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Paulo José Medeiros

- ProfesorTitular de Cirugía B u c a l , Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d del Estado


de Rio de Janeiro
- Profesor del C u r s o de Post-grado de la Facultad de O d o n t o l o g í a , U n i v e r s i d a d
Federal d e R i o d e J a n e i r o
- C o o r d i n a d o r y Profesor del Curso de A c t u a l i z a c i ó n en Cirugía O r a l del C e n t r o de
Perfeccionamiento Odontológico Rio de Janeiro
- Especialista, Master, L i b r e - D o c e n t e y D o c t o r en Cirugía B u c o m a x i l o f a c i a l
- Post-grado en la U n i v e r s i d a d de Texas, D a l l a s , E E . U U . , durante tres años
- Profesor d e los cursos d e Post-grado e n O r t o d o n c i a d e la U F R J , U E R J , U S S y U S P
d e R i b e i r a o Preto

e - m a i l : pjm@uerj.br

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© Copyright 2005 - Livraria Santos Editora Ltda.
Sao Paulo, Brasil

Todos los derechos están reservados. Ninguna parte de esta publicación puede reproducirse o transmitirse a través
de ningún medio electrónico o mecánico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualquier sistema de almace-
namiento de información sin el permiso escrito de los editores.

Edición original en idioma portugués:


Cirurgia dos Dentes Inclusos Extracáo e Aproveitamento
Dr. Paulo José Medeiros
ISBN: 85-7288-352-5
Publicación autorizada al idioma español por:
Livraria Santos Editora Ltda.
Actualidades Médico Odontológicas Latinoamérica, C.A. (AMOLGA)
Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción del Tercer Molar
ISBN: 980-6574-46-X
Depósito Legal: If 50220056102790

E D I C I Ó N A Ñ O 2006

Traducido al idioma español por:


Luisa A n g e l a A l t a m i r a n o d e J i m é n e z
Proyecto gráfico, diseño de portada e ilustraciones:
Adriano V. Zago, Gilberto R. Salomáo, ReynaldoT. Uezima y Eduardo Luiz F. Pinto
Impreso en Colombia
por Panamericana Formas e Impresos S.A.

Venezuela
Ira. AV. Sur de Altamira. Edf. Rokaje, Planta 3, Urb. Altamira - Aptdo Postal 68772 - 1062 - A. Caracas - Venezuela
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Delegaciones
Bolivia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador - España - Estados Unidos - Guatemala - Honduras - Nicaragua
..Tanamáí ^irá|uay - República Dominicana - Uruguay

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Márcio Sayao de Miranda
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad Federal de
Rio de Janeiro
- Master y Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Danilo Passeado Branco Ribeiro


Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-
sidad del Estado de Rio de Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de
Janeiro
- Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
- Master en Radiología
Doctor en Cirugía Bucomaxilofacial

Rafael Seabra Louro


Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
Ex-residente en Cirugía Oral y Maxilofacial, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Univer-
sidad del Estado de Rio de Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de
Janeiro
Cuerpo Médico, Hospital Estatal Azevedo Lima
Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n -
tológico Rio de Janeiro

Leonardo Metropolo Moreira


Post-grado en Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad del Estado
de Rio de Janeiro
- Cuerpo Médico, Hospital Universitario Pedro Ernesto, Universidad del Estado de Rio de
Janeiro
- Cirujano Bucomaxilofacial, Hospital Central de la Policía Militar de Rio de Janeiro
Profesor del Curso de Actualización en Cirugía Oral, Centro de Perfeccionamiento O d o n -
es tológico Rio de Janeiro
?M - Profesor del Curso de Post-grado de la Facultad de Odontología, U N I G R A N R I O

^ 0314931 vii

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DtdlcfttoriA

Este libro está dedicado

A mi a m a d a Patricia y a mis queridos Alessandra y B r u n o .

Paulo ¡osé Medeiros

A mi esposa C a t a r i n a y a mis queridas hijas D a n i e l a y J u l i a n a , q u e s i e m p r e me


a p o y a r o n a lo largo de mi v i d a .

Márcio Sayao de Miranda

A mis padres Pedro y E c i l a , por el a p o y o y f o r m a c i ó n c o m o persona.


A Larissa, por su amor, d e d i c a c i ó n y c o m p r e n s i ó n s i e m p r e presentes.

Danilo Passeado Branco Ribeiro

A mi esposa F l á v i a y a mi hija N i c o l e por el amor, c a r i ñ o y d e d i c a c i ó n .


A mis padres J o s é L a u r o y M a r i a V i l m a y a mi h e r m a n a G e o r g i a n a por el a m o r y
amistad.

Rafael Seabra Louro

A mis padres L u i z y M a g a l y , por su a m o r y f o r m a c i ó n m o r a l , mi eterna gratitud.


A mi h e r m a n o R a f a e l , por su amistad e incentivo.
A P a u l a , por el amor, c a r i ñ o y p a c i e n c i a durante todos estos a ñ o s juntos.

Leonardo Metropolo Morena

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Prefacio

Después de haber escrito un libro sobre Cirugía Ortognática, el autor nos brinda con
esta publicación que deja clara su versatilidad.
Este libro contiene informaciones básicas sobre el tratamiento quirúrgico de los dientes
incluidos. Escrito de manera didáctica, presenta innumerables ilustraciones y diseños,
tornándose una lectura agradable para los alumnos de graduación, post-graduados y
profesionales que quieran profundizar sus conocimientos en lo que se refiere a Cirugía
Rucomaxilofacial.
Dividido en 13 capítulos, empieza por una evaluación preoperatoria y termina en el
posoperatorio, enfatizando la terapéutica medicamentosa, las indicaciones y contraindi-
caciones, la localización radiográfica y las diferentes técnicas operatorias.
El texto de este libro es el resultado de varios años de experiencia e investigación por
parte de su autor, cuya trayectoria a c o m p a ñ é desde su curso universitario en la década del
7 0 , c u a n d o fue uno de los mejores alumnos que frecuentaron la Disciplina de Patología
B u c a l de la Universidad Federal de Rio de Janeiro, que resultó en sus primeras publica-
ciones en periódicos y en las primeras participaciones en congresos odontológicos. U n a
\ e z recibido, y teniendo c o m o inspirador en el área de Cirugía Bucomaxilofacial a su
inolvidable padre, el Profesor Paulo Pinho de Medeiros, se perfeccionó en los Estados
Unidos, donde residió durante tres años, conquistando la amistad y el respeto de sus
profesores. De regreso al Brasil, realizó toda su carrera universitaria: Maestría, Doctorado,
Libre D o c e n c i a y ProfesorTitular de la U E R J . Al contrario de otros profesores, que c u a n d o
regresan del exterior creen que no tienen c a m p o para trabajar en Brasil, Paulo José desa-
rrolló el Curso de Especialización en Cirugía Bucomaxilofacial en el Hospital Universitario
Podro Ernesto, constituyéndose en una referencia para la formación de especialistas en
esta área del conocimiento.
Los frutos de este trabajo y su liderazgo pueden constatarse en este libro, que tiene
c o m o coautores sus asistentes de la Disciplina, los Doctores M á r c i o Sayáo de Miranda,
Danilo Passeado B r a n c o Ribeiro, Rafael Seabra Louro y Leonardo Metropolo Moreira.
Al invitarme a redactar el prefacio de este libro, quiso ciertamente demostrar la amistad
que tenemos y, al encerrar, hago mención a M a t e o A l e m á n :
« D e b e m o s buscar los amigos c o m o los buenos libros, pues la felicidad no está en
que sean muchos, y sí, que sean pocos, buenos y bien conocidos.»

Renato Kobler P.L. Sampaio

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Pres ación

La cirugía de los dientes incluidos representa una gran parte de las cirugías rea-
lizadas en los consultorios o d o n t o l ó g i c o s , siendo t a m b i é n el primer c o n t a c t o del
estudiante de O d o n t o l o g í a c o n la Cirugía B u c a l . En f u n c i ó n de la importancia de este
a s u n t o , y de la c a r e n c i a de la literatura e s p e c í f i c a y a c t u a l i z a d a , fuimos invitados por
la Editora Santos a escribir este libro.
L o e a s u n t o s f u e r o n d i s p u e s t o s d e tal m a n e r a q u e ofrezca, d e forma lógica y o r d e -
nada, las informaciones necesarias para q u e el lector p u e d a realizar las cirugías de los
dientes incluidos de forma objetiva y simplificada. Los capítulos fueron distribuidos
entre los autores, revisando y o p i n a n d o todos en la e l a b o r a c i ó n y r e d a c c i ó n de c a d a
u n o de ellos. Este a b o r d a j e quirúrgico representa la filosofía en la e n s e ñ a n z a de las
D i s c i p l i n a s de Cirugía B u c a l en las Facultades de O d o n t o l o g í a de la U n i v e r s i d a d del
E s t a d o de R i o de J a n e i r o y de la U n i v e r s i d a d Federal de R i o de J a n e i r o , siendo una c o n -
tinuidad d e las e n s e ñ a n z a s d e nuestro a ñ o r a d o maestro Paulo P i n h o d e M e d e i r o s .
Los diseños fueron realizados magistral m e n t e por el C i r u j a n o B u c o m a x i l o f a c i a l
Dr. E d u a r d o Luiz Ferreira Pinto. D e s e a m o s expresar nuestro a g r a d e c i m i e n t o al Dr.
Ferreira Pinto por la presteza, e s m e r o y c o m p e t e n c i a de d i c h a s ilustraciones.
Esperamos q u e este libro sea un guía seguro y objetivo para el estudiante de O d o n -
tología y el c l í n i c o g e n e r a l , en el a b o r d a j e quirúrgico de los dientes i n c l u i d o s .

Los Autores

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lunario

Capítulo 1 E v a l u a c i ó n y C o n d u c t a Preoperatoria 1

Capítulo 2 Terapéutica M e d i c a m e n t o s a 9

Capítulo 3 S e l e c c i ó n y P r e p a r a c i ó n del M a t e r i a l 15

Capítulo 4 I n d i c a c i o n e s y C o n t r a i n d i c a c i o n e s para R e m o c i ó n de

D i e n t e s Incluidos 25

Capítulo 5 C l a s i f i c a c i ó n de los D i e n t e s Incluidos 35

Capítulo 6 L o c a l i z a c i ó n Radiográfica 45

Capítulo 7 Accesos Q u i r ú r g i c o s 51

Capítulo 8 Ostectomía y Odontosección 63

Capítulo 9 Técnica Operatoria 75

C a p í t u l o 10 O d o n t e c t e m i a Parcial I n t e n c i o n a l 101

C a p í t u l o 11 A p r o v e c h a m i e n t o de los D i e n t e s I n c l u i d o s 109

C a p í t u l o 12 Accidentes y Complicaciones 131

C a p í t u l o 13 C u i d a d o s Posoperatorios 145

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Capítulo 1

EVALUACIÓN Y CONDUCTA
PREOPERATORIA

La c i r u g í a de los dientes i n c l u i d o s d e b e estar p r e c e d i d a por una c u i d a d o s a


e v a l u a c i ó n del estado de salud del paciente, q u e no d e b e ser m u y prolongada. Se
evaluará a la m a y o r í a absoluta de los pacientes solamente a través de una anamnesis
objetiva y bien realizada. Un n ú m e r o reducido de individuos necesitará de e x á m e n e s
de laboratorio c o m p l e m e n t a r e s o de un parecer m é d i c o .
En la m a y o r í a de las v e c e s , la cirugía de los dientes incluidos se realizará c o n
anestesia local y sin c u a l q u i e r tipo de s e d a c i ó n . En los pacientes e x c e s i v a m e n t e
n e r v i o s o s y e n a q u e l l o s q u e p r e s e n t e n i n s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r , p u e d e ser
necesaria la utilización previa de un sedativo oral s u a v e , c o m o el b r o m a z e p a n en
dosis de 3 a 6 m g , para adultos. No se d e b e subestimar el efecto tranquilizador q u e
causa la b u e n a relación profesional-paciente y el diálogo preoperatorio, en e r e q a l
se procura transmitir seguridad y c o n f i a n z a .
Los pacientes portadores de e n f e r m e d a d e s sistémicas graves p u e d e n necesitar
de atención en la modalidad de anestesia local asistida. Estos pacientes serán
tratados en a m b i e n t e hospitalario y bajo la monitoración de un médico-anestesista,
a ú n si la anestesia fuera l o c a l , a p l i c a d a c o n v e n c i o n a l m e n t e por el cirujano-dentista.
El médico-anestesista p u e d e utilizar, y u s u a l m e n t e lo h a c e , m e d i c a c i ó n sedativa
e n d o v e n o s a para aliviar el estrés c a u s a d o por el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico.
La anestesia general se r e s e r v a r á p a r a los d i e n t e s m á s d i f í c i l e s , en los tra-
tamientos m u y d e m o r a d o s y e n los p a c i e n t e s q u e presenten dificultad d e c o l a -
b o r a c i ó n . En este grupo se i n c l u y e n niños m u y p e q u e ñ o s , pacientes c o n deficiencia
neurológica y personas c o n disturbios de c o m p o r t a m i e n t o .

Anamnesis Sugerida
La a n a m n e s i s a realizarse para la cirugía de dientes incluidos p u e d e dividirse
en tres partes principales: la historia patológica c l í n i c a , preguntas sobre el uso re-
gular de m e d i c a m e n t o s y la o c u r r e n c i a previa de f e n ó m e n o s alérgicos.

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2 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La historia patológica clínica ( H P C ) d e b e e x p l i c a r ítems c o m o e n f e r m e d a d e s


p r e v i a s o existentes, c i r u g í a s p r e v i a s , i n t e r n a c i o n e s hospitalarias y tratamientos
m é d i c o s recientes o a c t u a l e s .

Enfermedades Previas o Existentes

Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si "presenta alguna e n f e r m e d a d importante". En


c a s o negativo, se le p u e d e cuestionar sobre cardiopatía, hipertensión arterial, dia-
betes, e n f e r m e d a d e s r e n a l e s , p r o b l e m a s h e m o r r á g i c o s , hepatitis, e t c .

Cirugías Previas

El p a c i e n t e informará si fue sometido a alguna intervención quirúrgica previa y


en c a s o positivo, si tuvo c o m p l i c a c i o n e s .

Internaciones Hospitalarias

Se d e b e preguntar al p a c i e n t e si fue sometido a c u a l q u i e r internación hospitalaria


previa, ya sea para tratamiento quirúrgico o c l í n i c o .

Tratarniento Médico Reciente o Actual

Se obtendrán informaciones sobre algún tratamiento m é d i c o r e c i e n t e o d e l


tratamiento de alguna enfermedad en aquel momento.
El uso regular de medicamentos por parte del paciente es uno de los indicativos
de posibles e n f e r m e d a d e s q u e el m i s m o p u e d e presentar y no nos h a y a informado.
H a y q u e recordar q u e " n o existe p a c i e n t e enfermo q u e n o t o m e r e m e d i o " . A d e m á s ,
es importante q u e el p a c i e n t e no d e j e de usar tales m e d i c a m e n t o s en función del
p r o c e d i m i e n t o quirúrgico, excepto c o n orientación d e l m é d i c o q u e l o s r e c e t ó .
La reacción alérgica a medicamentos p r e v i a m e n t e utilizados es un ítem funda-
mental en cualquier anamnesis. El paciente recibirá solución anestésica l o c a l
c o m p u e s t a d e diferentes f á r m a c o s . P o d r e m o s tener n e c e s i d a d d e prescribir algún
m e d i c a m e n t o en el pre o en el posoperatorio. De esta forma, es de gran importancia
el c o n o c i m i e n t o de c u a l q u i e r r e a c c i ó n alérgica o a ú n adversas no-alérgicas a
cualquier m e d i c a m e n t o .

Soluciones Anestésicas a Utilizarse


Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s l o c a l e s utilizadas e n O d o n t o l o g í a están c o m p u e s t a s
por hasta c i n c o s u s t a n c i a s : la sustancia a n e s t é s i c a , un v a s o c o n s t r i c t o r , un
c o n s e r v a t i v o , un d i l u y e n t e y el á c i d o c l o r h í d r i c o . El d i l u y e n t e , q u e es el a g u a , y
e l á c i d o c l o r h í d r i c o , q u e torna l a s o l u c i ó n u n a s a l , n o sufren m o d i f i c a c i ó n d e
u n a s o l u c i ó n p a r a o t r a . L a s s o l u c i o n e s sin v a s o c o n s t r i c t o r n o n e c e s i t a n d e
c o n s e r v a t i v o s , c u y a p r i n c i p a l f u n c i ó n sería la de e v i t a r la o x i d a c i ó n del
vasoconstrictor.

