan. Karena itu, perawatan harus diambil untuk
menghindari menginduksi kelainan koronal berlebihan iatrogenically dengan graft
intercorporal anterior. Jika pengobatan bedah diindikasikan pada skoliosis
tuberkulosis, prosedur dikombinasikan seperti posterior atau anterior
diinstrumentasi stabilisasi setelah anterior korektif operasi radikal lebih disukai
[5].

fusi spontan segmen yang berdekatan terjadi jarang setelah operasi tulang
belakang leher anterior pada anak-anak.

Cord Injury oleh Graft

cedera tulang dapat terjadi selama operasi radikal, meskipun kejadian ini sangat
rendah. Hanya dua dari 764 prosedur anterior dilakukan di unit penulis telah
mengakibatkan memar kabel dari penempatan graft ke kanal tulang belakang.
perhatian sepenuhnya harus dibayar di posisi cangkokan antara badan vertebra.

menstabilkan Instrumentasi

operasi tulang belakang korektif dan menstabilkan paling efektif dalam kyphosis
progresif aktif dan kyphosis nonrigid. Namun, operasi posterior instrumentasi
tidak dianjurkan pada tuberkulosis awal, karena penyakit ini dapat disembuhkan
dengan pengobatan konservatif tanpa kyphosis residual yang signifikan.

Di anterior kolom kehancuran dengan kyphosis, posterior koreksi instrumen

dibantu kyphosis dan stabilisasi akan menghasilkan kesenjangan tulang di kolom
anterior. Ini harus direkonstruksi oleh operasi cangkok anterior strut. Kegagalan
untuk melakukannya dapat mengakibatkan kopral re-runtuh dan / atau kegagalan
instrumentasi.

Pada anak-anak dengan kedua anterior dan elemen tulang belakang posterior yang
terlibat, segmen yang terkena menjadi tidak stabil, menyebabkan deformitas
tulang belakang dan peningkatan risiko paraplegia. stabilisasi profilaksis harus
dilakukan jika ketidakstabilan translasi diduga pada tingkat lesi, terutama pada
anak-anak [1.2.5].

Posterior Instrumentasi dan Anterior Radikal Bedah

Pengalaman klinis penulis menunjukkan bahwa tidak bijaksana untuk hanya
mengandalkan pada strut graft anterior untuk memperbaiki deformitas tulang
belakang dan mempertahankan koreksi tanpa graft runtuh. Dalam pandangan ini,
penulis mencari dan mengadopsi sejak tahun 1981 metode pengobatan yang bisa
mencegah deformitas-a tulang belakang prosedur dua tahap gabungan utama [7.42-
44
].

Pasien yang terlambat dengan luas, tuberkulosis multisegment melibatkan lebih

dari dua badan vertebra dan kyphosis adalah kandidat yang cocok untuk prosedur
dua tahap, yang meliputi posterior menstabilkan dan operasi berperan korektif
bersama dengan anterior operasi radikal, di bawah penutup dari kemoterapi.
operasi tulang belakang korektif dan menstabilkan paling efektif pada penyakit
aktif dengan deformitas tulang belakang nonrigid.

Instrumen-dibantu multi-segmen posterior stabilisasi tulang belakang

menggunakan batang panjang lebih handal dalam mengoreksi dan menstabilkan
deformitas tulang belakang fleksibel tanpa kegagalan graft. Stabilisasi dengan
instrumentasi posterior memiliki beberapa keunggulan, dan termasuk menangkap
penyakit awal dan membawa tentang fusi awal, mengoreksi deformitas dan
menjaga keselarasan dikoreksi.

Dengan prosedur dua tahap gabungan, vertebra runtuh bisa mendapatkan kembali
puncaknya. Juga lebar dan / atau tingkat anterior interbody fusi dapat
diminimalkan dan tulang tidak terpengaruh berdekatan diawetkan. Sisa tubuh
vertebral dapat digunakan sebagai tempat tidur graft. Tidak ada fraktur graft atau
penyerapan telah diamati dalam seri penulis. Selanjutnya, prosedur dapat
memperpendek periode tidur-istirahat pasca operasi [43].

Namun, rodding panjang melumpuhkan juga segmen ponsel normal, dan

kemudian dapat menyebabkan segmen ini menjadi kaku dan merosot. Oleh karena
itu, penulis biasanya menghilangkan batang setelah fusi intercorporal padat di
sekitar 9 bulan postoperation untuk remobilize segmen ini. Pada anak-anak,
perawatan harus dilakukan untuk tidak merusak pertumbuhan piring yang tersisa
selama operasi kuretase anterior, dan dikombinasikan instrumentasi posterior dan
fusi posterior dianjurkan untuk mencegah dan / atau kyphosis benar [2.5.11.33].

Residual Kelainan bentuk tulang belakang dan Penyakit Segmen Parafusion

Pemeliharaan keselarasan tulang belakang normal segmen sakit dan juga

pemulihan segmen cacat untuk keselarasan yang normal sangat penting untuk
mengurangi sakit-efek pada proksimal dan segmen ponsel distal. Sejak tahun
2001 penulis saat ini telah sangat dianjurkan maksimal untuk meminimalkan
kyphosis sisa kurang dari 15 ° dalam kasus keterlibatan mono-segmen dan kurang
dari 10 ° dalam kasus keterlibatan bisegment [5.31.32].

Posterior Fiksasi Kegagalan dan Kenaikan Deformitas

Kegagalan stabilisasi posterior karena batang dan / atau sekrup melonggarkan dan
/ atau fraktur batang posterior jarang terjadi, namun jika terjadi itu adalah
komplikasi yang tangguh, terutama pada anak-anak dengan cepat berkembang
deformitas tulang belakang.

Anterior Bedah radikal dan anterior Instrumentasi

Kontroversi ada mengenai penggunaan biomaterial dalam fokus yang terinfeksi

untuk melumpuhkan segmen yang sakit secara internal. Umumnya, implantasi
biomaterial dalam fokus yang terinfeksi merupakan kontraindikasi, karena
biomaterial dapat berfungsi sebagai sarang bakteri piogenik. Namun, hal ini tidak
terjadi di tuberkulosis tulang. Bakteri biasanya menghasilkan molekul adhesi
untuk mematuhi dan bertahan hidup di lubang dari permukaan sintetis. M.
tuberculosis, bagaimanapun, membagi sangat lambat dengan minimal produksi
Glikokaliks lendir dan ada dalam bentuk planktonik, yang merespon dengan baik
terhadap kemoterapi. Hal ini diduga menjadi alasan mengapa fiksasi atau
biomaterial rekonstruksi di fokus tuberkulosis tidak akan menyebabkan infeksi
biomaterial berpusat. Penggunaan in-situ anterior instrumentasi di tuberculosis
tulang Oleh karena itu diterima:1.2.5.45.46].

Prosedur bedah korektif untuk Kyphosis kaku Parah

Di masa lalu jika itu hanya untuk alasan kosmetik, operasi korektif tidak
dianjurkan dalam menyembuhkan tulang tuberkulosis parah kyphotic atau
kyphoscoliotic dengan neurologi normal karena tingkat komplikasi yang tinggi
cedera neurologis, terutama di atas T11.

Instrumen-dibantu posterior korektif / menstabilkan bedah dan bedah rekonstruksi

anterior yang paling efektif dalam pengelolaan kyphosis progresif aktif dan
didirikan residual non-kaku kyphosis [43].

pasien muda baru-baru non-paralitik dengan kyphosis kaku berat cenderung

memiliki tuntutan estetika yang sangat tinggi. Hal ini telah menyebabkan
pengembangan prosedur bedah korektif yang aman dan efektif untuk kyphosis
sedap dipandang, tapi setiap pasien harus dipertimbangkan secara individual.

Dalam sembuh kyphosis TB yang parah di tingkat kabel, anatomi tulang adalah
cacat berat, dan kabel di daerah ini adalah iskemik, cacat dan kurang bergerak.
Hal ini sering terjebak dalam cacat sempit kanal,, hipoplasia dan patuh terhadap
dura [5.46].

Ada beberapa prosedur bedah mungkin, mulai dari single-tahap prosedur

multistage untuk kaku kyphosis tuberkulosis, termasuk posterior menutup wedge
osteotomy, prosedur decancellation dan spondylectomy setengah atau total
sebagai prosedur tahap operasi tunggal [1.2.5.41.47]. stabilisasi segmen panjang dan
fusi sangat penting dalam operasi ini. Namun, hal ini dapat menyebabkan
penyakit sendi yang berdekatan pada orang dewasa di kemudian hari. Seperti
kasus seperti pengamatan terus-menerus harus dilakukan [48].
Setiap keputusan untuk mengoperasikan harus mempertimbangkan tingkat
komplikasi yang tinggi dan re-operasi terhadap peningkatan diantisipasi. Diskusi
informed consent harus mencakup pasien dan atau kelompok pendukung nya.
Risiko dan komplikasi harus sepenuhnya dipahami; dan pasien akhirnya akan
memilih menyeimbangkan antara risiko dan / nya kualitas hidupnya. Dokter
bedah harus menawarkan pilihan dan probabilitas, tetapi pasien yang akhirnya
harus menanggung konsekuensi dari keputusan [5.41.49].

Spinal Kolom Shortening

Ukuran ideal dari spondylectomy longitudinal pada koreksi deformitas tulang

belakang dalam kaitannya dengan fungsi kabel jarang dibahas, dan tidak ada
konsensus. Di tulang belakang normal, panjang kabel, kanal tulang belakang dan
tulang belakang anterior panjang kolom adalah sama, sementara di scoliosis
remaja idiopatik, panjang kolom anterior lebih panjang dari panjang kanal. Oleh
karena itu, jika tulang belakang scoliotic dikoreksi oleh gangguan memanjang
saja, kabelnya akan meregang, dan dapat mengakibatkan kelumpuhan. Ketika
Total en-bloc spondylectomy dilakukan untuk tumor tulang belakang, hubungan
pra operasi dari sumsum tulang belakang dan panjang kolom harus dipertahankan.
Kadang-kadang tulang belakang dapat diperpanjang atau diperpendek pada saat
rekonstruksi kolom anterior dan stabilisasi diinstrumentasi.