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria

Las s o l u c i o n e s a n e s t é s i c a s u t i l i z a d a s e n l a c i r u g í a d e los d i e n t e s i n c l u i d o s
d e b e n , siempre q u e sea posible, contener un vasoconstrictor. Los vasos constrictores
reducen la toxicidad de la s o l u c i ó n , prolongan el efecto anestésico, permiten una
anestesia m á s p r o f u n d a y m i n i m i z a n e l e f e c t o v a s o d i l a t a d o r d e las s u s t a n c i a s
anestésicas locales.
El v a s o constrictor más utilizado por su eficacia y por ser m u y c o n o c i d o gracias
a sus efectos es la adrenalina. La concentración ideal de esta sustancia en la solución
anestésica es de 1:100.000, lo q u e corresponde a 10 microgramos de adrenalina para
cada 1 mi o a 18 microgramos por tubete anestésico. Para los pacientes saludables se
permite una dosis por sesión de hasta 200 microgramos, lo q u e corresponde a 20 mi ó
11 tubetes. Esta cantidad de solución e x c e d e la dosis máxima absoluta permitida para
las sustancias anestésicas q u e es de a p r o x i m a d a m e n t e 8 tubetes. C o n c l u y e s e q u e
para un paciente saludable, la dosis máxima de solución anestésica será determinada
por la sustancia anestésica y no por el vaso constrictor. Para los pacientes cardiópatas
controlados, se permite una dosis de 40 microgramos por sesión, lo que corresponde
a 4 mi o a 2 tubetes de una solución c o n adrenalina a 1:100.000. En este grupo de
pacientes se p u e d e considerar la utilización de una solución conteniendo adrenalina
a 1:200.000, lo q u e posibilitaría el uso de 8 mi ó 4 tubetes, a costas de una hemostasia
discretamente inferior. La felipresina es otro vasoconstrictor q u e se p u e d e utilizar en
pacientes cardiópatas. Sin embargo, c o m o su a c c i ó n vasoconstrictora es pobre, no se
indica su uso en p r o c e d i m i e n t o s quirúrgicos. Esta sustancia se p u e d e utilizar en
pacientes cardiópatas para tratamiento c l í n i c o n o - q u i r ú r g i c o . Las soluciones sin
vasoconstrictor d e b e n reservarse sólo para los pacientes portadores de enfermedades
sistémicas graves q u e causen instabilidad cardiovascular, y para los casos de expresa
contraindicación médica.
Las s u s t a n c i a s a n e s t é s i c a s m á s u t i l i z a d a s a c t u a l m e n t e p e r t e n e c e n a l g r u p o
a m i d a , c o m o la l i d o c a í n a , la m e p i v a c a í n a , la prilocaína y la articaína. No hay gran-
des beneficios de una sustancia sobre las otras. Es preferible la m e p i v a c a í n a a las
d e m á s , sólo c u a n d o s e utiliza sin vasoconstrictor, y a q u e p e r m i t e u n t i e m p o d e
trabajo mayor. La b u p i v a c a í n a es un anestésico de d u r a c i ó n m á s prolongada y q u e
no tiene i n d i c a c i ó n para la cirugía de los dientes incluidos, pues las otras sustancias
a s o c i a d a s c o n vasoconstrictor permiten anelgesía por 2 horas, o m á s .
Los conservativos c o m ú n m e n t e más utilizados son a base de bisulfuro de sodio,
v raramente causan alguna reacción adversa. D e b e n evitarse soluciones que
c o n t e n g a n m e t i l p a r a b e n o , por ser un f á r m a c o c o n o c i d a m e n t e a l e r g é n i c o .
D e b e resaltarse q u e la eficacia de la anestesia local está r e l a c i o n a d a principal-
mente a la precisión de la técnica de aplicación y al tiempo de espera para que el
efecto se establezca. Nuestra o b s e r v a c i ó n es q u e el cirujano-dentista, en g e n e r a l ,
no tiene m u c h a p a c i e n c i a para esperar por el efecto de la anestesia, i n i c i a n d o la
m a n i p u l a c i ó n enseguida al término de la infiltración. Esta actitud h a c e c o n q u e el
paciente a c u s e frecuentemente dolor a ú n después de un b l o q u e o a n a t ó m i c a m e n t e
bien realizado. Nuestra r e c o m e n d a c i ó n es q u e un p r o c e d i m i e n t o en la maxila no
se inicie antes de 10 minutos de espera por el efecto anestésico, y q u e ese t i e m p o
se extienda para 15 minutos en las cirugías realizadas en la mandíbula.

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4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La t r a n q u i l i d a d del p a c i e n t e , su estabilidad c a r d i o v a s c u l a r y el éxito del


p r o c e d i m i e n t o estarán directamente relacionados c o n la eficacia del b l o q u e o a n e s -
tésico.

Enfermedades y Condiciones Sistémicas de Interés Especial


P a c i e n t e s c o n ciertas e n f e r m e d a d e s y c o n d i c i o n e s sistémicas m e r e c e r á n c u i -
d a d o s especiales por parte del profesional, en f u n c i ó n de la posibilidad de a c c i d e n t e s
o de c o m p l i c a c i o n e s , a ú n en procedimientos de rutina.

Cardiopatías que Requieren Cuidados con los Vasoconstrictores

La insuficiencia coronaria p r e d i s p o n e al paciente a infarto de m i o c a r d i o . Esta


situación se agrava si el paciente estuviera estresado, lo q u e c o n d u c i r í a a un c u a d r o
de t a q u i c a r d i a . Al atender a estas personas se d e b e n adoptar m e d i d a s básicas de
r e d u c c i ó n d e l estrés. S i e l p a c i e n t e e s u s u a r i o d e m e d i c a c i ó n v a s o d i l a t a d o r a
c o r o n a r i a n a de a p l i c a c i ó n sublingual deberá llevarla siempre consigo al consultorio;
en el c a s o de un c u a d r o de angina se le d e b e suministrar d i c h o m e d i c a m e n t o .
La insuficiencia cardiaca congestiva representa la situación en q u e el miocardio
e n v e j e c i d o perdió parte de su c a p a c i d a d de c o n t r a c c i ó n y de b o m b e o s a n g u í n e o .
Se d e b e n adoptar m e d i d a s para reducir el estrés y, en los casos m á s graves, evitar
el uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s .
Los pacientes pos-infarto del miocardio no d e b e n recibir atención en los primeros
seis meses posteriores, ya q u e p u e d e correr el riesgo de reinfarto. La a t e n c i ó n al
paciente se realizará bajo estricta orientación del c a r d i ó l o g o durante un a ñ o .

Cardiopatías que Requieren Profilaxis Antibiótica

Las cardiopatías q u e ofrecen riesgo para el desarrollo de endocarditis infeccio-


sa y q u e requieren profilaxis antibiótica son las siguientes:

- v á l v u l a protésica;
- endocarditis bacteriana previa;
- enfermedades y malformaciones congénitas;
- prolapso mitral c o n regurgitación;
- cardiomiopatía hipertrófica.

No se indica profilaxis en las situaciones siguientes:

- prolapso mitral sin regurgitación;


- soplo c a r d i a c o f u n c i o n a l ;
- injertos c o r o n a r i o s a u t ó g e n o s ;
- marcapasos.

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria

E n c a s o d e q u e e l p r o f e s i o n a l tenga d u d a s s o b r e l a n e c e s i d a d d e profilaxis
antibiótica, y no tenga c o n d i c i o n e s de a c l a r a r la situación en el m o m e n t o , d e b e
postergar e l p r o c e d i m i e n t o hasta q u e e l c a r d i ó l o g o d e l p a c i e n t e s e m a n i f i e s t e .
C u a n d o se trata de e m e r g e n c i a , y en la d u d a , d e b e hacerse la profilaxis.

Hipertensión Arterial

Los pacientes hipertensos controlados d e b e n tener la presión arterial ( P A ) m e -


dida antes del procedimiento p r o g r a m a d o . La PA considerada a c e p t a b l e d e b e estar
de a c u e r d o c o n el v a l o r de n o r m a l i d a d de c a d a p a c i e n t e . Si la PA usual de c a d a
p e r s o n a f u e r a 1 4 0 / 9 0 y e l m i s m o s e p r e s e n t a c o n 1 5 0 / 1 0 0 , estos v a l o r e s n o
representarían un a u m e n t o significativo para el p a c i e n t e . Sin e m b a r g o , existen v a -
lores q u e representan c o n t r a i n d i c a c i ó n absoluta, c o m o c u a n d o la presión sistólica
sobrepasa 180 m m H g y la diastólica está por e n c i m a de 110 m m H g . Los pacientes
hipertensos no d e b e n recibir más de 100 m i c r o g r a m o s de adrenalina por sesión, aún
estando bajo control.

Hipertiroideanos

El uso de v a s o c o n s t r i c t o r e s a b a s e de a m i n a s s i m p á t i c o m i m é t i c a s está
c o n t r a i n d i c a d o en los hipertiroideanos graves. En los hipertiroideanos m o d e r a d o s y
bajo c o n t r o l , la dosis m á x i m a de a d r e n a l i n a a utilizarse por sesión es la m i s m a
permitida para los cardiópatas , q u e es de 40 microgramos.

Epilépticos

Estos p a c i e n t e s d e b e n ser atendidos sólo si estuvieran b a j o m e d i c a c i ó n regu-


lar. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de q u e estén u s a n d o los f á r m a c o s i n d i c a d o s , tales p a c i -
entes p u e d e n presentar un c u a d r o c o n v u l s i v o . Por este motivo, el profesional d e b e
estar preparado para proteger al paciente y evitar q u e el m i s m o se lastime, en la
e v e n t u a l i d a d d e u n episodio d e c o n v u l s i ó n .

Diabéticos

Los pacientes diabéticos tienen el nivel de g l i c e m i a c o m ú n m e n t e m á s estables


en el período de la m a ñ a n a . Por este m o t i v o , se d e b e dar preferencia por atenderlos
en esta parte del d í a . Se d e b e r e c o m e n d a r q u e la dosis de insulina, o de hipogli-
: e m i a n t e oral utilizado, se practique c o m o de rutina, así c o m o la ingestión de a l i -
mentos q u e d e b e seguir sin a l t e r a c i o n e s .
En virtud de un m a y o r riesgo de i n f e c c i ó n , estos pacientes d e b e n recibir profilaxis
antibiótica.

Embarazo

Las p a c i e n t e s e m b a r a z a d a s tienen su p e r í o d o de m a y o r estabilidad y confort

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6 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

durante el segundo trimestre del e m b a r a z o . P r o c e d i m i e n t o s electivos, c o m o la cirugía


e a e
d e los dientes incluidos, d e b e n realizarse durante e l 4 , 5 ó 6 mes d e e m b a r a z o .

Uso de Medicación Anticoagulante

Los p a c i e n t e s q u e h a c e n uso de m e d i c a c i ó n a n t i c o a g u l a n t e o de á c i d o
a c e t i l s a l i c í l i c o n e c e s i t a r á n de la i n t e r r u p c i ó n de estos m e d i c a m e n t o s en la fase
preoperatoria. La decisión de c u á n d o interrumpir o del m o m e n t o de reiniciarla es de
responsabilidad de su m é d i c o . C o m ú n m e n t e , la m e d i c a c i ó n se interrumpe 24 a 48
horas antes del p r o c e d i m i e n t o q u i r ú r g i c o , y se reinicia d e s p u é s de las 24 a 48
horas. En algunos casos, este período p u e d e ser más p r o l o n g a d o , d e p e n d i e n d o de
la g r a v e d a d de la e n f e r m e d a d .

Discrasias Sanguíneas

La sospecha de q u e un p a c i e n t e sea portador de una discrasia sanguínea está


e n t r e las raras s i t u a c i o n e s e n las c u a l e s s e i n d i c a n e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o
p r e o p e r a t o r i o s . S i n e m b a r g o , l a s o l i c i t a c i ó n d e estos e x á m e n e s d e b e estar s e -
d i m e n t a d a en una a n a m n e s i s positiva y bien realizada. No hay indicación de que
sea necesario solicitar exámenes para evaluación de la crasis sanguínea en paci-
entes saludables y sin historia de hemorragia importante!
Los e x á m e n e s d e l a b o r a t o r i o q u e s e d e b e n solicitar e n l a p r e s e n c i a d e u n a
discrasia sanguínea y lo q u e ellos significan s o n :

- t i e m p o y a c t i v i d a d de protrombina ( T A P ) : e v a l u a c i ó n de v í a extrínseca y de la v í a
común de coagulación;
- t i e m p o parcial de tromboplastina ( T P T ) : e v a l u a c i ó n de la v í a intrínseca y de la
vía c o m ú n ;
- t i e m p o de hemorragia: e v a l u a c i ó n cualitativa de las plaquetas;
- c á l c u l o de plaquetas: e v a l u a c i ó n cuantitativa de las plaquetas.

Los p r i n c i p a l e s disturbios q u e interfieren e n e l proceso d e hemostasia, c o m o


las hemofilias A y B, la e n f e r m e d a d de v o n W i l l e b r a n d , las púrpuras y la cirrosis
hepática, entre otras, manifestarán alguna alteración en los e x á m e n e s de laboratorio
indicados. En caso de sospecha de q u e un paciente sea portador de algún defecto
en la hemostasia presentando a n o r m a l i d a d en u n o o más de estos e x á m e n e s , se
le deberá orientar para consulta c o n un hematólogo. En c a s o de q u e los e x á m e n e s
se presenten dentro de la n o r m a l i d a d , el p r o c e d i m i e n t o quirúrgico se realizará c o m o
de rutina.
L a decisión d e realizar l a cirugía d e los dientes incluidos e n l o s p o r t a d o r e s d e
d i s c r a s i a s s a n g u í n e a s en el c o n s u l t o r i o o en un a m b i e n t e de hospital d e b e ser
t o m a d a por el h e m a t ó l o g o y discutida c o n el cirujano-dentista. En las a n o m a l í a s
hemorrágicas más m o d e r a d a s , el paciente p u e d e ser tratado en ambulatorio y libe-
rado para tratamiento en c o n s u l t o r i o . En las discrasias m á s s e v e r a s , el p a c i e n t e

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Cap. 1 - Evaluación y Conducta Preoperatoria 7

p u e d e necesitar de transfusión o de otra m e d i c a c i ó n , i n m e d i a t a m e n t e antes y después


del p r o c e d i m i e n t o quirúrgico. En estos c a s o s , p u e d e ser m á s a d e c u a d o la r e a l i z a c i ó n
del tratamiento en a m b i e n t e de hospital. A diferencia del local d o n d e se realizará el
t r a t a m i e n t o , e l profesional d e b e r á tener d i s p o n i b l e , para fines d e h e m o s t a s i a , u n
b i s t u r í e l é c t r i c o , e s p o n j a s d e gelatina reabsorbibles y c e r a para h u e s o .

Bibliografía
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Capítulo 2 - —

TERAPÉUTICA MEDICAMENTOSA

La necesidad de prescribirse medicamentos en la cirugía de dientes incluidos se


d e b e al h e c h o de q u e dicha cirugía se realiza sobre tejidos blandos y hueso, sin
contar de que la c a v i d a d oral presenta una flora microbiana diversificada y específi-
ca. En función de la variedad de fármacos existentes en el m e r c a d o , los cirujanos-
dentistas deben tener pleno conocimiento de por lo menos dos o tres drogas diferen-
tes, pero c o n el mismo propósito. Las m e d i c a c i o n e s usadas en cirugía oral pueden
dividirse e n :

- A n a l g é s i c o s y antiinflamatorios;
- A n t i m i c r o b i a n o s (antibióticos y colutorios);
- Sedativos.

Analgésicos y Antiinflamatorios
El dolor es un síntoma frecuente en los pacientes quirúrgicos y contribuye para el
m i e d o q u e g e n e r a l m e n t e tiene la gente en r e l a c i ó n a los dentistas. Frente a esta
situación es fácil comprender por que es c o m ú n en las prescripciones odontológicas,
la presencia de analgésicos o antiinflamatorios.
Los analgésicos p u e d e n dividirse en opioides-narcóticos o entorpecentes y no-
o p i o i d e s n o - n a r c ó t i c o s . El t é r m i n o o p i o i d e significa q u e tal droga p o s e e efecto
semejante al de la morfina. Estos medicamentos son representados por los alcaloides
del opio y productos similares, ejerciendo analgesia extremadamente potente para
actuar en el sistema nervioso central. Los opioides pueden causar euforia y llevar a la
dependencia y a la depresión respiratoria. En la cirugía de dientes incluidos no hay
i n d i c a c i ó n para la utilización de los opioides más potentes, c o m o la morfina y la
meperidina. La c o d e í n a se presenta generalmente asociada al paracetamol en forma
d e c o m p r i m i d o s . A u n q u e a l g u n o s profesionales a d o p t e n tal a s o c i a c i ó n m e d i c a -
mentosa, estos fármacos no están dentro de los de nuestra primera indicación.

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10 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Los analgésicos de a c c i ó n periférica, o no-opioides, constituyen un grupo de drogas


q u e presentan, además de las propiedades analgésicas y antiinflamatorias, la ventaja de
no causar la depresión de los síntomas respiratorio y nervioso central en dosis terapéuticas.
Los antiinflamatorios se pueden clasificar en esteroides-hormonales o corticosteroides,
y no-esteroides. Se debe resaltar q u e m u c h a s drogas antiinflamatorias no-esteroides
presentan a c c i ó n analgésica periférica importante. Esto ocurre porque drogas diferentes
actúan en la misma e n c i m a , la ciclooxigenasis, y por lo tanto, poseen propiedades
similares. De esta forma, es difícil separar los efectos analgésicos y anti-inflamatorios de
drogas c o m o el á c i d o acetilsalicílico.

Cuadro de los analgésico y antiinflamatorios

Los analgésicos de a c c i ó n periférica y los antiinflamatorios no-esteroides p u e d e n


c l a s i f i c a r s e e n c u a t r o grandes g r u p o s :

/. Derivados de los ácidos carboxílicos:

Las drogas derivadas de los ácidos carboxílicos se dividen a su v e z e n :

Derivados del á c i d o salicílico:


- á c i d o acetilsalicílico;
- diflunisal.

Derivados del á c i d o propiónico:


- ibuprofeno;
- naproxeno;
- cetoprofeno.

Derivados del á c i d o fenilacético:


- diclofenaco

2. Derivados de pirazol:
- dipirona;
- fenilbutazona.

3. Derivados del paraminofenol:


- acetoaminofeno/paracetamol.

4. Antiflogísticos diversos:
- oxicans;
- benzidamida.

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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa 11

Los corticosteroides son antiinflamatorios hormonales y poseen aplicaciones limita-


das en la Odontología, siendo utilizados para reducir las señales y síntomas de reacciones
antiinflamatorias indeseables. Su a p l i c a c i ó n en la O d o n t o l o g í a podrá incidir en el
tratamiento de las ulceraciones orales, en las cuales se obtienen alivio de los síntomas y
abreviación del curso c l í n i c o . Estas drogas son útiles en el tratamiento de los disturbios
de las articulaciones temporo-mandibulares, en las reacciones alérgicas de moderadas a
graves y, principalmente, en el confort posoperatorio para minimizar el aparecimiento
de edema.
No obstante los corticoides sean fármacos útiles, en algunas situaciones, estos
poseen considerable potencial para causar efectos colaterales. El aparecimiento de
reacciones indeseables dependerá de la frecuencia, intensidad, dosis y duración de
la corticoterapia. De manera general, se estima que cualquier paciente que utilice 20
mg de h i d r o c o r t i s o n a o su e q u i v a l e n t e d u r a n t e c u a t r o s e m a n a s , ó 30 mg de
hidrocortisona por más de dos semanas, debe considerarse suprimido adrenalmente.
C o m o el uso r e c o m e n d a d o , en la cirugía de los dientes incluidos, es de una única
dosis preoperatoria, las c h a n c e s de supresión adrenal son m í n i m a s .

Antimicrobianos

La utilización de antimicrobianos para profilaxis infecciosa de heridas quirúrgicas


parece ser eficaz y deseable en algunas situaciones. Inicialmente, estas sustancias
pueden reducir la incidencia de infección posoperatoria, favoreciendo la recuperación
y la c i c a t r i z a c i ó n . El uso profiláctico de antimicrobianos requiere una dosis total y un
período menor de q u e su uso terapéutico, disminuyendo las c h a n c e s de resistencia
bacteriana.
Existen desventajas en el uso profiláctico de antimicrobianos. De manera general,
puede haber alteración en la flora del hospedero, permitiendo el resurgimiento de
bacterias resistentes a los antibióticos y tal v e z más patogénicas. A d e m á s , la utilización
de estos fármacos p u e d e no proporcionar algún beneficio, lo q u e significa q u e en
ciertas situaciones el riesgo de infección es tan bajo q u e no justifica su uso.
Los antibióticos que más se adaptan a la flora patogénica de la c a v i d a d oral son
las p e n i c i l i n a s y la c l i n d a m i c i n a . Por este m o t i v o , éstas serán las sustancias más
utilizadas.