Kawahara et al. [50] Melaporkan bahwa uji puntir dural tidak diamati dalam setiap
pasien yang menjalani prosedur shortening kolom, dengan 22,2% (7 mm ± 4-10
mm) dari cacat corpectomy pada 40 pasien. degradasi neurologis pasca operasi
diamati pada tidak ada. Mereka menyimpulkan bahwa 20% kolom shortening di
operasi tumor tulang belakang mungkin aman.

Kobayashi et al. [51] Melaporkan hasil pada anjing operasi kolom pemendekan
longitudinal. Hingga 7,2 mm pemendekan tidak menghasilkan perubahan
morfologi di dura mater atau sumsum tulang belakang. Jika shortening adalah
antara 7,2 dan 12,5 mm, kabel tetap lurus meskipun 'mengacak' dari dura mater.
Di atas 12,5 mm dari shortening, kabelnya menjadi tertekuk. potensi
menimbulkan abnormal direkam dengan kolom pemendekan 15 dan 20 mm,
menyebabkan kelumpuhan lengkap dari kaki belakang di 1 dari 3 dan 3 dari 4
anjing, masing-masing. Dengan kolom pemendekan dari 5, 10, 15, dan 20 mm,
aliran darah tali berubah menjadi 146%, 160%, 102% dan 93% dari aliran darah
sebelum operasi, masing-masing. Kolom memperpendek kurang dari 15 mm
secara signifikan meningkatkan diameter arteri spinalis anterior, sementara
memperpendek lebih dari 15 mm penurunan aliran anterior.

Tanaka et al. [52] Telah melaporkan hasil mereka dari tengkorak setengah
memperpendek spondylectomy (14-23 mm; berarti, 20 mm) dari tubuh L1 untuk
pasien dewasa dengan sindrom kabel ditambatkan. Ada perbaikan gejala setelah
tulang belakang kolom shortening. Prosedur ini ditemukan aman dan efektif,
tetapi mereka tidak mendiskusikan ukuran spondylectomy.

Tuberkulosis Kyphosis pada Anak

Pada anak-anak spontan intercorporeal fusion jarang terjadi selama kemoterapi

[1.2.5.12.30.40.53]. Hal ini terjadi kemudian setelah penyembuhan TBC, pada tingkat
yang lebih rendah dibandingkan pada orang dewasa. Ini belum memuaskan
dijelaskan. Studi BMP dan faktor anti-BMP di jaringan di sekitar lesi tuberkulosis
dapat memperjelas penyebabnya.

Pada anak-anak, deformitas dapat memperbaiki secara spontan karena reformasi

tulang dari pertumbuhan piring yang tersisa. Dengan demikian, piring
pertumbuhan sangat penting pada anak-anak karena kemampuan mereka
reformasi tulang dari tubuh vertebral hancur [11].

Namun di sebagian besar anak-anak, ada peningkatan bertahap deformitas tulang

belakang terlepas dari penyembuhan penyakit, ketika lempeng pertumbuhan
hancur baik vertebra menyatu atau menyatu. Ketika segmen disatukan tidak stabil,
deformitas berkembang lebih cepat daripada menyatu blok tulang [12.53].
Dalam hal blok tulang menyatu, ada dua bertentangan pandangan tentang efek
blok vertebral pada pengembangan kyphosis selama pertumbuhan. Menurut
Upadhyay et al. [39], Anak-anak yang menjalani operasi radikal menunjukkan
koreksi keseluruhan yang hampir dipertahankan hingga akhir tindak lanjut, dan
menyimpulkan bahwa tidak ada pertumbuhan tulang belakang posterior yang
tidak proporsional setelah anterior fusi tulang belakang yang memberikan
kontribusi untuk perkembangan deformitas. Sebaliknya, Schulitz et al. [11]
Melaporkan bahwa mereka mengamati kyphosis progresif pada anak-anak dengan
menyatu blok vertebra. Rajasekaran dan Shanmugasundaram [12] Dan
Rajasekaran [53] Melaporkan bahwa pada anak-anak dengan kyphosis TB
disatukan setelah menyembuhkan TBC, ada pertumbuhan berlebih memanjang
posterior yang akhirnya menyebabkan segi subluksasi sendi dengan risiko terbesar
untuk deformitas tulang belakang. Penulis saat ini mendukung pandangan yang
terakhir.

Kyphosis sisa sedap dipandang bungkuk dapat menyusahkan pasien, orang tua
mereka dan ahli bedah sama. Awalnya pada awal tahun 1970, penulis
menggunakan posterior kabel interspinous dan fusi. Hal ini diikuti oleh kabel
interspinous dan sementasi untuk menstabilkan terlibat segmen dan untuk
menangkap posterior pertumbuhan elemen tulang belakang. Kedua teknik gagal
karena melonggarkan kabel dan semen, dan mereka digantikan oleh posterior
instrumentasi [7.42.44]. Posterior instrumentasi dalam pengelolaan kyphosis TB
anak dapat berkontribusi untuk koreksi pertumbuhan kyphosis oleh penangkapan
pertumbuhan kolom posterior bila diterapkan sebelum usia 10 sampai 11 tahun,
meskipun efek penangkapan pertumbuhan mungkin berbeda antara stabilisasi
segmental dari Lugue dan sistem pedicle screw fiksasi [5.49].

Singkatnya demikian pada anak-anak, instrumentasi posterior dianggap prosedur

terbaik dengan atau tanpa fusi posterolateral, memanfaatkan beberapa perangkat
tether.

Tuberkulosis di Lansia
Sistem kekebalan tubuh cenderung melemah dari penuaan pada orang tua. Hal ini
dapat berkontribusi pada munculnya TB dalam individu yang terinfeksi
sebelumnya. Ini mungkin bahwa peningkatan pesat dalam harapan hidup sekarang
terjadi adalah mengakibatkan peningkatan kejadian TB di antara orang-orang
lanjut usia, karena reaktivasi endogen dan eksogen infeksi [15.19].

Secara umum, ada peningkatan efek samping yang dilaporkan obat pada orang
tua. Adanya penyakit penyerta seperti hati atau gagal ginjal mungkin memerlukan
penyesuaian dosis dari beberapa rejimen pengobatan [5.15.19].

Streptomisin diekskresikan secara eksklusif dan ethambutol didominasi oleh

ginjal. Jika salah satu dari dua obat ini harus diberikan kepada pasien dengan
gagal ginjal, dosis harus disesuaikan. konsentrasi serum streptomisin tidak
melebihi 5 mg / mL. Jika pasien dialisis, dosis harus diberikan 5 jam sebelumnya.
Ethembutol harus diberikan dalam dosis 25 mg / kg, 3 kali seminggu, jika
bersihan kreatinin adalah antara 30 dan 50 mL / menit. obat antituberkulosis
utama lainnya adalah hepatotoksik. Untuk pasien dengan alkoholisme atau untuk
operator antigen hepatitis B, isoniazid dan rifampicin, bersama-sama dengan satu
obat non-hepatotoksik harus diberikan untuk memastikan bahwa durasi
pengobatan tidak perlu diperpanjang.

Pott Paraplegia

Tiga penyebab utama paraplegia Pott adalah: 1) kabel kompresi oleh jaringan
abses dan granulasi; 2) kabel kompresi oleh sequestrums dan tepi tulang posterior
tubuh vertebral di tingkat kyphosis tersebut; dan 3) stenosis kanal tulang dari
tulang belakang cacat di atas tingkat kyphosis [5.54].

Banyak faktor yang mempengaruhi pemulihan dari paraplegia Pott. Ini termasuk:
umum kondisi fisik pasien dan usia; kondisi sumsum tulang belakang; tingkat dan
jumlah vertebrae yang terlibat; keparahan deformitas tulang belakang (hampir
tidak ada pemulihan bahkan setelah operasi dekompresi efektif pada pasien
dengan kyphosis lebih dari 60 °); durasi dan keparahan paraplegia tersebut; waktu
untuk memulai pengobatan; jenis pengobatan dan kepekaan obat.

Ada dua pendekatan untuk pengobatan paraplegia Pott; konservatif medis dan
radikal [41.54.55]. paraplegia Pott yang disebabkan oleh abses dan jaringan granulasi
dalam tahap aktif dini dapat dikelola secara efektif oleh kemoterapi saja.
dekompresi bedah diindikasikan bila ada kelumpuhan akut-onset dengan
memburuknya cepat neurologi, kompresi tali tulang, fibrosis peridural, dan
kompresi kronis dalam kanal yang sempit. Kerangka waktu untuk operasi jelas
tergantung pada intensitas defisit neurologis; dan defisit padat dan progresif perlu
manajemen bedah jauh lebih awal [24.54.56]. Semua jenis komplikasi bedah dapat
ditemui selama anterior atau operasi dekompresi posterior, meskipun insiden
rendah kecuali dalam kasus-kasus yang kaku deformitas tulang belakang yang
parah dengan terdistorsi anatomi saraf [5].