Ansiolíticos
La ansiedad es uno de los disturbios más c o m u n e s del m u n d o moderno. Mientras
q u e un d e t e r m i n a d o n ú m e r o de personas presenta ciertos p e r i o d o s y grados de
ansiedad, la utilización de drogas ansiolíticas está indicada c u a n d o los síntomas de
ansiedad c o m i e n z a n a influenciar en el cotidiano del individuo. Se debe considerar la
farmacoterapia cuando la ansiedad o la inquietud provocada por determinada situación
pueda comprometer el tratamiento.
La utilización de las drogas ansiolíticas en la clínica odontológica está primaria-
mente en la premedicación del paciente nervioso y aprehensivo. La utilidad y eficacia
de cualquier fármaco ansiolítico es variable y depende del paciente, de las circuns-

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12 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

t a n d a s clínicas, del comportamiento del dentista y, obviamente, de las propiedades de


la droga escogida.
Los fármacos ansiolíticos pueden recibir otros nombres, c o m o por ejemplo, ata-
ráxicos, sedativos ansiolíticos y psicosedativos. Varias drogas c o n diversas estructuras
químicas poseen propiedades sedativos-hipnóticas. Tales drogas incluyen los deriva-
dos del clora!, los barbitúricos y los benzodiazepínicos.

Derivados del d o r a l :
hidrato de d o r a l .

Barbitúricos:
tiopental;
fenobarbital;
pentobarbital.

Benzodiazepínicos:
- diazepam;
- lorazepam;
flurazepam;
bromazepam.

Es importante resaltar q u e aún los ansiolíticos más populares, c o m o el broma-


z e p a m , produzcan algún grado de depresión del sistema nervioso central ( S N C ) , no
obstante, existan e v i d e n c i a s de q u e los b e n z a d i a z e p í n i c o s produzcan propiedades
ansiolíticas más específicas que drogas del tipo barbitúricos.
Las drogas sedativas poseen efectos acumulativos con otros d e p r e s o r e s d e l S N C ,
c o m o los anestésicos, antipsicóticos, antidepresivos, analgésicos opióides y princi-
palmente el a l c o h o l , que parece aumentar la velocidad de absorción de estos fármacos.
Por lo tanto, es prudente que al ejecutar cualquier procedimiento bajo sedación, d e b e -
rán estar disponibles equipos de aspiración y monitorización, drogas de emergencias,
oxígeno, a d e m á s de un m é d i c o anestesista.

Medicación Preoperatoria
La selección de los medicamentos preoperatorios estará basada en las condiciones
sistémicas del paciente y de acuerdo c o n la e v a l u a c i ó n clínica y radiográfica del caso.
En esta sección nos referiremos solamente a los medicamentos usados rutinariamente.

Antimicrobianos

La utilización de antibióticos profilácticamente para la cirugía de los dientes incluidos


o b e d e c e r á a las i n d i c a c i o n e s de la A s o c i a c i ó n A m e r i c a n a de C a r d i o l o g í a para la
prevención de la endocarditis bacteriana. Por lo tanto, para pacientes saludables no
recomendamos el uso de antibiótico previo a la cirugía.

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Cap. 2 - Terapéutica Medicamentosa
13

Los pacientes c o n pericoronitis leve no necesitan de profilaxis antibiótica, la misma


q u e será indicada solamente en los casos de pericoronitis moderadas y graves (véase
C a p . 4).
Estudios demuestran que el colutorio c o n clorhexidina al 0,12%, durante un minu-
to antes de la cirugía, d i s m i n u y e c o n s i d e r a b l e m e n t e la proliferación bacteriana, y
c o m o tal debe realizarse de forma rutinaria.

Antiinflamatorios y Analgésicos

El e m p l e o de corticosteroides en el preoperatorio, además de minimizar el edema


posquirúrgico, también ayuda en la disminución del trismo, facilitando la higienización
de la región operada. Existen innumerables esquemas de corticoterapia para cirugía.
En nuestra experiencia, el uso de 8 mg de dexametasona por vía oral, en pacientes
adultos y saludables 1 hora antes de la intervención, ofrece resultados satisfactorios.
Previamente se podrán suministrar también los analgésicos de a c c i ó n periférica o
los antiinflamatorios no-hormonales. Se asocian fármacos c o n propiedades analgési-
cas y antiinflamatorias c o m o la dipirona de 500 mg o el ibuprofeno en dosis de 400 a
600 mg.

Medicación Posoperatoria

Antimicrobianos

No hay n e c e s i d a d de prescribirse antibióticos en el posoperatorio de dientes


incluidos, solamente c u a n d o fuera indicada la dosis preoperatoria de ataque.
La clorhexidina es útil para la limpieza del sitio operado, además de suavizar el
mal hálito causado por los coágulos.

Antiinflamatorios y Analgésicos

La intensidad del dolor posoperatorio va a depender de la cirugía realizada y del


límite de tolerancia del paciente al dolor. C o m ú n m e n t e , el período de molestia mayor
c o m p r e n d e las primeras 48 horas. El dolor provocado por la cirugía de dientes incluidos
es de carácter agudo, aconsejándose la administración de analgésicos o antiinflama-
torios no-hormonales en intervalos cortos de tiempo. M e d i c a m e n t o s c o m o los oxicans
q u e poseen media vida larga son más i n d i c a d o s para el tratamiento de procesos
crónicos.
Entre las sustancias más c o m ú n m e n t e utilizadas en el pos-operatorio, se destacan
el ibuprofeno, el naproxeno, la dipirona, el acetoaminofeno y el diclofenaco.
Los esquemas utilizados en pacientes adultos c o n más frecuencia s o n :

- ibuprofeno 600 mg de 4/4 horas, el día de»la intervención y de 6/6 horas el día
siguiente de la i n t e r v e n c i ó n ;
- naproxeno 500 mg de 6/6 horas, el 1er d í a y de 8/8 horas el día siguiente de la
cirugía;

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14 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

- d i p i r o n a 1 g a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas al día y de 6/6 horas el


d í a siguiente de la i n t e r v e n c i ó n , y
- a c e t o a m i n o f e n o 750 mg a s o c i a d o al d i c l o f e n a c o 50 mg de 4/4 horas el d í a de la
i n t e r v e n c i ó n y de 6/6 horas al d í a siguiente.

A partir del tercer d í a , los pacientes son orientados a hacer uso de los m e d i c a -
mentos sólo en caso de dolor.

Bibliografía
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2. N E I D L E , E.A.; Y A G I E L A , J . A . Farmacología e Terapéutica para Dentistas. 3 e d . Rio de J a n e i r o :
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1997.

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Capítulo 3

SELECCIÓN Y PREPARACIÓN DEL MATERIAL

U n o de l o s aspectos importantes para el éxito de la cirugía de los dientes incluidos es


que se disponga de los instrumentos y equipos necesarios para el procedimiento. La
simple falta de un botador o de una aspiración inoperante puede causar el fracaso de la
intervención.
Este capítulo tiene c o m o objetivo presentar los instrumentos y equipos necesarios
para la cirugía de los dientes incluidos, además de demostrar su correcta preparación
para el acto operatorio.

Material Quirúrgico

Conjunto Quirúrgico Básico

D e b e estar disponible en todas las cirugías de remoción de dientes incluidos y


abarca los instrumentos necesarios para una e x o d o n c i a c o n v e n c i o n a l , entre ellos:
cubeta metálica, goma de silicona para aspiración, aspirador de Frazier 4-0, separador
de Minnesota Duflex*, jeringa del tipo carpule c o n reflujo o aspiración, m a n g o de
s
bisturí n 3, despegador de periosteo del tipo M o l t , botador E77R H u - F r i e d y * o Apexo
Q u i n e l a t o * , cureta de L u c a s , pinza hemostática curva de 15 c m , lima para hueso,
portaagujas del tipo Mayo4Hegar de 15 c m , pinza atraumática del tipo A d s o n - B r o w n y
tijera recta de punta redondeada (Fig. 3.1).
Los botadores r e c o m e n d a d o s facilitan la r e m o c i ó n del diente incluido, pues su
angulación posibilita el acceso al diente en cuestión (Figs. 3.2A y B ) .
La jeringa carpule debe disponer de los recursos de aspiración o de reflujo para
evitar la infusión de anestésico en el lecho vascular (Fig. 3.3).
E l s e p a r a d o r d e M i n n e s o t a d e b e ser r e d o n d e a d o e n los b o r d e s para e v i t a r
traumatismo en la comisura labial (Fig. 3.4).

15

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16 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento.

Fig. 3.2B - Detalles del botador utilizado. El Fig. 3.3 - Las jeringas del tipo aspiración (ar-
serrulado de la punta activa permite un "em- riba) y reflujo (abajo) permiten la detección
bricamiento" mecánico entre el botador y el de inyección intravascular por mecanismos
diente, y su angulación facilita el acceso a la diferentes.
región de terceros molares.

Fig. 3.4 - Separador de Minnesota.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 17

Material de Consumo

D e b e utilizarse durante el acto operatorio y descartarlo después de usado. Los


materiales de c o n s u m o q u e más se utilizan s o n : anestésico tópico del tipo b e n z o c a í n a
a l 2 0 % , agujas 2 5 G y 2 7 G para anestesia l o c a l , aguja para irrigación, gasa, hisopo
para a p l i c a c i ó n de anestésico tópico, hoja de bisturí número 15 e hilo agujado de
seda c o n aguja cortante de 2 . 0 c m .
Se d e b e armar y remover la hoja número 15 en el mango del bisturí c o n m u c h o
c u i d a d o , a y u d á n d o s e c o n un porta-aguja (Figs. 3 . 5 A y B ) .

Lapicero de Alta Rotación y Pieza Recta

S e utilizan durante las e t a p a s d e o s t e c t o m i a y d e o d o n t o s e c c i ó n . C o m ú n m e n t e s e


utilizan los lapiceros de alta rotación c o n v e n c i o n a l e s , sin embargo, en algunos casos
de difícil a c c e s o o profundo, se d e b e optar por el uso de la alta rotación angulada o
de la pieza recta (Figs. 3 . 6 A y B ) .

Fresas Quirúrgicas

Las fresas esféricas se utilizan para ostectomia y exposición del diente incluido,
siendo las más usadas las de número 4, 6 y 8 (Fig. 3 . 7 ) .
Durante la etapa de odontosección se utilizan las fresas número 7 0 2 y zekrya. La
7 0 2 para alta rotación c o m ú n m e n t e es la más utilizada para producir una línea de
s e c c i ó n m á s e s p o s a y también p o r su costo más bajo (Fig. 3 . 8 ) . La fresa zekrya se
reserva para las o d o n t o s e c c i o n e s más d e l i c a d a s p o r q u e su s e c c i ó n es más fina y
precisa, encontrándose disponible en los tamaños de 23 mm y 28 mm (Fig. 3 . 9 ) . La
zekrya de 28 mm posibilita un a l c a n c e mayor q u e la 7 0 2 , que tiene una longitud de
sólo 25 m m . La fresa 7 0 2 también se encuentra disponible para baja rotación y se
utiliza en los dientes localizados en regiones de difícil a c c e s o (Fig. 3 . 1 0 ) .

Botadores de Pott

Estos botadores están disponibles en forma de m a n g o tradicional y en " T " . Se


utilizan principalmente durante la exodoncia de terceros molares superiores localiza-
dos e n c i m a de los ápices de segundos molares. Facilitan este acto quirúrgico debido
a q u e el a c c e s o al diente es limitado. O t r a a p l i c a c i ó n para los botadores de Pott
ocurre en los casos de terceros molares superiores d o n d e la raíz aún no se ha forma-
d o ; la falta de raíz no permite un " e j e de salida" a d e c u a d o para el diente, y el botador
permite q u e éste sea desplazado hacia vestibular c o n m a y o r facilidad. Su uso d e b e
ser c u i d a d o s o , pues el mango en " T " multiplica la fuerza a p l i c a d a sobre el hueso
durante el uso del botador (Fig. 3 . 1 1 ) .

Mesa de Mayo

Superficie en la cual será dispuesto el material operatorio. Posee altura regulable,


permitiéndole al cirujano trabajar parado o sentado (Fig. 3 . 1 2 ) .

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18 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 3.5A - La lámina utilizada para cirugía


oral es la número 15 con el mango de bisturí
número 3.

Fig. 3.6A - El lapicero de alta rotación se Fig. 3.6B - La alta rotación angulada permite
utiliza en la mayoría de los dientes incluidos y alcanzar dientes más profundos y ápices frac-
la pieza recta en dientes de difícil acceso. turados.

Fig. 3.7 - Fresas quirúrgicas número 4, 6 y 8 Fig. 3.8 - La fresa 702 presenta 25 mm de
para ostectocmía. La longitud es de 25 mm, y longitud y se usa en odontosección.
la más utilizada es la número 6.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 19

Fig. 3.9 - Las zekryas se usan en odontosec- Fig. 3.10 - La 702 para baja rotación tiene
ción y están disponibles en las longitudes de una longitud de 45 mm, permitiendo el trabajo
23 mm y 28 mm. en dientes de difícil acceso.

Fig. 3.11 - Botadores de Pott. Fig. 3.12 - Mesa de Mayo.

Aspiración

La aspiración d e b e ser potente, a fin de permitir un c a m p o quirúrgico limpio. Se


debe utilizar un pote intermediario para evitar la a c u m u l a c i ó n de detritos en la tubería
del equipo, lo que podría comprometer el flujo del material aspirado (Fig. 3.13).

Preparación del Material

Anestésicos y Agujas

D e b e n limpiarse utilizando a l c o h o l al 7 0 % y c o n d i c i o n a d o s en un recipiente


"erméticamente cerrado, conteniendo pastillas de formalina.

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20 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Lapiceros de Alta y Baja Rotación y Fresas

S o n esterilizados por a u t o c l a v e en carga leve, debiendo estar empaquetados en


bolsas individuales (Fig. 3.14).

Conjunto Quirúrgico Básico

Deberá estar debidamente e m b a l a d o y c o n d i c i o n a d o en una bandeja quirúrgica


junto c o n el material de consumo a utilizarse c o m o gasa, hisopos y c a m p o s quirúrgicos
(Figs. 315A a C ) .

Montaje de la Mesa

La mesa quirúrgica debe montarse con ayuda de una pinza porta-instrumentos y


el material d e b e estar dispuesto en la secuencia correcta de uso durante la cirugía
(Fig. 3.16). Este detalle facilita la identificación de instrumentos durante la remoción
de los dientes incluidos, reduciendo considerablemente el tiempo operatorio.

Esterilización y Desinfección

Autoclave

En el proceso de esterilización se utiliza el calor húmedo en vez del calor seco


utilizado en estufas y hornos odontológicos. Por este motivo, el autoclave consigue
su objetivo en temperaturas más bajas y en tiempo menor, pues el vapor transfiere
rápidamente el calor a l m a c e n a d o a los objetos (Fig. 3.17).
El vapor de agua de los autoclaves actúa sobre presiones e l e v a d a s , lo q u e a u -
menta la efectividad del proceso, disminuyendo el tiempo de ciclo. El autoclave permi-
te q u e se esterilice material de c o n s u m o c o m o gasa, hisopos, c a m p o s quirúrgicos,
entre otros, lo que no sería posible c o n el uso de calor seco.
La efectividad del c i c l o puede ser probada mediante cintas-test convencionales,
a través de testes químicos y por marcadores existentes en la bolsa de esterilización
(Fig. 3.18A y B ) .

Alcohol al 70% y Formalina

Utilizados para la desinfección de a m p o l l a s de anestésicos y envolturas de las


agujas. Inicialmente la desinfección se realiza c o n una gasa embebida en alcohol al
7 0 % , la cual debe friccionarse sobre la ampolla y la protección de la aguja. Después
de usar el a l c o h o l , se d i s p o n d r á n la a m p o l l a y la aguja protegida en a m b i e n t e
herméticamente cerrado c o n pastillas de formalina durante un período mínimo de 24
horas. Antes de usarlas debemos remover los residuos de formalina existentes en la
envoltura de la aguja y en las ampollas.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 21

Solución de Clutaraldehído al 2%

Se utiliza para esterilización de la pinza porta-instrumentos. El glutaraldehído pierde


su efectividad con el tiempo, debiéndose cambiar la solución en días alternados. La
pinza y el recipiente deben pasar por autoclave semanalmente.

Fig. 3.15A - La preparación del instrumental Fig. 3.15B - Después del primer paso, se
se inicia con la separación del mismo y del condiciona el material de consumo,
indicador químico de esterilización.

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22 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 3.15C - Debemos embalar la bandeja Fig. 3.16 - Mesa de Mayo con los instrumen-
en un campo y lacrarla con cinta-test. tos y material de consumo necesarios.

Fig. 3.17 - Autoclave. Fig. 3.18 A - La cinta-test marcada indica


que se alcanzó la temperatura necesaria para
la esterilización.

Fig. 3.18B - El indicador químico cambiará


de color cuando se haya concluido el ciclo
satisfactoriamente.

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Cap. 3 - Selección y Preparación del Material 23

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Capítulo 4

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
PARA REMOCIÓN DE DIENTES INCLUIDOS

Indicar o no la remoción de un diente incluido es una necesidad frecuente en la


clínica diaria. Varios aspectos deben llevarse en consideración para obtener el diag-
nóstico correcto del diente en cuestión, y entre ellos destacamos: la e d a d del p a c i e n -
te, la proximidad c o n estructuras nobles, el grado de dificultad en la exodoncia y el
espacio disponible en el arco dentario.
Los dientes impactados son todos aquellos q u e durante su proceso eruptivo a c a b a n
encontrando una barrera física que impide la erupción normal. Un incisivo que duran-
te la erupción fue obstruido por un mesiodiente se le clasifica c o m o diente impactado.
Los dientes i n c l u i d o s representan un grupo m a y o r , a b a r c a n d o tanto los dientes
impactados c o m o aquellos que se encuentran en proceso eruptivo.
La remoción de dientes incluidos tiene c o m o objetivo la prevención de la salud
b u c a l . La r e m o c i ó n de estos dientes evita q u e se instalen otras patologías c o m o
e n f e r m e d a d p e r i o d o n t a l , c a r i e s , p e r i c o r o n i t i s , quistes y t u m o r e s o d o n t o g é n i c o s ,
reabsorción radicular, fractura de mandíbula, dolor de etiología desconocida y malo-
clusión.

Indicaciones

Enfermedad Periodontal

La presencia de dientes incluidos próximos a dientes erupcionados c o m ú n m e n t e


lleva a la formación de un nicho bacteriano propicio para la formación de enfermedad
periodontal. Esto ocurre pues la región se constituye en un área de difícil limpieza,
ocasionando a c u m u l a c i ó n de alimento y de bacterias, propiciando así la formación de
una bolsa periodontal (Fig. 4.1).
O c a s i o n a l m e n t e , un tercer molar puede finalizar el proceso eruptivo y llegar a la
cavidad b u c a l , sin embargo estos dientes, en general, no se encuentran en función
masticatoria ideal. Los terceros molares superiores p e r m a n e c e n vestibularizados y
los inferiores, a pesar de bien posicionados, no presentan e n c í a adherida en todo su
cuello clínico.

25

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26 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

La r e m o c i ó n preventiva del diente incluido evita la f o r m a c i ó n de e n f e r m e d a d


periodontal y lleva a la formación de hueso alveolar, lo que recupera la anatomía de la
región.

Caries Dentaria

La presencia de dientes incluidos o parcialmente erupcionados, próximos a dientes


erupcionados conlleva también a la formación de un nicho bacteriano a d e c u a d o para
el desarrollo de caries dentaria. La caries dentaria, c u a n d o afecta el tercer molar,
g e n e r a l m e n t e c o m p r o m e t e el e s m a l t e , y c u a n d o c o m p r o m e t e el s e g u n d o m o l a r
c o n d u c e a una caries de cemento c o n e v o l u c i ó n más rápida y de difícil tratamiento
(Fig. 4.2). Siendo así, c u a n d o existe el comprometimiento de estos elementos dentarios,
el segundo molar se torna más afectado, p u d i e n d o incluso estar c o n d e n a n d o a la
exodoncia.
La remoción preventiva evitaría el tratamiento restaurador en este segundo m o -
lar, o aún hasta su exodoncia.

Periocoronitis

La perioconoritis es un p r o c e s o inflamatorio q u e o c u r r e en el tejido b l a n d o ,


recubriendo la corona de un diente incluido o parcialmente erupcionado, en general
el tercer molar inferior. El desarrollo de esta condición ocurre debido a la a c u m u l a c i ó n
de alimentos y bacterias, principalmente anaeróbicas, entre el tejido blando y la corona
dentaria. Esta asociación forma un proceso infeccioso local d o n d e el diente inferior
no es el agente etiológico sino uno de los factores locales que facilitan el proceso.
La etiopatogenia de la periocoronitis es infecciosa, pero el traumatismo generado
por el tercer molar superior en la mucosa gingival que recubre el diente inferior es
determinante, no sólo c o m o iniciador del proceso sino principalmente c o m o perpetuador
de la c o n d i c i ó n . Esto ocurre porque el tercer molar superior erupciona vestibularizado,
y su oclusión sobre el reborde inferior tiende a agredir la mucosa gingival.
La exodoncia del tercer molar inferior debe ser postergada hasta la resolución del
cuadro infeccioso local. La remoción de este elemento c o n periocoronitis asociada se
relaciona con serias c o m p l i c a c i o n e s , c o m o las infecciones en espacios faciales pro-
fundos. El tercer molar superior merece tratamiento en este primer tiempo, a fin de
eliminar el traumatismo l o c a l . Esto se p u e d e conseguir a través del desgaste de las
cúspides vestibulares con fresas y alta rotación, mediante la confección de una plancha
para desoclusión dentaria, o aún de la exodoncia del elemento en cuestión.
La periocoronitis se puede presentar c o n varios aspectos clínicos que v a n a m e -
recer tratamientos diferentes:

Periocoronitis Leve

La región se presenta c o n un discreto aumento de v o l u m e n local, c o m ú n m e n t e


doloroso a la palpación (Fig. 4.3). A principio, el tratamiento debe ser h e c h o por el
cirujano-dentista c o n anestesia local, realizando irrigación c o n peróxido de hidrógeno
o gluconato de clorhexidina al 0 , 1 2 % , asociada c o n desbridamiento local. Después

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 27

Fig. 4.1 - Bolsa periodontal en la


región del tercer molar con compro-
metimiento del diente adyacente.

Fig. 4.2 - Caries dentaria envolviendo


el segundo y tercer molares.

Fig. 4.3 - Periocoronitis leve con un


discreto aumento de volumen y sin-
tomatología dolorosa apenas duran-
te la palpación local.

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28 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

del tratamiento inicial, el paciente d e b e higienizar cuidadosamente la región y continu-


ar la irrigación en casa; pasados c i n c o días, el cuadro será reevaluado y removido el
diente inferior, en caso de regresión del proceso inflamatorio.

Periocoronitis moderada

El tejido blando está bastante traumatizado, c o n aumento de v o l u m e n i n t r a o r a l y


la región se h a c e dolorosa durante la masticación. El tratamiento inicial es el mismo
instituido para los pacientes con periocoronitis leve. Después del tratamiento, el p a c i -
ente d e b e higienizar c u i d a d o s a m e n t e la región y continuar la irrigación en c a s a ;
pasados c i n c o días el cuadro es reevaluado y removido el diente inferior c o n la c o n -
secuente profilaxis antibiótica.

Periocoronitis grave

Existe gran a u m e n t o de v o l u m e n local asociado al dolor, trismo, h i p e r t e r m i a y


aumento de v o l u m e n extraoral (Figs. 4.4A y B ) . El tratamiento p r i m a r i o d e b e realizarse
de manera c o n v e n c i o n a l , a d e m á s de iniciarse antibioticoterapia. El paciente d e b e
higienizar cuidadosamente la región y continuar la irrigación en casa; se reevaluará
al paciente a cada dos días. C o n una mejora del cuadro c l í n i c o , lo q u e generalmente
o c u r r e entre c i n c o y siete d í a s , se r e m u e v e el diente inferior. La e x o d o n c i a d e b e
realizarse junto c o n antibioticoterapia, q u e se mantendrá c o m o m í n i m o 48 horas.
La exodoncia primitiva del tercer molar evita el aparecimiento de la periocoronitis,
ya q u e no existiría un nicho local para el desarrollo del cuadro. No se debe remover
un diente incluido asociado a la perioconoritis hasta q u e las señales y síntomas hayan
desaparecido c o n el tratamiento inicial, c o m o se ha descrito anteriormente.

Quistes y Tumores Odontogénicos

La presencia de dientes incluidos en el interior del hueso alveolar representa un


gran riesgo para el desarrollo de quistes y tumores odontogénicos (Figs. 4.5A y B ) .
Sin embargo, parece q u e no existe correlación entre la existencia de estas lesiones y
los dientes incluidos. De esta forma, no es correcto indicar la remoción de tales dientes
c o m o forma de prevenir el desarrollo de los quistes y tumores odontogénicos, c o m o
lo es en la prevención de caries, en la enfermedad periodontal y en la periocoronitis.

Reabsorción Radicular

Esta es una c o m p l i c a c i ó n rara c u a n d o se relaciona a dientes incluidos. La misma


puede ocurrir debido a que el diente en cuestión promueve una presión en la superficie
radicular del elemento a d y a c e n t e (Fig. 4.6). C o m ú n m e n t e se consigue el diagnóstico
a través de radiografías de rutina, o en casos más avanzados, debido a la movilidad
del diente e r u p c i o n a d o . Este c u a d r o se ha observado más en dientes q u e han sido
sometidos a movilización ortodóncica.
El tratamiento puede variar desde la exodoncia del elemento incluido, c o n o sin
tratamiento e n d o d ó n c i c o del diente e r u p c i o n a d o , hasta su remoción y la retracción

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 29

Fig. 4.4A - Paciente con pe- Fig. 4.4B - Vista intraoral mostrando gran aumento de volumen
riocoronitis grave presen- local y ulceración gingival,
tando trismo y aumento de
volumen submandibular del
lado izquierdo.

Fig. 4.5A - Radiografía de un paciente en Fig. 4.5B - Dos años después de iniciado el
inicio de tratamiento ortodóncico sin alteración tratamiento, se desarrolló un queratoquiste
patológica. odontogénico en la región del ramo mandibu-
lar izquierdo.

Fig. 4.6 - Reabsorción de la raíz distal del

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30 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

del diente incluido. Siendo así, cada caso debe estudiarse separadamente para q u e el
tratamiento sea individualizado.

Fractura de Mandíbula

La presencia de un diente incluido en el interior del hueso mandibular hace que


esa región sea más susceptible a la fractura (Fig. 4 . 7 ) . Esto o c u r r e por la existencia
de menor cantidad de tejido óseo en dicha región, si se le compara con otras áreas
de la mandíbula. C o m o el hueso es el tejido responsable por la disipación de fuerzas
que inciden sobre el cuerpo, una región con menos trabéculas óseas es considerada
más frágil.
La remoción preventiva del diente incluido propicia la formación de hueso en el
local, lo que aumenta la resistencia de la mandíbula a fracturas.

Dolor de Origen Desconocido

Diversos pacientes presentan dolores orofaciales sin etiología definida y algunos


de éstos pacientes poseen dientes incluidos (Fig. 4.8). O c a s i o n a l m e n t e , la exodoncia
de este elemento dentario p o n e fin al dolor. C a b e resaltar que el paciente debe ser
informado q u e ésta es una tentativa c o n p o c o índice de éxito.

Maloclusión

En algunos casos, la remoción de dientes incluidos es imprescindible para el éxito


del tratamiento o r t o d ó n c i c o . En esta situación se destaca la presencia de dientes
s u p e r n u m e r a r i o s i m p i d i e n d o l a e r u p c i ó n d e dientes p e r m a n e n t e s ( F i g . 4 . 9 ) . L a
necesidad de distalizar segundos molares inferiores está entre las indicaciones para
la remoción, a v e c e s precoz, de los terceros molares inferiores.
La posibilidad de que los terceros molares inferiores causen apiñamiento dentario
inferior es bastante discutida, sin que exista un consenso en la literatura. Siendo así,
varios ortodoncistas indican la remoción de estos dientes al inicio, o al término del
tratamiento ortodóncico, temiendo la pérdida del resultado oclusal obtenido. Se debe
resaltar la importancia en que se indique también la remoción de los terceros molares
superiores por todos los aspectos ya discutidos. Postergar esa exodoncia intensifica
el grado de dificultad de la extracción debido, principalmente, a la erupción de ese
diente y a la incidencia de fuerzas masticatorias sobre el mismo, lo que aumenta su
fijación al hueso alveolar. La remoción de los terceros molares debe realizarse antes
de la remoción del aparato ortodóncico, a fin de evitar que el resultado de la corrección
a c a b e perdiéndose.

Contraindicaciones
Los dientes incluidos generalmente m e r e c e n ser removidos c o n el objetivo de
optimización de la salud b u c a l . Sin embargo, en algunas situaciones, los beneficios
provenientes de la remoción preventiva son superados por la elevada morbilidad que
el acto quirúrgico representa. Entre ellas, algunas merecen discusión c o m o la e d a d
del paciente, la condición médica comprometida y la proximidad c o n estructuras nobles.

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 31

Fig. 4.7- Fractura de la mandíbula. Complica- Fig. 4.8 - Radiografía panorámica de una pa-
ción probable cuando se usa fuerza excesiva ciente con dolor en la hemiface izquierda. La
en la exodoncia de terceros molares inferio- remoción del premolar incluido eliminó los
res. síntomas después del acto operatorio.

Fig. 4.9 - Presencia de dos dientes super-


numerarios en la región anterior de la máxila
impidiendo la erupción de los incisivos cen-
trales permanentes. La remoción quirúrgica
de estos elementos es imprescindible para
resolver la maloclusión.

Edad del Paciente

La e d a d es un factor fundamental en la decisión de removerse preventivamente un


d i e n t e i n c l u i d o , pues el grado de dificultad de la e x o d o n c i a y la o c u r r e n c i a de
c o m p l i c a c i o n e s aumentan sobremanera c o n el envejecimiento del individuo. O t r o as-
pecto importante es q u e la c a p a c i d a d de recuperación posoperatoria es perjudicada
c o n el pasar de los años, y los daños a la salud bucal pueden aumentar considera-
blomQntQ Así, elementos dentarios asintomáticos y semejantes en dos pacientes d i -
ferentes, uno c o n 18 años de e d a d y otro c o n 45 a ñ o s , pueden requerir conductas
diferentes, c o m o la exodoncia en el primer paciente y la preservación en el segundo.
Esto ocurre pues la morbilidad del acto operatorio y la posibilidad de problemas futu-
ros difieren, dependiendo de la edad del paciente.
La e d a d a v a n z a d a es un factor q u e aumenta la complejidad del acto quirúrgico,
pues el hueso alveolar en esos individuos es altamente c o m p a c t o y, en este c a s o , se
encuentra d i s m i n u i d a la c a p a c i d a d de d i l a t a c i ó n del hueso, necesaria d u r a n t e la

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32 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

exodoncia. Siendo así, aumentan sensiblemente en individuos c o n a v a n z a d a edad el


tiempo quirúrgico, el trauma operatorio, la cantidad de ostectomía, el r i e s g o de f r a c t u r a
de la mandíbula, el riesgo de alveolitis y de infección posoperatoria, mientras que el
período posoperatorio se h a c e más crítico.
La posibilidad de problemas asociados a los dientes incluidos disminuye c o n el fin
de la fuerza de erupción, ya q u e el elemento dentario tiende a fijarse en una posición.
Así, si esta posición fuera estable se debe optar por el seguimiento Clínico-radiogrático
del caso, y si en el futuro surge algún problema, puede hacerse necesaria la extracción
del diente incluido.
El pronóstico en relación a los terceros molares es bastante difícil hasta los 12
años de e d a d . La exodoncia durante esta fase tiene raras indicaciones. U n a de ellas
es la necesidad de distalizar o verticalizar un segundo molar inferior, p u e s la exodoncia
del tercer molar permite el p o s i c i o n a m i e n t o o r t o d ó n c i c o ideal de aquel e l e m e n t o
dentario. La colaboración de estos pacientes es menor, en función de la e d a d , aunque
un profesional experto consigue realizar procedimientos en un tiempo más corto, sin
sobrepasar el "tiempo sentado" del niño.

Condición Médica Comprometida

La c o n d i c i ó n sistémica d e b e evaluarse siempre antes del acto operatorio y, en


algunos casos, ésta puede impedir el procedimiento por el riesgo que el mismo repre-
senta para la salud del paciente. En individuos c o n la condición m é d i c a comprometi-
d a , la exodoncia preventiva está contraindicada. En caso de q u e algún aspecto clíni-
co o radiográfico demuestre la real necesidad de la remoción del diente, la posibilidad
de realizar este procedimiento debe evaluarse siguiendo los cuidados descritos en el
capítulo 1 .

Proximidad con Estructuras Nobles

Los dientes incluidos pueden asumir posiciones próximas a las estructuras, nobles,
c o m o el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano, el seno maxilar, la fosa nasal, la
fosa pterigomaxilar, entre otras. La r e m o c i ó n de los elementos dentarios p u e d e re-
presentar un riesgo de d a ñ o a tales estructuras.
En estos casos, d e b e m o s optar por el seguimiento clínico-radiográfico o por la
odontectomia parcial intencional, que se describirá en el C a p í t u l o 10. C a s o haya
indicación absoluta para su r e m o c i ó n , esta debe hacerse de manera cuidadosa.

Conducta

El cirujano-dentista debe e v a l u a r si existe espacio para el diente incluido en la


arcada dentaria, y si el mismo tiene una posición favorable para la correcta erupción.
Este diagnóstico es posible después de los 15 años de edad y se debe realizar hasta
los 18 a ñ o s , pues la e x o d o n c i a en esa fase representa un p r o c e d i m i e n t o de baja
morbilidad y c o n m í n i m a s c o m p l i c a c i o n e s asociadas. Alrededor de los 30 años de
e d a d , el tercer molar pierde la fuerza eruptiva y la mayoría de los problemas asociados

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Cap. 4 - Indicaciones y Contraindicaciones para Remoción de Dientes Incluidos 33

a ese elemento tiende a disminuir drásticamente. De este m o d o , la r e m o c i ó n p r e v e n -


tiva después de esa e d a d esta c o n t r a i n d i c a d a , siendo más oportuno el seguimiento
c l í n i c o y radiográfico. Surgiendo algún problema c o n el diente incluido, d e b e indicarse
la e x o d o n c i a o la odontectomia parcial intencional.

Bibliografía
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Capítulo 5 z = = = = = = = ^

CLASIFICACIÓN DE LOS DIENTES


INCLUIDOS

Fxisten diversos sistemas de clasificación para los dientes incluidos, siendo cada
uno de ellos utilizado de acuerdo c o n la preferencia del cirujano. El diente impactado
p u e d e estar intra-óseo, s e m i - i n c l u s o o s u b m u c o s o . El diente intra-óseo es el q u e
e s t á t o t a l m e n t e c i r c u n d a d o p o r h u e s o . C u a n d o este elemento perfora l a cortical ósea,
aún p e r m a n e c e incluido y con la mucosa superadyacente íntegra, d e n o m i n a m o s de
submucoso. Y c u a n d o ese diente se c o m u n i c a c o n la c a v i d a d oral, pero que debido a
su i n c l i n a c i ó n no a l c a n z a la erupción c o m p l e t a , recibe la d e n o m i n a c i ó n de s e m i -
¡ncluido.
En relación al sistema de clasificación, el diente incluido q u e tomaremos por base
será el tercer molar inferior, debido al hecho de que la cirugía para su remoción es
bastante frecuente en la clínica diaria.
En relación a la a n g u l a c i ó n , los dientes incluidos p u e d e n presentarse de la si-
g u i e n t e m a n e r a : mesioangulado, distoangulado, vertical u horizontal (Fig. 5.1 A a D ) .
El diente mesioangulado es el q u e presenta menor grado de dificultad para ser remo-
vido, y es también el más c o m ú n . Su inclinación permite la utilización de un punto de
a p o y o con el botador en su porción mesial, propiciando su salida en dirección distal.
L a i m p a c c i ó n v e r t i c a l e s l a segunda m á s c o m ú n , presentando l a inclinación del diente
incluido siguiendo la misma dirección a lo largo del eje del segundo molar. La impacción
horizontal es la menos frecuente y, al contrario de lo q u e muchos profesionales piensan,
no es la más difícil para extracción. El diente incluido en esa angulación, por la pro-
x i m i d a d c o n l a r a í z del segundo molar, frecuentemente causa problemas periodontales
en el diente a d y a c e n t e . El diente con impacción distoangular es el más difícil de ser
removido. En ese tipo de i m p a c c i ó n , el tercer molar está inclinado distalmente al se-
gundo molar, y en dirección al ramo vestibular. Esa inclinación hacia posterior, torna
la cirugía un procedimiento más complejo, debido a q u e el eje de salida del diente
está en dirección al ramo de la mandíbula y al a c c e s o dificultado para ostectomía.
El sistema de clasificación para los terceros molares superiores es similar al des-
crito para los inferiores. S i n embargo, en relación al grado de dificultad, las inclusiones
vertical y distoangular son más fáciles, mientras q u e la mesioangular es la más difícil.