Dalam sebuah penelitian, tingkat neurologis pemulihan di 33 paraparetics Pott (7

sembuh, 26 TB aktif) dengan deformitas tulang belakang yang parah diselidiki.
Semua tujuh (2 anak-anak, 5 orang dewasa) lumpuh dengan tuberculosis sembuh
menerima operasi. Pemulihan relatif baik di dua anak tapi miskin dalam lima
orang dewasa. Di antara 26 kasus dengan penyakit aktif, 10 (3 anak-anak, orang
dewasa 7) menerima kemoterapi saja, dan 16 (3 anak-anak, 13 dewasa) menjalani
operasi. Dengan kemoterapi saja, ketiga anak pulih ke tingkat mendekati normal,
dan tujuh orang dewasa juga pulih relatif baik. Dalam tiga anak pembedahan
diobati, kerusakan neurologis diamati setelah operasi, meskipun kemudian
diperbaiki oleh salah satu kelas Frenkel ini. Dalam tiga belas orang dewasa
pembedahan diobati, tingkat kurang pemulihan dicapai. Demikian, terlepas dari
operasi dekompresi atraumatic efektif, neurologis tingkat kegagalan pemulihan
tinggi. The non-recovery dianggap tidak disebabkan oleh trauma bedah yang pasti
tetapi untuk myelopathy sudah ada sekunder untuk kabel iskemia, fibrosis
peridural kronis dan kanal stenosis, terutama dalam kasus-kasus dengan kyphosis
lebih dari 60 °. Semakin parah kyphosis, semakin buruk prognosisnya. Tuli [14]
Menyatakan bahwa 60 ° kyphosis tampaknya menjadi daerah aliran sungai untuk
memungkinkan pemulihan neurologis setelah operasi dekompresi.

pemulihan neurologis relatif baik pada anak-anak dan miskin pada orang dewasa.
Meskipun beratnya kelumpuhan bervariasi antara kelompok konservatif dan
bedah pada saat pengobatan, pemulihan yang lebih baik dicapai pada kelompok
konservatif dirawat dan pada anak-anak [41].

Selama operasi, selalu ada risiko melukai saraf tulang belakang, terutama dengan
dekompresi anterior yang luas pada setiap tingkat tulang belakang, jika landmark
normal terdistorsi oleh penyakit. Untuk alasan ini, kontrol teliti perdarahan
dianjurkan selama operasi untuk mengidentifikasi kantung dural ketika landmark
anatomi yang sangat terdistorsi. Di bidang operasi, seseorang dapat
mengidentifikasi akar saraf dan mengikutinya terpusat sampai dura dan kabel
yang aman diidentifikasi. Pendekatan alternatif adalah untuk memulai dekompresi
di area terpengaruh dan melanjutkan ke area target berikut bidang dura [5].

Jika fungsi neurologis memburuk meskipun kemoterapi pada pasien lumpuh Pott
dengan deformitas tulang belakang yang parah, hanya operasi decompressive
diindikasikan untuk menangkap perkembangan kelumpuhan dan mudah-mudahan
untuk mengembalikan neurologi normal, meskipun di masa lalu beberapa ahli
bedah gabungan operasi korektif pada saat itu dekompresi. Hanya ada
kemungkinan kecil pemulihan saraf dengan operasi, dan semua pasien harus
diberitahu tentang ini. Risiko neurologis terbesar adalah mungkin terkait dengan
koreksi dari kyphosis tetap berat oleh osteotomy, dan pasien dan keluarga mereka
harus disarankan sebelum operasi yang cedera tulang dapat mempersulit prosedur
ini.

Di Moon et al. [54] Seri 's dari 67 pasien lumpuh dengan minimal untuk kyphosis
moderat, semua 13 konservatif dirawat dan 47 (87,0%) dari 54 pasien
pembedahan diobati sembuh. Perbedaan dalam tingkat pemulihan neurologis
antara kedua kelompok ini disebabkan oleh perbedaan dalam tahap penyakit pada
saat pengobatan selain komplikasi bedah [54].

Dalam pengalaman penulis saat ini, posterior instrumen dibantu menstabilkan

pembedahan saja terlepas dari stadium penyakit dan / atau keparahan cacat dapat
mempercepat pemulihan neurologis tanpa operasi dekompresi langsung [5].

Tingkat Instrumentasi dan Waktu Removal Implan

Setelah operasi korektif dari deformitas parah, multi-segmen-stabilisasi tidak bisa

dihindari termasuk 3 sampai 4 segmen ponsel normal, sedangkan untuk lesi
monosegment, fiksasi segmen pendek agak dianjurkan karena awal fusi
intercorporal dari segmen yang terkena. Multi-segmen instrumentasi
melumpuhkan segmen ponsel normal dan kemudian dapat menyebabkan segmen
ini menjadi kaku dan merosot. Oleh karena itu penulis biasanya menghilangkan
instrumen setelah fusi intercorporal padat sekitar 9 bulan pasca operasi untuk
remobilize segmen diinstrumentasi, meskipun tidak ada rejimen diterima untuk
semua ahli bedah [2.5.57].

Pelestarian proksimal normal dan segmen ponsel distal, terutama di tulang

belakang leher dan lumbar, sangat dianjurkan untuk memulihkan dan / atau
mempertahankan mendekati normal fungsi tulang belakang.