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,{f> Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 5.1 A - Inclusión mesioangular.

Fig. 5.1 B - Inclusión vertical.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 37

Fig. 5.1 C - Inclusión distoangular.

Fig. 5.1 D - Inclusión horizontal.

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38 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

C o m ú n m e n t e , los terceros molares superiores incluidos son dientes m u c h o más fáciles


de removerse que los inferiores, presentando también un posoperatorio más favorable.
Esto se d e b e al h e c h o de q u e la maxila es un hueso más m a l e a b l e y c o n m a y o r
elasticidad que la m a n d í b u l a , y por la morfología de las raíces q u e tienden a estar
fusionadas. No obstante, c u a n d o nos deparamos c o n un tercer molar superior incluido
profundo, con raíces voluminosas y/o divergentes, en un paciente de más e d a d , c o n
hueso m á s d e n s o , y presentando a c c e s o limitado, esta cirugía se torna extrema-
damente difícil.
O t r o método de clasificar los terceros molares inferiores incluidos consiste en
relacionarlos con el plano oclusal y el borde anterior del ramo mandibular (Figs. 5.2A
a C y 5.3A a C ) . En relación al plano oclusal, el diente impactado puede estar en el
mismo nivel del plano oclusal del segundo molar, siendo el más fácil de removerse,
denominándosele clase A; p u e d e estar entre el plano oclusal y la línea cervical del
segundo molar, presentando nivel intermediario de dificultad o clase B; puede estar
debajo de la línea cervical del segundo molar, siendo considerado el más difícil de
removerse, d e n o m i n a d o clase C. En relación al borde anterior del ramo mandibular,
el diente i m p a c t a d o p u e d e estar totalmente anterior a ésta y ser del tipo clase 1,
puede estar mitad cubierto por la porción anterior del ramo, llamado clase 2; o puede
estar totalmente cubierto por el borde anterior del ramo, d e n o m i n a d o clase 3. El gra-
do de dificultad para exodoncia aumenta de acuerdo con el número de clasificación.
La morfología de las raíces también se debe e v a l u a r en un e x a m e n r a d i o g r á f i c o
preoperatorio. Se deben observar algunos aspectos, c o m o la longitud y anchura de
las raíces, la presencia de hipercementosis, las di laceraciones y la relación c o n el haz
alveolar inferior. S o b r e la longitud de las raíces, la é p o c a ideal para removerse el
diente incluso es c u a n d o presenta de 1/3 a 2/3 de las raíces formadas (Fig. 5.4).
C u a n d o las raíces están c o m p l e t a m e n t e formadas, a u m e n t a el í n d i c e de fracturas
radiculares durante la exodoncia, debido a la posibilidad de formación de raíces c o n
curvaturas o hipercementosis (Fig. 5.5). Por otro lado, c u a n d o el d i e n t e t i e n e m e n o s
de 1/3 de la raíz formada, también presenta dificultad para extracción (Fig. 5.6). C o n
la simple aplicación del botador, el diente " r u e d a " dentro del alvéolo, debiéndosele
seccionar para facilitar su r e m o c i ó n . Dientes c o n raíces fusionadas son más fáciles
de removerse q u e los q u e poseen raíces divergentes.
Los terceros molares inferiores incluidos, con formación radicular completa, pueden
presentar sus ápices e n una posición m u y p r ó x i m a del h a z a l v e o l a r i n f e r i o r . E n e s t o s
casos, el profesional d e b e tener el m á x i m o c u i d a d o durante el p r o c e d i m i e n t o p a r a
evitar algún d a ñ o al haz, lo q u e podría causar alteración sensorial del labio inferior
del lado operado. C u a n d o el diente incluido se presenta en esta situación, se debe
informar al paciente sobre la posibilidad de ocurrencia de tal c o m p l i c a c i ó n antes de
realizar la cirugía. Se puede también, en casos m u y restringidos y más severos, optar
por la técnica de la odontectomia parcial intencional, que se describirá en el capítulo
10. Sin embargo, en casi la totalidad de los casos, la opción es por la remoción inte-
gral del diente.
La bolsa o c a p u c h a periocoronaria es un tejido que e n v u e l v e la corona del diente
durante su f o r m a c i ó n . Es más gruesa en pacientes j ó v e n e s , y más delgada, o hasta
inexistente en pacientes más viejos. La presencia de esa bolsa periocoronaria facilita
la remoción del diente incluido, ya que es necesario menor remoción de tejido óseo.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 39

Fig. 5.2B - Clase B.

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40 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 5.2C - Clase C.

Fig. 5.3A - Clasificación de Pell y Cregory en relación al ramo mandibular - clase 1.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 41

Fig. 5.3B - Clase 2.

Fig. 5.3C - Clase 3.

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42 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

En clientes con la bolsa periocoronaria reducida o inexistente, existe la necesidad de


mayor ostectomia, aumentando la morbilidad del procedimiento.
Se encuentra la misma correlación c u a n d o se analiza el espacio del ligamento
periodontal. N o r m a l m e n t e , el ligamento periodental tiene la anchura de 0,25 m m ,
atrofiándose c o n el pasar de la e d a d . La presencia de ese espacio torna las raíces
menos unidas al hueso a d y a c e n t e , lo que facilita su remoción.
La densidad del hueso adyacente también influencia en la dificultad de la exodoncia,
siendo más bien determinada por la e d a d del paciente. Paciente con edad superior a
35-40 años presenta mayor densidad ósea, lo que h a c e la cirugía más difícil.
El c u a d r o 5.1 demuestra las diferencias del tercer molar inferior incluido y sus
estructuras de soporte de acuerdo c o n la e d a d .

Cuadro 5.1

Paciente de 16-18 años (Fig. 5.7) Paciente de 35-40 años (Fig. 5.8)

Corona envuelta por bolsa periocoronaria Espacio folicular ocupado por hueso denso
de cerca de 2 mm de ancho

Espacio del ligamento periodontal de Espacio ligamentar estrecho y atrofiado


cerca de 0,25 mm de ancho

Raíces no completamente formadas Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas,


(1/3 a 2/3) - sin dilaceraciones, hiperce- anchas o próximas del haz alveolar inferior
mentosis y, generalmente, sin proximi-
rtarl rnn &\ n,T7 3U/Pol^ir infí^rinr
MCH-J Cl 1 ¡ti /. di V CVJI Cí 1 II lid ivi

Hueso adyacente menos denso Hueso adyacente más denso

E n f u n c i ó n d e las d i f e r e n c i a s e n c o n t r a d a s entre estos dos grupos d e e d a d e s


diferentes, la cirugía para remoción de dientes incluidos, no obstante se pueda reali-
zar en cualquier e d a d , es más fácil y está asociada a menor morbilidad si se hace en
pacientes con edad entre los 16 y 18 años.

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Cap. 5 - Clasificación de los Dientes Incluidos 43

Fig. 5.4 - Tercer molar con 1/3 a 2/3 de raíz Fig. 5.5-Tercer molar con formación radicular
formada. completa.

Fig. 5.6 - Tercer molar con sólo la corona Fig. 5.7 - Paciente de 18 años de edad,
formada.

Fig. 5.8 - Paciente de 40 años de edad.

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44 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Bibliografía
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Capítulo 6

LOCALIZACIÓN RADIOGRÁFICA

Durante la e v a l u a c i ó n preoperatoria, se d e b e examinar el diente a extraerse, de


manera cuidadosa para estimar la dificultad de la extracción. Raramente el examen
c l í n i c o de un diente incluido podrá proporcionar informaciones relevantes, por lo tan-
to la e v a l u a c i ó n radiográfica será fundamental para la ejecución de una cirugía segu-
ra y rápida.
Para q u e las radiografías puedan ser bien exploradas, deberán tener exposición
correcta, p e n e t r a c i ó n y a n g u l a c i ó n a d e c u a d a s y b u e n contraste. Las radiografías,
o b v i a m e n t e , deberán estar disponibles durante el acto operatorio.
Las radiografías periapical y panorámica de los maxilares son suficientes para la
exodoncia de un elemento incluido. Deberá observarse la relación del diente incluido
c o n los dientes a d y a c e n t e s y las estructuras nobles c o m o haces v a s c u l o n e r v i o s o s ,
senos maxilares (Fig. 6.1), fosas nasales y la región basilar de la mandíbula.
La radiografía p e r i a p i c a l p r o v e e i n f o r m a c i o n e s m á s precisas y d e t a l l a d a s del
diente, de su morfología radicular y del área c i r c u n v e c i n a , además de ser una técnica
práctica y más e c o n ó m i c a ( F i g . 6.2A y B ) . S i n e m b a r g o , c u a n d o se le ejecuta de
forma incorrecta, ésta podrá influenciar de manera significativa en el procedimiento
quirúrgico. Es decir, las inclinaciones verticales y horizontales durante la toma ra-
diográfica deberán estar correctas para evitar errores en su lectura. A d e m á s , algunos
pacientes pueden no soportar la c o l o c a c i ó n de la película radiográfica en determina-
das situaciones, c o m o ocurre más c o m ú n m e n t e en los terceros molares inferiores.
A través de las películas periapicales, p o d e m o s también definir la l o c a l i z a c i ó n
vestibulopalatina o vestibulolingual de los dientes incluidos, realizándose tres tomas
radiográficas en tres planos horizontales diferentes (ortogonal, mesial y distal). En
caso de que la movilización del diente incluido a c o m p a ñ e la movilización de incidencia
radiográfica, indica q u e ese elemento se encuentra por el lado palatolingual. En caso
de que el diente " s e m o v i l i c e " en sentido opuesto al del c o n o del aparato, éste deberá
estar situado en el lado vestibular (Fig. 6.3A y B ) .
La radiografía panorámica generalmente es la primera radiografía solicitada. Esta
toma radiográfica permite evaluar la cantidad de elementos incluidos, el grado de

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46 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 6.1 - Radiografía


panorámica evidencian-
do una íntima relación
de los dientes incluidos
con el seno maxilar de-
recho.

Fig. 6.2A - Radiografía periapical identifican- Fig. 6.2B - Radiografía de perfil, realizada
do impacción del canino inferior. con película periapical, demostrando la po-
sición vestibular del elemento incluido.

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Cap. 6 - Localización Radiográfica 47

i m p a c c i ó n de estos dientes, e v e n t u a l e s patologías a s o c i a d a s y estructuras nobles


adyacentes. Para e v a l u a c i ó n de los terceros molares incluidos, creemos q u e sólo la
radiografía panorámica sea suficiente. Para otros elementos incluidos, es c o m ú n que
se a s o c i e otras tomas radiográficas.
Frecuentemente la radiografía oclusal se solicita en asociación c o n las radiografías
periapical o p a n o r á m i c a (Fig. 6.4A y B ) . La película oclusal p r o v e e informaciones
adicionales en cuanto a la extensión y posición vestibulolingual de los dientes incluidos.
Las incidencias radiográficas para la película oclusal son la ortogonal y la oblicua. De
preferencia utilizamos la toma ortogonal, pues el radio incide a lo largo del eje de los
dientes, evitando de esta forma inclinaciones y superposiciones.
La radiografía oclusal ortogonal de la m a n d í b u l a sustituye satisfactoriamente a
las p e l í c u l a s p e r i a p i c a l e s para la l o c a l i z a c i ó n vestibulolingual de los dientes no
erupcionados (técnica de Clark). La radiografía oclusal ortogonal de la arcada supe-
rior (Figs. 6.5A y B) será útil c u a n d o en las radiografías de rutina ( p e r i a p i c a l o
p a n o r á m i c a ) observemo(s) diente(s) incluido(s) e n c i m a de los ápices de los dientes
anteriores; tal imagen sugiere la presencia de ese elemento en una posición posteri-
or del paladar.
La rutina radiográfica para la cirugía de los dientes incluidos no incluye la utilización
de las radiografías c o n cortes tomográficos o las tomografías computarizadas. Tales
recursos, además que no son e c o n ó m i c o s y rápidos, no incrementan informaciones
relevantes a los casos de rutina (Figs. 6.6A y B ) .
Se d e b e considerar la n e c e s i d a d de radiografías posoperatorias inmediatas en
tres situaciones particulares: fracturas óseas y/o dentarias transoperatorias, sospecha
de desplazamiento del diente incluido durante la extracción y extracción de dientes
incluidos asociados a odontomas.

Fig. 6.3 A-Radiografía en perfil cefalométrico Fig. 6.3B - Mediante la técnica de Clark, se
presentando un canino superior incluido. confirmó la posición palatina del diente in-
cluido.

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48 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 6.4 A - Premolar incluido al nivel de las Fig. 6.4B - Premolar incluido por el lado lin-
raíces del primer molar inferior. gual, localizado a través de radiografía oclusal
realizada con película periapical.

Figs. 6.5A y B - Radiografías periapicales asociadas con radiografía oclusal para evaluación
de un canino incluido por el paladar.

Figs. 6.6A y B - Radiografías con cortes tomográflcos sagital y coronal, respectivamente,


demostrando la presencia de un diente en el interior del seno maxilar.

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Cap. 6 - Localización Radiográfica 49

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Interamericana, 1982.

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Capítulo 7

ACCESOS QUIRÚRGICOS

La localización de las incisiones y la e l e c c i ó n de los colgajos para cirugía de dientes


incluidos se determinan en función del acceso deseado y de las estructuras anatómicas
relacionadas, tales c o m o nervios y vasos sanguíneos. El a c c e s o quirúrgico se debe
idealizar de tal forma que provea una a d e c u a d a visualización del c a m p o operatorio,
c o n el m í n i m o de trauma a los tejidos. Se p u e d e n utilizar varios tipos de colgajos
desde que no se violen los principios básicos.
El instrumental básico utilizado es el mango de bisturí n° 3 c o n la hoja 15, el
separador de Minnesota y el despegador de M o l t . Se d e b e utilizar también abundante
irrigación c o n suero fisiológico o agua destilada, y contar c o n un sistema de aspiración
eficaz para que se obtenga una mejor visualización del c a m p o operatorio.
En la cirugía de dientes incluidos, el colgajo utilizado es mucoperióstico, o sea, es
de espesor total, i n c l u y e n d o la mucosa y el periostio. La incisión debe ser firme y
única, para evitar laceraciones y debe estar apoyada sobre hueso sano. D e b e incisarse
el periostio para obtener un c a m p o operatorio más limpio. El despegamiento debe ser
cuidadoso, utilizándose la parte más fina del despegador de Molt, c o n la parte c ó n c a v a
volteada hacia el tejido óseo.
El colgajo debe ser amplio para que permita buena visibilidad y planeado c o n un
margen de seguridad, para q u e la línea de incisión repose sobre hueso rígido. Esto
previene el colapso del colgajo y la dehiscencia de la sutura.
Se d e b e respetar las estructuras nobles c o m o los vasos y los nervios, evitándose
incisiones q u e coloquen en riesgo la integridad de esas suturas. Por ejemplo, en una
cirugía en el lado palatino, se deben evitar incisiones relajantes que puedan seccionar
la arteria palatina mayor.
En relación a la incisión relajante vertical, su posición correcta debe ser al lado de
la papila o parapapilar (Fig. 7.1). La misma no debe estar localizada en el centro de la
papila para evitar d a ñ o d e s n e c e s a r i o a ésta. Se d e b e evitar t a m b i é n c o l g a j o c o n
ángulos agudos. El número de incisiones relajantes d e b e ser limitado, pues p u e d e
interferir en el suministro s a n g u í n e o del c o l g a j o . La base m a y o r del colgajo d e b e
estar volteada hacia el fondo de vestíbulo; esto se obtiene a través de la divergencia
entre las incisiones verticales.

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52 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

D e s p u é s de la r e m o c i ó n del d i e n t e , se p r o c e d e a una criteriosa irrigación y


aspiración del sitio o p e r a d o y a una regularización de e s p í c u l a s óseas. Antes del
cierre de cualquier incisión, se debe obtener una a d e c u a d a hemostasia para evitar
hemorragia o formación de hematoma debajo del colgajo. Se procede enseguida a la
sutura. El colgajo debe reposicionarse, debiendo el primer punto, llamado "punto de
reparo", realizarse en el vértice de la incisión vertical. En casos de colgajo tipo bolsa,
el primer punto d e b e h a c e r s e en el c e n t r o de la i n c i s i ó n . Las suturas no d e b e n
a p r e t a r s e e n e x c e s o , p o r q u e esto p u e d e p r o v o c a r n e c r o s i s del t e j i d o g i n g i v a l ,
interfiriendo en el proceso de cicatrización. El tipo de hilo de sutura utilizado en la
cirugía de dientes incluidos es el de seda 2-0, con aguja cortante de 2,0 c m . En casos
de cirugía en pacientes pediátricos, o c u a n d o no se puede realizar la remoción de
sutura, por motivo de viaje del paciente, por ejemplo, se puede optar por utilizar hilos
absorbibles, c o m o el catugete simple o el Vicril.
En relación a los tipos de colgajos que más se utilizan en cirugía de dientes incluidos,
destacamos el colgajo tipo bolsa, el colgajo con una incisión relajante o en L, con dos
incisiones relajantes o en trapecio y el horizontal o en fondo de vestíbulo.
Para la remoción de terceros molares inferiores incluidos, podemos optar por el
colgajo tipo bolsa o por el colgajo con una incisión relajante o en L. En el colgajo en L,
o triangular, se coloca la incisión relajante en la mesial del segundo molar, propician-
d o u n despegamiento m a y o r del c o l g a j o , siendo interesante para dientes r o n u n a
inclusión muy profunda (Figs. 7.2A a D ) . La sutura de este colgajo es más trabajosa,
por la necesidad de nivelación de la papila. La incisión en el área retromolar, se inicia
próximo a la línea oblicua externa, en el aspecto lateral de la mandíbula debiendo
direccionarse el bisturí hasta la mitad de la cara distal del segundo molar inferior. Se
d e b e t e n e r m u c h o c u i d a d o p a r a q u e l a i n c i s i ó n n o sea d i r e c c i o n a d a h a c i a l a
r e g i ó n l i n g u a l , d o n d e e l bisturí c a e r í a e n e l " v a c í o " , y a q u e l a m a n d í b u l a n o
sigue el c o n t o r n o del a r c o d e n t a r i o (Figs. 7.3 y 7.4). Esto produciría hemorragia
en el transoperatorio y posible parestesia del nervio lingual en el posoperatorio. Para
p r e v e n i r tal c o m p l i c a c i ó n , la i n c i s i ó n d e b e estar s i e m p r e a p o y a d a en hueso y
direccionada lateralmente en el área retromolar; después de realizada la incisión, se
p r o c e d e al d e s p e g a m i e n t o , q u e se h a c e de anterior hacia posterior, y del margen
gingival hacia la mucosa alveolar. D e b e n evitarse despegues excesivos, más allá de
la línea oblicua externa, pues están asociados a mayores trastornos posoperatorios
c o m o e d e m a y trismo. En r e l a c i ó n al d e s p e g a m i e n t o del lado l i n g u a l , éste d e b e
realizarse sólo c u a n d o hubiera realmente n e c e s i d a d d e d e n u d a c i ó n d e esa á r e a ,
para realización de ostectomia debido al tipo de inclusión del diente. D e b e hacerse
una d i s e c c i ó n subperióstica c o n el m á x i m o de c u i d a d o , c o n la parte más fina del
despegador de M o l t y, después de ese despegamiento, se puede utilizar la parte más
grande del despegador para la s e p a r a c i ó n y p r o t e c c i ó n de este tejido durante la
ostectomia (Fig. 7.5).
En el colgajo tipo bolsa, la incisión en el área retromolar se hace de la misma
forma, y en lugar de realizarse la incisión vertical, se h a c e el despegamiento de la
papila entre el primer y segundo molar (Figs. 7.6A a C ) . Este colgajo casi siempre es
suficiente para la remoción de estos dientes, pero si hubiera necesidad de un mayor
relajamiento, esto se puede obtener extendiendo la incisión hacia una papila más
anterior - entre el segundo premolar y el primer molar. Es también el colgajo s e -
leccionado para remoción de dientes incluidos por el lado palatino y por el lado lin-
gual en la mandíbula (Figs. 7.7 y 7.8A a C ) .

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos

Fig. 7.1 - Posición correcta de la incisión ver- Fig. 7.2A - Colgajo en L, para remoción del
tical. tercer molar inferior incluido.

Fig. 7.2B - Colgajo en L, para remoción del Fig. 7.2C - Campo conseguido después del
38 incluido. despegamiento del colgajo.

Fig. 7.2D - Nótese incisión en el área retro- Fig. 7.3 - Proximidad del nervio lingual con la
molar próxima a la mitad de la cara distal del cara interna de la mandíbula en la región del
segundo molar. tercer molar.

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-,4 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.4 - Nótese divergen- Fig. 7.5 - Despegador de Molt utilizado para protección del
cia de la mandíbula hacia tejido lingual hasta la remoción del diente,
lateral, en la región del trí-
gono retromolar.

Fig. 7.6A - Incisión en forma de bolsa para remoción del tercer molar inferior incluido.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos
55

Fig. 7.6C - Despegamiento del colgajo tipo bolsa y visualización del tercer molar incluido,
después de ostectomía.

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56 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.7 - Despegamiento de papilas en el Fig. 7.8A - Diente supernumerario localiza-


paladar. do lingualmente.

Fig. 7.8B - Incisión intrasurcular para obten- Fig. 7.8C - Ostectomia y visualización del
ción de un colgajo por despegamiento de diente incluido.
papilas.

Para la remoción de terceros molares superiores incluidos, se realiza una incisión


desde el final de la tuberosidad hasta la distal del segundo molar, haciéndose una
incisión relajante en la región mesiovestibular de d i c h o diente (Fig. 7.9A a D ) . En
estos casos, evitamos utilizar el colgajo en bolsa por la necesidad de mayor relajamiento
y por la dificultad de acceso en dicha área. La disminución de la visualización, asociada
a un colgajo c o n relajamiento insuficiente, podría ocasionar c o m p l i c a c i o n e s c o m o
desplazamiento del diente incluido hacia áreas adyacentes c o m o el seno maxilar y la
fosa infratemporal. Se realiza generalmente esta cirugía estando el paciente c o n la
boca parcialmente abierta, a fin de evitar la interferencia del proceso coronoide de la
m a n d í b u l a en el a c c e s o al c a m p o o p e r a t o r i o . En algunas i m p a c c i o n e s , existe la
necesidad de despegar el tejido palatino para facilitar la salida del diente del alvéolo.
S ó l o se d e b e utilizar el colgajo en bolsa para la r e m o c i ó n de los terceros molares
superiores c u a n d o una o más cúspides ya estuvieran aparentes en la c a v i d a d oral.
El colgajo con dos incisiones relajantes o en trapecio, debe reservarse para dientes
incluidos m u y profundos, en los c u a l e s se requiere un gran relajamiento. Las dos
incisiones relajantes d e b e n ser paralelas entre sí, o de preferencia, ligeramente d i -
vergentes, para que el colgajo tenga un mejor suministro sanguíneo (Figs. 7 . 1 0 A - G ) .

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 57

Fig. 7.9C - Acceso obtenido por colgajo en Fig. 7.9D - Visualización del diente incluido
L. después de ostectomía.

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58 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 7.10 A - Colgajo en trapecio.

Fig. 7.1 OB - Diente 34 incluido, próximo al Fig. 7.1 OC - Incisiones divergentes siendo
foramen mentoniano. realizadas.

Fig. 7.1 OD - Despegamiento del


colgajo y visualización del nervio
mentionano.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 59

Fig. 7.1OE - Odontosección después


de osteotomía.

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60 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

El colgajo en fondo de vestíbulo es una alternativa al colgajo c o n dos incisiones


relajantes en trapecio. Se le utiliza en dientes incluidos localizados apicalmente a las
raíces, donde no hay necesidad de exponer la región al proceso alveolar. Este colgajo
se h a c e a través de una incisión horizontal en el fondo del vestíbulo, r e d u c i e n d o
bastante el tiempo quirúrgico simplificando las etapas de despegamiento del colgajo
y de sutura (Figs. 7.11 A a C y 7 . 1 2 A a E).

Fig. 7.11 B- Incisión horizontal realizada para Fig. 7.11C - Despegamiento de la abertura
extracción de diente incluido. periforme y visualización del diente después
de osteotomía.

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Cap. 7 - Accesos Quirúrgicos 61

Fig. 7.12D -Visualización del canino incluido Fig. 7.Í2E - Curativo posoperatorio para
después de ostectomía. prevención de hematoma y ptosis del labio
inferior.

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62 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Bibliografía
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Capítulo 8

OSTECTOMÍA Y ODONTOSECCIÓN

La ostectomía y la o d o n t o s e c c i ó n son etapas f u n d a m e n t a l e s en el éxito de la


extracción de un diente incluido. La luxación y el desplazamiento del diente de su
alvéolo usualmente se h a c e n c o n el uso de botadores, ya q u e los dientes incluidos
son inaccesibles a los mordientes de un fórceps. El proceso de luxación de un diente
erupcionado se h a c e a través del rompimiento de las fibras del ligamento periodontal
y de la d i l a t a c i ó n d e l a l v é o l o . En los d i e n t e s i n c l u i d o s , estos d o s e f e c t o s son
desnecesarios, ya que ellos no poseen fijación en los alvéolos a través del ligamento
periodontal, q u e está inmaturo. Los dientes se fijan en los a l v é o l o s después de la
e r u p c i ó n y, sólo, después de entrar en f u n c i ó n . Basta recordar c ó m o es simple la
remoción de un premolar recién erupcionado, q u e esté siendo extraído por indicación
o r t o d ó n c i c a . Por lo tanto, es correcto afirmar q u e al hacer fuerza para extraer un
diente incluido, estaremos intentando v e n c e r obstáculos óseos a la movilización de la
corona. En caso de que la remoción ósea próxima a la región coronaria sea suficiente
para liberar la movilización del diente, el uso de un botador lo deslizará de su alvéolo
(Figs. 8.1 A a C y 8.20). Sin e m b a r g o , en m u c h o s c a s o s , a ú n c u a n d o el diente se
pudiese r e m o v e r " e n t e r o " , se haría a costas de una destrucción ósea extensa. La
o d o n t o s e c c i ó n permite al fragmentar el diente, q u e éste sea r e m o v i d o a través de
una "ventana ó s e a " menor (Fig. 8.3).
Q Q
La fresa más utilizada para ostectomía es la esférica de acero n 6. La esférica n
4 q u e d a reservada para situaciones d o n d e la p r o x i m i d a d c o n las raíces de otros
dientes sea más crítica. Las fresas más útiles para la odontosección son la de tronco
c ó n i c o de acero n° 702 y la zekrya de 28 m m .
La ostectomía necesaria para la r e m o c i ó n de los terceros molares inferiores en
posición horizontal c o m p r e n d e la región alveolar, extendiéndose hasta el tercio cervical
del diente (Fig. 8.4); por la vestibular, la extensión inferior se aproxima de la cara
mesial de la corona, sin exponerla totalmente (Figs. 8.5A y B ) . La odontosección más
indicada para estos elementos objetiva separar la corona de las raíces, con especial
énfasis en la orientación del direccionamiento de la sección dentaria, q u e puede tener
dos discretas variables (Figs. 8.6A a C ) . De esta forma, al extraerse la c o r o n a en
primer lugar, las raíces pueden ser desplazadas hacia anterior. En las i m p a c c i o n e s
intermediarias entre la posición horizontal y la mesioangular, puede ser necesaria la
división del diente en tres partes (Figs. 8.7A y B ) , ya q u e no habría á n g u l o para
separar la corona de la raíz a la altura del c u e l l o .
63

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64 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.1 B- Área quirúrgica antes de iniciar la Fig. 8.1C - Osteotomía hecha con fresa es-
ostectomía. férica.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección

Fig. 8.3 - Tipo de odontosección a utilizarse, cuando sea necesaria, en las impacciones
verticales o mesioangulares.

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66 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.4 - Ostectomía utilizada para acceso a los dientes horizontales.

Fig. 8.5A - Extensión vestibular de la ostectomía para las impacciones horizontales.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 67

Fig. 8.6 A - Odontosección clásica para los elementos horizontales. La sección debe ser
paralela a la superficie oclusal del diente.

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68 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.6B - Odontosección realizada con la Fig. 8.6C - Obsérvese que el segmento de la
fresa 702. corona que está volteado hacia el reborde es
más ancho que la porción que está más hacia
inferior; esta estrategia facilita la remoción de
la parte coronaria del diente.

La ostectomía a realizarse en las impacciones distoangulares e n v u e l v e las regiones


de la cresta del reborde y vestibular, siendo la región distal a la corona inaccesible a
la fresa (Fig. 8.8). La odontosección indicada para estos elementos se dirige desde la
región mesioocular hacia la distocervical (Figs. 8.9A y B ) .
Las odontosecciones no deben completarse mediante la a c c i ó n de la fresa. Esta
3
debe apenas crear un surco en el diente, que se extienda hasta 2/3 ó A de su d i á m e t r o
vestibulolingual (Figs. 8.10A y B y 8.11A). El diente será finalmente dividido después
de la introducción y rotación de un botador recto (Fig. 8.11 B ) . La tentativa de seccionar
completamente el diente c o n la fresa podría lesionar las estructuras localizadas por el
lado lingual, c o m o el nervio o los vasos linguales.
Estos p r i n c i p i o s de o d o n t o s e c c i ó n p u e d e n a p l i c a r s e a los diferentes dientes
incluidos, a fin de minimizar la cantidad de ostectomía a realizarse. Dientes más gran-
d e s , c o m o los c a n i n o s , r a r a m e n t e son r e m o v i d o s enteros, lo q u e requeriría una
ostectomía más extensa. Estos dientes son seccionados al nivel del cuello o también
en más segmentos, si así fuera necesario (Fig. 8.12). T a m b i é n premolares y otros
dientes son susceptibles a la odontosección para facilitar la extracción.
La extracción de un diente incluido d e b e siempre " c a m i n a r hacia a d e l a n t e " . En
caso de q u e el profesional sienta que el procedimiento está estancado, d e b e consi-
derar la ampliación de la ostectomía, la realización de secciones dentarias adicionales,
o a m b a s m e d i d a s . H a y dientes q u e son s e c c i o n a d o s en dos partes, otros en tres
pedazos y algunos en cuatro, c i n c o o hasta seis segmentos. En operación c o n niños,
la utilización de la ostectomía y de la o d o n t o s e c c i ó n permite q u e se haga menos
fuerza c o n los botadores. Se sabe que los niños, especialmente los más jóvenes, no
soportan bien la presión aplicada con el botador, r e a c c i o n a n d o c o m o si estuviesen
sintiendo dolor. En cuanto más ostectomía y o d o n t o s e c c i ó n fueran utilizadas, más
fácilmente será removido el diente de su sitio, simplificando la extracción de los dientes
incluidos y ofreciendo más confort a los pacientes.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 69

Fig. 8.7A - Odontosección en la cual la parte intermediaria del diente es removida en primer
lugar.

Fig. 8.7B - Se realizaron dos secciones paralelas entre sí.

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70 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.8 - Osteotomía a realizarse en las Impacciones distoangulares. La reglón posterior a la


corona, apuntada por las flechas, no es accesible a la fresa.

Fig. 8.9A - Odontosección Indicada para las impacciones distoangulares. La remoción de la


porción distal de la corona en primer lugar permite el desplazamiento del diente hacia la
distal.

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Cap. 8 - Ostectomia y Odontosección 71

Fig. 8.1OA - Extensión vestíbulolingual de la odontosección para las impacciones verticales


y mesioangulares.

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72 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 8.11 A- Odontosección iniciada. El diente Fig. 8.11 B - Un botador recto es introducido
3
fue seccionado con fresa hasta 2/3 ó A de su en el surco; su rotación es la que provocará
diámetro vestibulolingual. la sección del diente.

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Cap. 8 - Ostectomía y Odontosección 73

Fig. 8.72 - Principales tipos de odontosección indicada para los caninos superiores.

Bibliografía
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Capítulo 9

TÉCNICA OPERATORIA

Las etapas quirúrgicas básicas seguidas en la extracción de los dientes incluidos son
c o m u n e s tales c o m o a c c e s o , ostectomia, luxación, remoción del diente, limpieza de la
herida y s u t u r a . Los dientes impactados necesitan, con gran frecuencia, ser seccionados
debido a la presencia de una barrera física que dificulta tanto su erupción c o m o su eje
de salida durante la exodoncia.
El objetivo de este capítulo es describir las técnicas quirúrgicas más usuales para
la extracción de dientes incluidos, entre ellos: los terceros molares, los caninos supe-
riores, los premolares inferiores, los dientes supernumerarios y otros menos frecuentes.

Tercer Molar Inferior


Es el elemento dentario con mayor predominancia de inclusión ósea. La anestesia
utilizada en estos casos es el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y b u c a l .
El acceso quirúrgico elegido es el despegamiento de la papila, c o m p l e m e n t a d o con
una incisión vestibularizada en la distal del segundo molar (Figs. 9.1 A y B y 9.2A y B ) .
Esta incisión debe idealizarse de esa manera para evitar lesionar estructuras nobles
c o m o el nervio lingual (Fig. 9.3).
El despegamiento del colgajo d e b e ser a m p l i o para la óptima visualización del
diente y del hueso (Fig. 9.4). La ostectomia y la odontosección deben obedecer a los
principios descritos en el capítulo 8 (Figs. 9.5A y B ) . El tercer molar inferior puede
presentarse de diversas maneras: vertical, mesioangular, horizontal y distoangulado.
De este m o d o , existen diferentes procedimientos para c a d a tipo de impacción dentaria.
La i m p a c c i ó n vertical u s u a l m e n t e es de fácil r e m o c i ó n , necesitando sólo una
pequeña ostectomia en las regiones distal, vestibular y mesial (Figs. 9.6A y B ) . En
algunos c a s o s , se h a c e necesaria la s e p a r a c i ó n de las raíces mesial y distal para
evitar el uso de fuerza exagerada, p r i n c i p a l m e n t e en casos de dientes profundos
(Fig. 9.7). En los terceros molares profundos, se utiliza una incisión relajante en la
mesial del segundo molar, lo que facilita el acceso quirúrgico (Fig. 9.8).

75

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76 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.1 A - Iniciase la incisión por la papila Fig. 9.1 B - Después de contornarse al surco
entre el primer y el segundo molares. La papila gingival del segundo molar, se hace una inci-
debe ser cuidadosamente contornada para sión en el reborde sobre el tercer molar dirigida
garantizar el mantenimiento de la forma y color, desde la mitad del segundo molar hacia la
vestibular y distal.

Fig. 92A - Vista lateral de la incisión para exodoncia de terceros molares inferiores.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 77

Fig. 9.2B - Vista oclusal mostrando que la incisión distal debe ser vestibularizada para evitar
la lesión de estructuras nobles, como el nervio lingual (NL).

Fig. 9.3 - Acceso distal que siguió el Fig. 9.4 - El colgajo es desprendido
surco central de los molares y dejó el en su espesor total, permitiendo la com-
nervlo lingual visible durante la exodon- pleta visualización del sitio operatorio,
cía (nervio lingual indicado con la flecha).

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78 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.5A Fig. 9.5B

Fig. 9.5A - La ostectomía debe iniciarse en la región distovestibular al segundo molar,


procurándose identificar el diente a través del tacto y de la coloración.
Fig. 9.5B - La ostectomía es ampliada a partir de movimientos circulares hasta la completa
visualización de la corona.

Fig. 9.6A - Terceros molares verticales usualmente necesitan sólo de ostectomía en las
regiones distal, vestibular y mesial para su exodoncia.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 79

Fig. 9.7 - Debe evitarse el empleo de fuerza exagerada, por este motivo en algunos dientes
verticales es necesario la separación de las raíces.

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80 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.8 - El uso de incisión relajante en la mesial del segundo molar debe reservarse a los
terceros molares profundos.