Pada anak-anak dengan kyphosis residual tidak dapat diterima, instrumen

posterior harus dibiarkan sampai jatuh tempo untuk memaksimalkan koreksi
pertumbuhan bertahap dari cacat akibat efek penarikan dari implan [2.5].

kesimpulan

TBC tulang belakang dapat disembuhkan dengan agen kemoterapi-terapi yang

tersedia saat. Dengan deteksi dini dan lembaga kemoterapi dan teknik bedah
ditingkatkan, pasien dengan kyphosis jarang terlihat dalam praktek sehari-hari
saat ini. Pemilihan langkah-langkah terapi untuk meminimalkan kyphosis sisa
dalam segmen tulang belakang yang sangat mobile setelah menyembuhkan
penyakit ini menekankan tidak hanya untuk view point estetika tetapi juga untuk
pengurangan insiden penyakit segmen parafusion. pasien lumpuh dapat dikelola
dengan baik dengan residual minimal jika diagnosis dini dan pengobatan yang
efektif tercapai.

catatan kaki

Tidak ada potensi konflik kepentingan yang relevan dengan artikel ini dilaporkan

Referensi

1. Bulan MS. Tuberkulosis tulang belakang: kontroversi dan tantangan baru.

Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22: 1791-1797. [PubMed]
2. Bulan MS. Mengelola TBC tulang belakang. Med Progr (Hong Kong) 2004;
31: 593-602.
3. Kolaborasi China Tuberculosis Control. Pengaruh kontrol tuberkulosis di Cina.
Lanset. 2004; 364: 417-422. [PubMed]
4. Bulan MS. Pengembangan dalam pengelolaan TBC tulang belakang. Curr
Orthop. 2006; 20: 132-140.
5. Bulan MS. Tuberkulosis tulang belakang: pemikiran kontemporer tentang isu-
isu saat ini dan pandangan perspektif. Curr Orthop. 2007; 21: 364-379.
6. Kumar K. Tuberkulosis tulang belakang: riwayat alami penyakit dan
manajemen bijaksana nya. J Barat Pac Orthop Assoc. 1988; 25: 1-18.
7. Bulan MS. Pengobatan infeksi tulang belakang. Masalah peringatan. 3 Spinal
Bagian Kongres, WPOA. J Barat Pac Orthop Assoc. 1983; 20: 7-11.
8. Beronius M, Bergman B, Andersson R. vertebra osteomyelitis di Goteborg,
Swedia: sebuah penelitian retrospektif pasien selama 1990-1995. Scand J Infect
Dis. 2001; 33: 527-532. [PubMed]
9. Carragee EJ. Piogenik osteomielitis vertebral. J Tulang Bersama Surg Am.
1997; 79: 874-880. [PubMed]
10. Chelsom J, Solberg CO osteomyelitis vertebra di sebuah rumah sakit
Norwegia universitas 1987-1997. Gambaran klinis, temuan laboratorium dan
hasilnya. Scand J Infect Dis. 1998; 30: 147-151. [PubMed]
11. Schulitz KP, Kothe R, Leong JC, perubahan Wehling P. Pertumbuhan kokoh
menyatu blok kyphotic setelah operasi untuk TB. Perbandingan empat prosedur.
Spine (Phila Pa 1976) 1997; 22: 1150-1155. [PubMed]
12. Rajasekaran S, Shanmugasundaram TK. Prediksi sudut gibbus deformitas
pada tuberkulosis tulang belakang. J Tulang Bersama Surg Am. 1987; 69: 503-
509. [PubMed]
13. Bulan MS, Bulan YW, Bulan JL, Kim SS, Sun DH. Pengobatan konservatif
tuberkulosis dari lumbar dan tulang belakang lumbosakral. Clin Orthop Relat Res.
2002; (398): 40-49. [PubMed]
14. Tuli SM. deformitas kyphotic parah di TBC tulang belakang. Int Orthop.
1995; 19: 327-331. [PubMed]
15. Maeda Y, Izawa K, Nabeshima T, Yonenobu K. tuberkulosis spondilitis pada
pasien usia lanjut Jepang. J Orthop Sci. 2008; 13: 16-20. [PubMed]
16. Cunningham ME, Girardi F, Papadopoulos EC, Cammisa FP. infeksi tulang
belakang pada pasien dengan sistem kekebalan tubuh. Clin Orthop Relat Res.
2006; 444: 73-82. [PubMed]
17. Govender S, Parbhoo AH, Kumar KP, Annamalai K. Anterior dekompresi
tulang belakang pada pasien HIV-positif dengan TB. Sebuah studi prospektif. J
Tulang Bersama Surg Br. 2001; 83: 864-867. [PubMed]
18. Govender S, Kumar KP. allografts kortikal di tuberkulosis tulang belakang.
Int Orthop. 2003; 27: 244-248. [PMC artikel bebas] [PubMed]
19. Davies PD. Tuberkulosis pada orang tua. Epidemiologi dan manajemen yang
optimal. Med Progr (Hong Kong) 1996; 23: 25-28.