La barrera física que impide la salida de los dientes de impacción mesioangular


g e n e r a l m e n t e es el segundo molar. C o m ú n m e n t e se separa las dos raíces de ese
elemento y se remueve ¡nicialmente la raíz distal; enseguida se desplaza la raíz mesial
en dirección al a l v é o l o distal (Figs. 9.9A y B ) . Otra forma utilizada es realizar una
odontosección formando un fragmento distal c o n base mayor para la oclusión; esto
permitiría la salida del fragmento en primer lugar y después del resto del elemento
dentario (Fig. 9.10).
U n a vez planeada la o d o n t o s e c c i ó n , la remoción del diente ocurre sin emplear
fuerza, pues todas las barreras físicas ya fueron eliminadas. Después de la exodoncia,
se debe remover el folículo periocoronario e irrigar el alvéolo c o n el objetivo de remo-
ver residuos mínimos producidos durante la ostectomía y la odontosección (Fig. 9.11
y 9.12).
La estrategia más utilizada para abordar una inclusión horizontal es la separación
de la corona dentaria de las raíces; c o n eso se crea un espacio para desplazar las
raíces remanentes hacia la anterior. Esta odontosección se debe realizar c o n m u c h o
criterio, pues la base mayor de la corona debe quedar para la oclusal, facilitando así
su eje de salida (Figs. 9.13A y B ) . Después de remover la corona, usualmente, la raíz
se d e s p l a z a sin grandes dificultades (Figs. 9 . 1 4 A a C ) . S i n e m b a r g o , en algunos
casos, c o m o dientes con dilaceración radicular e hipercementosis, puede ser necesario
separar las r a í c e s ; esto d e b e hacerse c o n lapicero de alta rotación o c o n la pieza
recta c u a n d o el a c c e s o quirúrgico estuviera desfavorable (Figs. 9.15A y B ) .

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 81

Fig. 9.9B - La remoción inicial de la raíz distal facilita la remoción del remanente dentario.

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82 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.10 - La remoción del fragmento distal también se puede utilizar en algunos casos,
pues libera el eje de salida del tercer molar.

Fig. 9.11 - Remoción de la porción Fig. 9.12 - El cierre del colgajo se


distal del diente a través de la aplica- obtiene a través de dos o tres suturas
ción de un botador en la mesial. en la porción distal y una sutura en la
papila interdental.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83

Fig. 9.13A - La osteotomía para terceros Fig. 9.13B - La odontosección debe

molares horizontales debe permitir la visuali- planearse cuidadosamente para facilitar el eje

zación del cuello del diente. de salida del fragmento coronarlo.

Fig. 9.14A - El tercer molar horizontal necesita inicialmente la separación corona-raíz.

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84 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.14B - La confección de una canaleta en la superficie ósea oclusal próxima a la raíz
distal facilita el uso del botador.

Fig. 9.14C - Apoyando el botador en esa canaleta, se desplaza el diente hacia el espacio
originalmente ocupado por la corona dentaria.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 83

Fig. 9.15A - La dilaceración radicular se puede observar en algunos terceros molares


horizontales, lo que dificulta el desplazamiento de las raíces.

Fig. 9.15B - La separación de las raíces es un recurso utilizado para evitar la fragmentación
apical durante la aplicación del botador.

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86 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Un tipo peculiar de tercer molar que debe discutirse debido a su importancia clínica
es la "muela del juicio" c o n angulación intermediaria entre las posiciones mesioangular
y horizontal. En estos casos, se hace prácticamente inviable la separación longitudinal
(Fig. 9.9B) o el clivaje entre corona y raíz (Fig. 9.14A). Siendo así, la mejor manera de
remover estos dientes es mediante dos odontosecciones paralelas entre sí, lo que permite
la remoción inicial del fragmento intermediario, y después de los demás fragmentos
(véase C a p . 8 - Fig. 8.7).
El tercer molar distoangulado es considerado un diente incluido de difícil remoción,
pues su eje de salida se direcciona hacia dentro del ramo mandibular. Así, debemos
realizar una sección distal en la corona c o n el objeto de crear un espacio para que el
tercer molar sea desplazado en dirección al ramo a partir del uso del botador en la
región mesial (Figs. 9.16A y B ) . En casos de distoangulación severa, después de la
sección y la luxación, el diente se desplaza nuevamente contra el ramo mandibular.
En estos casos se d e b e realizar otra o d o n t o s e c c i ó n (Fig. 9.17).

Tercer Molar Superior

La r e m o c i ó n de este e l e m e n t o dentario c o m ú n m e n t e no representa un p r o c e -


dimiento de gran c o m p l e j i d a d . En general, se realiza sólo ostectomia sin necesidad
de o d o n t o s e c c i ó n , pues su e j e de salida es h a c i a distal y vestibular, d o n d e c o -
múnmente no existen barreras físicas a la salida del elemento dentario. A ú n c u a n d o
existe hueso en la distal del tercer molar superior, lo que se observa con frecuencia
en los dientes mesioangulados, es ese hueso siendo fácilmente removido utilizándose
un despegador de periostio del tipo M o l t (Figs. 9.18 y 9.19A y B ) .
La o d o n t o s e c c i ó n se utiliza casi s i e m p r e en e l e m e n t o s e r u p c i o n a d o s q u e ya
sufrieron la a c c i ó n de las fuerzas masticatorias y por eso tienen su implantación ósea
más efectiva. En estos casos, debemos separar las raíces vestibulares de la palatina,
r e m o v i e n d o inicialmente las vestibulares y después la palatina. Esto d i s m i n u y e el
trauma operatorio, la fuerza utilizada y el índice de c o m p l i c a c i o n e s (Figs. 9.20A a D ) .
El colgajo utilizado en la mayoría de las v e c e s es el de tipo L c o n el relajante en la
mesial del segundo molar. Esto permite la completa visualización del elemento dentario
durante su exodoncia, disminuyendo el riesgo de que el mismo sea desplazado hacia
la fosa pterigomaxilar (Fig. 9.21). El despegamiento de la papila debe utilizarse a p e -
nas en los terceros molares en infra-oclusión, d o n d e una o más cúspides ya estén
aparentes en la c a v i d a d b u c a l , permitiendo su total visualización durante la exodoncia.
La anestesia utilizada en estos casos d e b e permitir el b l o q u e o de los nervios
alveolar superior posterior y palatino mayor.

Canino Superior
Inicialmente, se debe realizar la correcta localización radiográfica de estos dientes
incluidos a través de los principios descritos en el capítulo 6. Así, su tratamiento
quirúrgico dependerá del análisis radiográfico que indique la localización palatina o
vestibular.
El procedimiento para los caninos localizados por la cara vestibular c o m p r e n d e la

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 87

Fig. 9.16A - La odontosección necesaria para remoción del elemento distoangulado crea un
espacio entre el tercer molar y el ángulo mandibular.

Fig. 9.16B - El botador apoyado en la cara mesial desplaza el diente en el sentido del ramo,
permitiendo la salida del remanente dentario.

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!J8 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.17 - En algunos casos, el espacio creado con la odontosección descrita en 9.16A es
limitado. Por ello, después del desplazamiento inicial del diente, será necesario otra sección
que permita la salida del elemento dentario.

Fig. 9.18 - Incisión utilizada para la exodoncia del tercer molar superior y aplicación del
botador en la mesial.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 89

Fig. 9.19A - El botador debe inserirse en la Fig. 9.19B - El manguito del botador debe
región entre el segundo y el tercer molares desplazarse hacia la anterior, posibilitando la
superiores hasta la obtención de un punto de salida oclusovestibular del diente,
apoyo satisfactorio.

Fig. 9.20A - Las raíces vestibulares del tercer molar superior no presentan gran divergencia,
situación opuesta a la observada entre las raíces vestibulares y la palatina.

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92 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.22B - Canino incluso después de la Fig. 9.22C - Odontosección planeada para el
remoción del odontoma caso.

Premolar Inferior
Inicialmenete debe realizarse la correcta localización radiográfica de este diente
incluido mediante los principios descritos en el capítulo 6. Siendo así, el procedimiento
quirúrgico dependerá del lado d o n d e se encuentra el diente. La anestesia utilizada
debe promover el bloqueo de los nervios alveolar inferior, lingual y, en algunos casos,
también el b u c a l .
La exodoncia de un premolar incluido vestibular es muy parecida c o n la de un
c a n i n o superior, excepto su p r o x i m i d a d c o n el haz m e n t o n i a n o . El c o l g a j o d e b e
planearse c o r r e c t a m e n t e y despegarse m e t i c u l o s a m e n t e , evitando así lastimar este
nervio (Figs. 9.26A y B ) .
La impacción lingual en general representa un procedimiento de poca complejidad,
pues el eje de salida del diente facilita su remoción (Fig. 9.27A a C ) . La exodoncia
puede dificultarse por la interferencia de la lengua y por el acceso restringido. C u a n d o
estos dientes están m u y bajos, el procedimiento puede ser trabajoso en función de la
dificultad de a c c e s o .

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 93

Fig. 9.24 - Con espacio limitado, es necesario seccionar la corona en varios pedazos
permitiendo su completa remoción.

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94 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.25 - El eje de salida de un canino superior palatinizado es bastante desfavorable por
la curvatura del paladar duro. Con la remoción inicial de la corona dentaria, el remanente
radicular tiende a quedar impactado en el propio paladar duro.

Fig. 9.26A - Premolar inferior localizado pro- Fig. 9.26B - El planeamiento y descolamiento
ximo al foramen mentoniano (caso cedido gen- del colgajo deben hacerse con mucho criterio
tilmente por el Dr. Henrique Martins da Sil- para evitar lesionar el nervio mentoniano (caso
veira). cedido gentilmente por el Dr. Henrique Martins
da Silveira).

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 95

Fig. 9.27A - Diente supernumerario en la región de premolar inferior con indicación de remoción
quirúrgica.

Fig. 9.27B - Sitio operatorio después Fig. 9.27C - Alvéolo después de lim-
de ostectomia. pieza e irrigación abundante.

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96 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Dientes Supernumerarios
Es c o m ú n la presencia de dientes supernumerarios en la región anterior de la
máxila, posteriormente a los terceros molares y en las regiones de caninos y premolares
mandibulares (Fig. 9.28).
La exodoncia de estos elementos dentarios sigue la técnica quirúrgica utilizada
para los caninos y premolares.

Impacciones e Inclusiones Raras


A l g u n o s dientes incluidos p u e d e n presentarse c o n inclusiones raras q u e v a n a
exigir procedimientos quirúrgicos específicos para c a d a situación clínica.
Un incisivo central superior puede presentarse con una significativa dilaceración
radicular, la cual haya impedido su proceso eruptivo (Figs. 9.29A a C ) .
Un c a n i n o inferior puede c o n frecuencia encontrarse próximo a la basilar de la
mandíbula, lo q u e impide su aprovechamiento a través de retracción ortodóncica. Su
exodoncia se h a c e , usualmente, mediante un acceso en el fondo del vestíbulo (Fig.
9.30A a E ) .

Fig. 9.28 - Dientes supernumerarios en la región anterior de la maxila, uno de ellos está
erupcionado y el otro próximo al suelo nasal.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 97

Fig. 9.29A - Incisivo central Fig. 9.29B - Incisión en el fondo del vestíbulo superior,
superior en situación desfa-
vorable a la retracción orto-
dóncica.

Fig. 9.29C - Desplazamiento del diente después del uso del botador.

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98 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 9.30A - Elemento 43 localizado en la región de la sínfisis


mandibular, lo que limita su aprovechamiento ortodóncico.

Fig. 9.30B-La incisión de fondo de vestíbulo Fig. 9.30C - Osteotomía realizada para
permite un buen acceso a la sínfisis mandi- exposición de la corona dentaria.
bular.

Fig. 9.30D - Odontosección planeada; el frag- Fig. 9.30E - Alvéolo después de la limpieza
mentó removido inicialmente es el interme- y la remoción del folículo pericoronario.
diario.

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Cap. 9 - Técnica Operatoria 99

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Capítulo 10 - —

ODONTECTOMÍA PARCIAL INTENCIONAL

Es un h e c h o la presencia de remanentes dentarios en el interior del hueso alveolar,


los q u e en m u c h o s casos p e r m a n e c e n a s i n t o m á t i c o s sin representar riesgos a la
salud del individuo. De este m o d o , se pasó a cuestionar sobre la real necesidad de
remoción integral de dientes incluidos en situaciones quirúrgicas específicas.
La o d o n t e c t o m í a parcial intencional es una t é c n i c a quirúrgica q u e objetiva la
remoción parcial del elemento dentario, evitando accidentes y riesgos desnecesarios
durante su exodoncia. Esta técnica está indicada principalmente c u a n d o la exodoncia
del elemento dentario representa un procedimiento de elevada morbilidad al paciente.

Indicaciones y Contraindicaciones
Las principales i n d i c a c i o n e s para la o d o n t e c t o m í a parcial intencional o c u r r e n
c u a n d o el diente incluido se sitúa próximo a estructuras nobles, o c u a n d o existe riesgo
elevado de fractura de la mandíbula durante el acto operatorio (Fig. 10.1).
Este p r o c e d i m i e n t o d e b e c o n s i d e r a r s e d u r a n t e l a e l a b o r a c i ó n d e l p l a n d e
tratamiento, pues el acto operatorio difiere del realizado en la exodoncia c o n v e n c i o -
nal. D e b e causarse un m í n i m o de trauma operatorio, evitando así injuria a los tejidos
periodontales y a los vasos periapicales. La o p c i ó n por la odontectomía parcial inten-
c i o n a l no d e b e hacerse durante la r e m o c i ó n de un e l e m e n t o dentario, pues esos
tejidos ya fueron traumatizados impidiendo así modificaciones histológicas importan-
tes en la pulpa dentaria, las cuales preservarían su vitalidad y evitarían necrosis en la
misma. En general, las raíces residuales y los remanentes dentarios de la odontectomía
mantienen la vitalidad pulpar debido a la sustitución gradual de la pulpa por un tejido
conjuntivo fibroso acelular.
Esta técnica operatoria está contraindicada en situaciones específicas, tales c o m o :

- dientes c o n afecciones pulpares nítidas c o n sintomatología dolorosa y lesiones


periapicales;
- dientes c o n problemas periodontales;

101

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102 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

- remanente radicular q u e p e r m a n e z c a en un local d o n d e ocurrirá m o v i l i z a c i ó n


ortodóncica;
- elementos dentarios c o n proceso infeccioso a s o c i a d o .

En estos casos, la exodoncia c o n v e n c i o n a l es la única opción terapéutica a pesar


de la elevada morbilidad que tal procedimiento pueda representar al paciente.

Técnica Operatoria
Esta técnica quirúrgica tiene c o m o objetivo remover toda la porción coronaria del
elemento dentario a fin de crear un espacio entre el remanente radicular y la c a v i d a d
b u c a l . D i c h o espacio generalmente es cubierto por un coagulo sanguíneo y, posteri-
ormente, sustituido por un hueso normal, que servirá c o m o barrera física a los fluidos
orales y a las bacterias existentes en la boca. Así, el procedimiento debe realizarse
con c u i d a d o para preservar tres paredes óseas, generalmente la lingual, la mesial y
la distal, permitiendo una neoformación ósea a d e c u a d a (Fig. 10.2).
La odontosección debe realizarse en la unión amelocementaria sin intentar remo-
ver el remanente radicular para no comprometer el pronóstico del caso (Figs. 10.3A y
B ) . C o m ú n m e n t e , e l n ú m e r o d e s e c c i o n e s necesarias para r e m o v e r e l fragmento
coronario es mayor en esta técnica quirúrgica, lo q u e permite la salida de la corona
con un mínimo de trauma al remanente dentario. La irrigación debe ser abundante,
p e r m i t i e n d o la r e m o c i ó n de los r e s i d u o s p r o d u c i d o s en la o s t e c t o m i a y en la
odontosección. El cierre de la herida quirúrgica d e b e realizarse correctamente para
permitir la cicatrización a primera intención.
C o m o se ha descrito anteriormente, la proximidad c o n estructuras nobles y la
posibilidad de fractura mandibular durante la o p e r a c i ó n representan las principales
indicaciones de esta técnica quirúrgica (Figs. 10.4 y 10.5).
Los pacientes d e b e n ser controlados durante un período m í n i m o de seis años
con exámenes c l í n i c o y radiográfico para q u e el resultado pueda considerarse exitoso
(Figs. 10.6 y 10.7).

Conclusión
La odontectomía parcial intencional es una técnica quirúrgica válida en los casos
donde la exodoncia c o n v e n c i o n a l esté contraindicada, debiendo ser considerada en
el período preoperatorio.
C a s o ocurra fractura radicular en el nivel del tercio apical durante la extracción de
un diente incluso, se puede considerar la no-remoción de ese segmento. La tentativa
de r e m o v e r el fragmento, d e p e n d i e n d o de la l o c a l i z a c i ó n , p u e d e representar un
procedimiento de alta morbilidad al paciente. Siempre y c u a n d o el á p i c e fracturado
no haya sido luxado, y no esté c o n infección asociada, se puede proceder c o m o en la
odontectomía parcial intencional. Es prudente avisar al paciente, antes de iniciar la
cirugía, el riesgo de fractura a p i c a l , lo que en estos casos no justifica la remoción de
tal fragmento (Fig. 10.8). En caso de que no se haya a v i s a d o p r e v i a m e n t e al p a c i c n
te, el hecho debe ser c o m u n i c a d o y discutido con el mismo.

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 103

Fig. 10.1 - Radiografía panorámica mostrando estrecha relación del tercer molar inferior con
el canal mandibular.

Fig. 10.2 - La ostectomía necesaria en la odontectomía parcial intencional es bastante con-


servadura, pues objetiva el mantenimiento de tres paredes óseas, garantizando la esta-
bilización del coágulo y la cicatrización ósea satisfactoria.

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104 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 10.3B - Odontosección planeada para el caso.

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 105

Fig. 10.4 - Radiografía mostrando la relación de la raíz del elemento 35 con el canal mandi-
bular.

Fig. 10.5 - Radiografía mostrando un tercer molar mandibular con necesidad de exodoncia
debido a la periocoronitis moderada. La exodoncia representa un riesgo elevado de fractura
mandibular (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).

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106 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 10.7 - Radiografía del caso que aparece en la figura i 0.5 cuatro anos después de la
odontectomía parcial intencional (caso cedido gentilmente por el Dr. Mauricio Andrade).

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Cap. 10 - Odontectomía Parcial Intencional 107

Fig. 10.8 - Terceros molares superiores con dilaceración radicular severa.

Bibliografía
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Capítulo 11 - -— — —

APROVECHAMIENTO DE LOS DIENTES


INCLUIDOS

H a y innumerables dientes q u e están incluidos o q u e presentaron fallas en el proceso


eruptivo, q u e pueden ser llevados a una situación de oclusión funcional.
En gran número de casos, la etiología de la inclusión dental es idiopática, c o m o
ocurre c o m ú n m e n t e c o n los caninos superiores. Ya en los casos de los incisivos su-
periores, en general, existe historia de traumatismo asociado a los elementos deciduos
predecesores durante la infancia, resultando en la intrusión de Ips permanentes. En
estos c a s o s , el pronóstico es peor, pues es c o m ú n haber distorsión en la relación
c o r o n a - r a í z de los dientes permanentes y, e v e n t u a l m e n t e , parada en el desarrollo
radicular. H a y dientes q u e están relacionados a lesiones quísticas, c o m o el quiste
dentígero y el quiste folicular inflamatorio, c u y a s ausencias representarían una gran
pérdida para el paciente. H a y también dientes que erupcionaron parcialmente y que,
por un mecanismo d e s c o n o c i d o , sufrieron anquilosis.
Este c a p í t u l o t i e n e c o m o o b j e t i v o presentar las p r i n c i p a l e s m o d a l i d a d e s d e
tratamiento d i s p o n i b l e s para d e s i n c l u i r dientes q u e sufrieron falla en el p r o c e s o
eruptivo, o q u e están totalmente incluidos.