20. Kim HA, CD Yoo, Baek HJ, et al. Infeksi Mycobacterium tuberculosis dalam
penyakit rematik populasi pasien diobati dengan kortikosteroid. Clin Exp
Rheumatol. 1998; 16: 9-13. [PubMed]
21. Genestier L, Paillot R, Fournel S, Ferraro C, Miossec P, Revillard JP. sifat
imunosupresif metotreksat: apoptosis dan penghapusan klonal sel T perifer
diaktifkan. J Clin Invest. 1998; 102: 322-328. [PMC artikel bebas] [PubMed]
22. Cole RA, Lu HM, Shi YZ, Wang J, De-Hua T, Zhou AT. Evaluasi klinis dari
uji immunochromatographic yang cepat berdasarkan pada 38 kDa antigen
Mycobacterium tuberculosis pada pasien dengan TB paru di Cina. Tuber Lung
Dis. 1996; 77: 363-368. [PubMed]
23. Brisson-Noel A, Gicquel B, Lecossier D, Levy-Frebault V, Nassif X, Hance
AJ. diagnosis cepat tuberkulosis oleh amplifikasi DNA mikobakteri dalam sampel
klinis. Lanset. 1989; 2: 1069-1071. [PubMed]
24. Mehta JS, Bhojraj SY. Tuberkulosis tulang belakang dada. Sebuah klasifikasi
berdasarkan pemilihan strategi bedah. J Tulang Bersama Surg Br. 2001; 83: 859-
863. [PubMed]
25. Oguz E, Sehirlioglu A, Altinmakas M, et al. Sebuah klasifikasi baru dan
panduan untuk pengobatan bedah tuberkulosis tulang belakang. Int Orthop. 2008;
32: 127-133. [PMC artikel bebas] [PubMed]
26. Ha KY, Chung YG, Ryoo SJ. Kepatuhan dan pembentukan biofilm dari
Staphylococcus epidermidis dan Mycobacterium tuberculosis pada berbagai
infeksi tulang belakang. Spine (Phila Pa 1976) 2005; 30: 38-43. [PubMed]
27. Yilmaz C, Selek HY, Gurkan saya, Erdemli B, Korkusuz Z. Anterior
instrumentasi untuk pengobatan tuberkulosis tulang belakang. J Tulang Bersama
Surg Am. 1999; 81: 1261-1267. [PubMed]
28. Sundararaj GD, Behera S, Ravi V, Venkatesh K, Cherian VM, Lee V. Peran
stabilisasi posterior dalam pengelolaan tuberkulosis dari dorsal dan lumbar tulang
belakang. J Tulang Bersama Surg Br. 2003; 85: 100-106. [PubMed]
29. Kim YY, Ko CU, Lee SW, Kwak BM. Penggantian artroplasti menggunakan
prosthesis Charnley di TB lama pinggul. Int Orthop. 1979; 3: 81-88. [PubMed]
30. Controlled percobaan rejimen jangka pendek dari kemoterapi dalam
pengobatan rawat jalan tuberkulosis tulang belakang. Hasil pada tiga tahun studi
di Korea. Laporan kedua belas Partai Medical Research Council Kerja
Tuberkulosis dari Spine. J Tulang Bersama Surg Br. 1993; 75: 240-248.
[PubMed]
31. Bulan MS, Bulan JL, Kim SS, Bulan YW. Pengobatan TBC tulang belakang
leher: operasi terhadap nonoperative. Clin Orthop Relat Res. 2007; 460: 67-77.
[PubMed]
32. Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y. Evaluasi risiko instrumentasi
sebagai benda asing di tuberkulosis tulang belakang. Klinis dan biologis studi.
Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18: 1890-1894. [PubMed]
33. Hodgson AR, Stok FE. Anterior tulang belakang fusi untuk pengobatan
tuberkulosis tulang belakang: temuan operasi dan hasil pengobatan dalam 100
kasus pertama. J Tulang Bersama Surg Am. 1960; 42: 295-310.
34. Zhao J, Lian XF, Hou TS, Ma H, Chen ZM. debridement anterior dan cangkok
tulang tuberkulosis tulang belakang dengan satu-tahap instrumentasi anterior atau
posterior. Int Orthop. 2007; 31: 859-863. [PMC artikel bebas] [PubMed]
35. Bulan MS. Dikombinasikan instrumentasi posterior dan anterior interbody fusi
untuk kyphosis TB aktif dari tulang belakang torakolumbalis. Curr Orthop. 1991;
5: 177-179.
36. Griffith DL. Jangka pendek kemoterapi dalam pengobatan tuberkulosis tulang
belakang. J Tulang Bersama Surg Br. 1986; 68: 158-165.
37. Upadhyay SS, Saji MJ, Yau AC. Durasi antituberkulosis kemoterapi dalam
hubungannya dengan operasi radikal dalam pengelolaan tuberkulosis tulang
belakang. Spine (Phila Pa 1976) 1996; 21: 1898-1903. [PubMed]
38. Moulding T, Dutt AK, Reichman LB. kombinasi dosis tetap obat
antituberkulosis untuk mencegah resistensi obat. Ann Intern Med. 1995; 122: 951-
954. [PubMed]
39. Upadhyay SS, Jual P, Saji MJ, Jual B, Yau AC, Leong JC. 17-tahun studi
prospektif manajemen bedah tuberkulosis tulang belakang pada anak-anak.
Operasi Hong Kong dibandingkan dengan operasi debridement untuk hasil jangka
pendek dan panjang cacat. Spine (Phila Pa 1976) 1993; 18: 1704-1711. [PubMed]
40. Bulan MS, Kim saya, Woo YK, Taman YO. Pengobatan konservatif
tuberkulosis tulang belakang dada dan lumbar pada orang dewasa dan anak-anak.
Int Orthop. 1987; 11: 315-322. [PubMed]
41. Bulan MS, Bulan JL, Bulan YW, et al. paraplegia Pott pada pasien dengan
punggung parah cacat atau duri dorsolumbar: pengobatan dan prognosis. Saraf
tulang belakang. 2003; 41: 164-171. [PubMed]
42. Bulan MS, Rhee SK, Kang YK. Harrington batang dalam pengobatan
tuberkulosis tulang belakang aktif dengan kyphosis. J Barat Pac Orthop Assoc.
1986; 23: 53-58.
43. Klockner C, Valencia R. Sagittal keselarasan setelah anterior debridement dan
fusi dengan atau tanpa tambahan instrumentasi posterior dalam pengobatan
spondylodiscitis piogenik dan TB. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28: 1036-1042.
[PubMed]
44. Bulan MS, Woo YK, Lee KS, Ha KY, Kim SS, Sun DH. Posterior
instrumentasi dan anterior fusion interbody untuk kyphosis TB sirip punggung
dan duri lumbar. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20: 1910-1916. [PubMed]
45. Eysel P, Hopf C, Vogel I, Rompe JD. Primer anterior instrumentasi stabil atau
spondylodesis dorsoventral di spondylodiscitis? Hasil studi banding. Eur Spine J.
1997; 6: 152-157. [PMC artikel bebas] [PubMed]
46. Benli IT, Kaya A, Acaroglu E. Anterior instrumentasi di spondilitis TB:
apakah efektif dan aman? Clin Orthop Relat Res. 2007; 460: 108-116. [PubMed]
47. Yau AC, Hsu LC, O'Brien JP, Hodgson AR. kyphosis TB: koreksi dengan
osteotomy tulang belakang, halo-panggul gangguan, dan anterior dan fusi
posterior. J Tulang Bersama Surg Am. 1974; 56: 1419-1434. [PubMed]
48. Wong YW, Leong JC, Luk KD. kyphectomy internal yang langsung untuk
kyphosis TB sudut parah. Clin Orthop Relat Res. 2007; 460: 124-129. [PubMed]
49. Hosman AJ, Langeloo DD, de Kleuver M, Anderson PG, Veth RP, Slot GH.
Analisis bidang sagital setelah manajemen bedah untuk penyakit Scheuermann:
pandangan overcorrection dan penggunaan rilis anterior. Spine (Phila Pa 1976)
2002; 27: 167-175. [PubMed]
50. Kawahara N, Tomita K, Murakami H, Akameru M, Hata T. Spinal shortening
total enbloc spondylectomy. JPN Orthop Assoc Kongres Book. 2005; 3A: P9-4.
51. Kobayashi T, Kawahara N, Murakami H, Fujita F, Tomita K. Sebuah studi
eksperimental tentang pengaruh pemendekan tulang belakang pada sumsum
tulang belakang. JPN Orthop Assoc Kongres Book. 2005; 3A: P9-1.
52. Tanaka Y, Kokubun S, Ozawa K, et al. Memperpendek osteotomy tulang
belakang untuk sindrom kabel ditambatkan. JPN Orthop Assoc Kongres Book.
2005; 3A: P9-2.
53. Rajasekaran S. Sejarah alami dari kyphosis pasca-TBC pada anak-anak. tanda-
tanda radiologis yang memprediksi peningkatan di akhir deformitas. J Tulang
Bersama Surg Br. 2001; 83: 954-962. [PubMed]
54. Bulan MS, Ha KY, Sun DH, Bulan JL, Bulan YW, Chung JH. paraplegia Pott:
67 kasus. Clin Orthop Relat Res. 1996; (323): 122-128. [PubMed]
55. Laheri VJ, Badhe NP, Dewnany GT. tahap dekompresi tunggal, anterior
interbody fusi dan instrumentasi posterior untuk kyphosis TB tulang belakang
dorso-lumbal. Saraf tulang belakang. 2001; 39: 429-436. [PubMed]
56. Jain AK, Sinha S. Evaluasi sistem grading defisit neurologis di TBC tulang
belakang. Saraf tulang belakang. 2005; 43: 375-380. [PubMed]
57. Kahanovitz N, Arnoczky SP, Levine DB, Otis JP. Efek dari fiksasi internal
pada tulang rawan artikular disatukan anjing facet tulang rawan sendi. Spine
(Phila Pa 1976) 1984; 9: 268-272. [PubMed]