Exposición Quirúrgica
Antes del procedimiento quirúrgico a un elemento q u e esté incluido, la primera
medida a tomarse es la abertura de e s p a c i o para el mismo en la a r c a d a . C a s o el
diente se encuentre en posición favorable y el ápice radicular aún esté abierto, existen
chances de erupción sin necesidad de retracción ortodóncica. C a s o no ocurra erupción
espontánea, se d e b e fijar algún dispositivo al diente, a fin de poder iniciar la retracción.
El procedimiento clásico para retracción de un diente incluido r e c o m e n d a b a su
enlazamiento. Este procedimiento consistía en la c o l o c a c i ó n de uno o dos hilos de
acero en el cuello del diente (Fig. 11.1). La presencia de este hilo de a c e r o en el
cuello del diente es perjudicial al periodoncio, causando retracción gingival o bolsa
periodontal en un gran número de casos. Tales f e n ó m e n o s p u e d e n atribuirse a la

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110 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

destrucción del cemento en la región subyacente al hilo de acero. Por este motivo, esta
técnica fue abandonada.
El procedimiento que ha ofrecido mejores resultados es la simple exposición de la
corona del diente, dejando el pegamento del botón o del aparato ortodóncico para
las semanas subsecuentes. El aspecto posoperatorio inicial del periodoncio no causa
buena impresión, debido al proceso inflamatorio que se desarrolla en consecuencia
del trauma quirúrgico (Fig. 11.2). Sin embargo, el tejido circunyacente al diente tiende
a presentar c a r a c t e r í s t i c a s s a l u d a b l e s p o c a s s e m a n a s d e s p u é s de la c i r u g í a ( F i g .
11.3).
Un auxiliar importante para evitar que la abertura creada quirúrgicamente se cierre
es la c o l o c a c i ó n de cemento quirúrgico en el local. En las exposiciones de dientes
superiores, especialmente los que están localizados en el lado palatino, hay tendencia
para q u e el c e m e n t o se d e s p l a c e y c a i g a . Esto f a v o r e c e r í a el c r e c i m i e n t o de los
tejidos blandos sobre la abertura, c o n la consecuente pérdida de resultado. A fin de
ayudar en la retención del cemento quirúrgico, debe moldearse la arcada superior en
la fase prequirúrgica, confeccionándose una plancha acrílica c o n ganchos. Al térmi-
no de la cirugía y después de c o l o c a d o el cemento quirúrgico, se c o l o c a el dispositi-
v o . Se le indicará al paciente a retirarlo siempre que realice la higiene b u c a l . Algunas
veces el cemento p e r m a n e c e en el local de la cirugía después de retirada la plancha
para h i g i e n e b u c a l . E n otros c a s o s p e r m a n e c e a d h e r i d o a l a p l a n c h a , s i e n d o
readaptado en el área operada al momento en q u e el paciente recoloca la plancha
(Figs. 11.4A y B ) . Esta plancha ofrece mayor c o m o d i d a d al paciente pues, además de
ayudar a retener el c e m e n t o , protege la región operada del contacto c o n los alimen-
tos y la lengua.
El acceso para la exposición quirúrgica debe hacerse c o m o si se fuera extraer el
diente. El cirujano-dentista p u e d e estar " i n c l i n a d o " a incisar directamente sobre la
mucosa, a fin de evitar un procedimiento más extenso (Figs. 11.5A y B ) . No obstante,
esta c o n d u c t a p u e d e inducir a errores en la l o c a l i z a c i ó n del diente y obligar al
profesional a ampliar demasiado la abertura en los tejidos blandos. Cualquier variación
en las angulaciones horizontal o vertical durante la toma radiográfica, "desplazará" el
diente en la radiografía en los sentidos látero-medial o infero-superior, respectiva-
mente. Es más indicado q u e el cirujano-dentista abra un colgajo mucoperióstico de
un tamaño que permita abordar la corona del diente a ser expuesto (Fig. 11.6); c o n
a
a y u d a de una fresa esférica n 6, el hueso q u e recubre la corona es r e m o v i d o un
p o c o más allá del límite corona-raíz (Figs. 11.7 A y B ) ; con ayuda de un bisturí debe
reposicionarse el colgajo y remover el tejido blando, dejando la corona expuesta (Fig.
11.8A y B ) . La remoción de los tejidos blandos debe practicarse antes de la sutura del
colgajo. De esta forma, el profesional puede levantar y reposicionar el colgajo algunas
v e c e s , certificándose del local exacto d o n d e debe hacerse la abertura y de su tamaño
i d e a l . En esta etapa casi i n v a r i a b l e m e n t e o c u r r e hemorragia a v e c e s profusa. Tal
hemorragia proviene de la arteria palatina mayor, que es seccionada. La forma más
simple y eficaz de obtener hemostasia consiste en realizar una "sutura en masa" c o n
hilo de seda 2-0, en la región inmediatamente posterior a la del tejido r e m o v i d o .
Enseguida, el colgajo es suturado y c o l o c a d o el cemento quirúrgico, llenando el defecto
c r e a d o (Fig. 11.9). M e d i a n t e este tratamiento, el diente podrá ser retraccionado y
deberá irrumpir presentando el periodoncio saludable (Fig. 11.10A y B ) .

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 111

Fig. 11.1 - Diente "enlazado" con dos hilos de acero.

Fig. 11.2 - Aspecto del área operada después Fig. 11.3 - Obsérvese el buen aspecto de
de ocho días del procedimiento. los tejidos blandos después de cuatro sema-
nas de la cirugía.

El mismo t r a t a m i e n t o puede u t i l i z a r s e c o n éxito c u a n d o los dientes están situados


por el lado vestibular, siempre y c u a n d o no estén totalmente e n c i m a de la línea
mucogingival (Figs. 11.11 A a D ) . La erupción del diente a través de la mucosa libre no
ofrece, en líneas generales, un periodoncio de protección saludable para el mismo.
La reposición apical del colgajo d e b e utilizarse para los dientes localizados "altos"
por el lado vestibular, c u a n d o el tejido gingival queratinizado pueda ser llevado al
cuello del diente incluido (Figs. 11.12A a C ) . Después del levantamiento del colgajo
mucoperióstico, el hueso q u e recubre el diente d e b e removerse en la misma forma
c o m o fue descrito anteriormente. El colgajo será suturado y la corona permanecerá

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112 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.4A - Canino superior sometido a la Fig. 11.4B - Plancha acrílica para manteni-
exposición quirúrgica. miento del cemento. Nótese que el mismo
quedó preso a la plancha.

Fig. 11.5A - Canino a ser Fig. 11.5B - A pesar de haber tumefacción en el paladar, es
expuesto. difícil determinar con exactitud el local de la corona.

e x p u e s t a p a r a c o l o c a c i ó n p o s t e r i o r d e l brackett. S e d e b e e s p e r a r u n p e r í o d o m í n i m o d e
3 0 d í a s p a r a q u e e l c o l g a j o c i c a t r i c e , a n t e s d e i n i c i a r l a r e t r a c c i ó n . Esta d e b e h a c e r s e d e
f o r m a l e n t a , y l a t e n d e n c i a e s q u e e l p e r i o d o n c i o r e s p o n d a f a v o r a b l e m e n t e ( F i g s . 11.13A
aE).

Pegamiento Transoperatorio
El pegamiento transoperatorio d e un brackett, o de un botón, está indicado en los
casos de dientes q u e estén situados a una gran profundidad del local de e r u p c i ó n . La
intención de sólo "exponer la c o r o n a " de estos e l e m e n t o s c o n l l e v a , casi que
invariablemente, a la pérdida del resultado por el c r e c i m i e n t o de tejido sobre la aber-

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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 113

Fig. 11.6 - Acceso realizado mediante el des- Fig. 11.7A - Ostectomia realizada con fresa
pegue de las papilas. esférica.

Fig. 11.7B- Corona del diente visible después Fig. 11.8A - Remoción del mucoperióstico
de la remoción ósea. palatino con un bisturí y hoja 15.

Fig. 11.8B - Colgajo reposicionado, pero no Fig. 11.9 - El colgajo fue suturado observán-
suturado. Sutura posterior a la abertura hecha dose el cemento quirúrgico llenando la aber-
con finalidad de hemostasia. tura.

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114 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.10A - Vista palatina un año después de la cirugía.

Fig. 11.10B - El periodoncio se muestra saludable un año después


de la cirugía (Tratatamiento quirúrgico: Dr. Murilo Sued).

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 115

Fig. 11.11 A - Canino localizado por el lado vestibular, aún con la corona en región de encía
adherida.

Fig. 11.11 B - Aspecto clínico inicial con re- Fig. 11.11C- Aspecto saludable de la mucosa
tención del canino deciduo. palatina ocho años después de la cirugía.

Fig. 11.11 D - Canino posicionado y con el periodoncio saludable ocho años después de la
cirugía (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artese).

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116 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.12B - El colgajo debe suturarse en la junción de los 2/3 incisales con 1/3 cervical de
la corona.

Fig. 11.12C - Aspecto posoperatorio


inmediato.

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Cap. 71 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 117

Fig. 11.13A - Incisivo central a ser retraccionado. Nótese la existencia de un mesiodiente en


la región.

Fig. 11.13B - Obsérvese que había encía para Fig. 11.13C - Retracción en marcha y la encía
reposicionarse. siguiendo el diente.

Fig. 11.13D - Diente en oclusión diez meses Fig. 1Í.13E - Aspecto del diente y del perio-
después de la cirugía. doncio seis años después de la cirugía (Trata-
miento ortodóncico: Dr. José Nelson Mucha).

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118 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

tura creada quirúrgicamente. Esto sucede en función de que tales dientes están muy
profundos, lo que favorece a la proliferación tisular. Estos dientes no son elegibles
para la reposición apical de colgajo por los mismos motivos expuestos anteriormente.
O t r a i n d i c a c i ó n para el pegamiento transoperatorio sería en los casos de dientes
localizados por el lado vestibular y que estén próximos al fondo de vestíbulo. Estos
d i e n t e s t e n d e r í a n a e r u p c i o n a r a t r a v é s de la m u c o s a l i b r e , y no p o r t e j i d o
queratinizado, en caso q u e se realice la e x p o s i c i ó n . Los tejidos periodontales que
circundarían tales dientes, después de haber completado la erupción, serían de mala
c a l i d a d . El pegamiento transoperatorio permite q u e la retracción sea dirigida hacia
una región de tejido queratinizado.
La principal desventaja del pegamiento transoperatorio es la p o s i b i l i d a d de q u e el
brackett se despegue, después de iniciar la retracción ortodóncica. Esto crearía la
necesidad de reintervenir quirúrgicamente para realizar otro pegamiento. Se d e b e
avisar a los pacientes, antes de la cirugía, que puede ocurrir esta posibilidad.
La c a l i d a d de los pegamientos transoperatorios mejoró sensiblemente después
de la introducción en el mercado de los ionómeros de vidrio modificados por resina
(Fuji O r t h o LC - GC Corporation/Fokio-Japón). La presencia de h u m e d a d afectaba
negativamente los pegamientos transoperatorios c u a n d o se utilizaban otros materiales
y era difícil conseguir un c a m p o quirúrgico seco. En el caso de estos ionómeros, la
p r e s e n c i a d e h u m e d a d p a r e c e n o c o m p r o m e t e r e l p e g a m i e n t o , s i e n d o raras las
situaciones en las c u a l e s se desprenden los bracketts.
La aplicación de esta técnica en los casos de impacciones profundas y múltiples
permite óptimos resultados (Figs. 11.14A y B ) .

Luxación Forzada

El procedimiento inicial para un diente que esté anquilosado debe ser la luxación
forzada.
Este procedimiento es muy simple y de poca morbilidad. Su ejecución es semejante
a la forma c o m o se luxa un diente para extracción, utilizándose botadores y/o fórceps.
El gran diferencial está " ¿ e n c u á n t o ? " se luxa el diente, y no hay respuesta objetiva
para esta pregunta. No obstante, el diente debe movilizarse sin retirarlo del alvéolo.
Se debe realizar, además, una movilidad vertical del diente de aproximadamente 1 a
2 mm en el sentido del plano oclusal. La retracción ortodóncica se puede iniciar entre
e a
el 5 y el 7 día de posoperatorio.
La retracción debe ser más rápida q u e en los casos de inclusión dentaria idiopática,
sin la presencia de anquilosis. U n a movilización de aproximadamente 1 mm por sema-
na se considera ideal. En este ritmo de retracción, se mantiene la vitalidad pulpar, en
la m a y o r í a de los casos. Por una cuestión de seguridad, se d e b e n realizar tests de
vitalidad pulpar cada tres y seis meses después del procedimiento, a fin de detectarse
algún d a ñ o irreversible que pueda haberse causado a la pulpa dentaria.
La luxación forzada de dientes anquilosados presenta resultados favorables, pero
inconstantes, en cuanto al índice de éxito. Sin embargo, en función de su simplicidad,
debe ser la primera opción después de que el diente no haya respondido a retracción
ortodóncica previa (Figs. 11.15A a E ) .

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 119

Fig. 11.14B - Radiografía ocho años después de realizadas diversas cirugías. Aún restan
tres dientes para retracción, en los cuales se nota los hilos de acero adaptados a los bracketts
pegados (Tratamiento ortodóncico: Dr. Alderico Artesis).

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120 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.15A - Radiografía de paciente de 14 Fig. 11.15B - Aspecto clínico dos meses des-
er
años de edad mostrando el 1 . molar en in- pues de luxación forzada. Obsérvese el diente
fraoclusión. Nótese la permanencia del molar nivelado con el segundo molar,
deciduo y la ausencia del 2" premolar.

Fig. 11.15C - Aspecto radiográfico dos me- Fig. 11.15D - Aspecto radiográfico diez años
ses después de luxación forzada. después del tratamiento.

Fig. 11.15E - Aspecto clínico diez años después de luxación forzada.

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 121

Ostectomía Individual
La realización de ostectomías en las regiones adyacentes a un diente anquilosado
es un recurso que puede utilizarse en la tentativa de llevar dicho diente a la oclusión
( F i g . 11.16).
Este procedimiento d e b e realizarse c o m o o p c i ó n de tratamiento para los dientes
anquilosados q u e no hayan respondido a la luxación forzada (Figs. 11.17A y B ) .
La cirugía casi s i e m p r e se h a c e c o n a n e s t e s i a " l o c a l . D e s p u é s de realizar dos
incisiones verticales levemente divergentes, los tejidos blandos son despegados, más
en d i r e c c i ó n a los dientes adyacentes q u e para el segmento a ser movilizado. Esta
maniobra permite preservar el suministro sanguíneo del hueso de soporte del diente
a reposicionarse. C o n a y u d a de una fresa de fisura, tipo 701 o zekrya, la cortical
vestibular es ostectomizada verticalmente en las caras mesial y distal del diente (Figs.
11.18A y B ) . Un ostéctomo fino es dirigido desde la fisura vestibular hacia el lado
palatino, a fin de completar la ostectomía (Fig. 11.19). Enseguida se moviliza el seg-
mento dentoóseo, desplazado inferiormente y atado al arco ortodóncico; a continuación
se s u t u r a n las i n c i s i o n e s ( F i g . 11.10). Los a s p e c t o s c l í n i c o y r a d i o g r á f i c o d e l
posquirúrgico muestran el resultado obtenido (Figs. 11.21A y B ) .
D e b e resaltarse q u e esta ostectomía no se recomienda para hacerse en la m a n -
díbula por el riesgo de necrosis, en función del suministro sanguíneo q u e es pobre de

Fig. 11.16 - Octectomía individual. Las ostectomías paralelas, en cuanto a las incisiones en
el mucoperióstico divergen de la cervical hacia el fondo del vestíbulo.

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122 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.17A - El incisivo izquierdo está en iníraoclusión, ne- Fig. 11.17B - Hay espacio
cesitando 5 mm de reposicionamiento inferior. suficiente entre las raíces
para realizar la ostectomia.

Fig. 11.18A - Osteotomía mesial. Nótese la Fig. 11.18B - Ostectomia distal. Obsérvese
sección ósea vertical y el despegamiento más la realización de la sección ósea y del despe-
en dirección al incisivo central derecho. gamiento.

ese hueso. Los dientes anteriores de la maxila son los más favorables para el procedimiento,
aún c u a n d o pueda realizarse en los premolares y molares superiores.
Se espera q u e dentro de p o c o t i e m p o la m o v i l i z a c i ó n de estos segmentos se
p u e d a h a c e r a t r a v é s de la d i s t r a c c i ó n o s t e o g é n i c a , p e r m a n e c i e n d o sólo en la
d e p e n d e n c i a del desarrollo de distractores más d e l i c a d o s y a p l i c a b l e s para esta
finalidad.

Dientes Asociados a Lesiones Quísticas


Los dientes q u e están asociados a los quistes dentígeros d e b e n aprovecharse y
llevarlos a o c l u s i ó n . Las e x c e p c i o n e s son los terceros m o l a r e s y los dientes s u -
pernumerarios.

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Cap. 1i - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 123

Fig. 11.19 - El ostéctomo se dirige hacia la tabla palatina; el dedo de la mano opuesta indica
la aproximación del instrumento.

Fig. 11.20-Aspectoposquirúrgico inmediato. Fig. 11.21A - Aspecto clínico tres meses


después de la cirugía.

Este tipo de quiste, al contrario del queratoquiste, presenta un bajo potencial de


recidiva, no habiendo contraindicación para someterlo a tratamiento conservador. El
procedimiento r e c o m e n d a d o es la marsupialización o la descompresión de la lesión.
El quiste dentígero es una lesión expansiva que, frecuentemente, causa aumento
de v o l u m e n en el hueso y desplazamiento dentario (Fig. 11.22). La c o n f e c c i ó n de una
pieza acrílica hueca y su c o l o c a c i ó n tratan de c o m u n i c a r la parte interna de la lesión

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124 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.21B - La radiografía obtenida tres meses después de la cirugía muestra la integridad
de las raíces dentarias (Tratamiento ortodóncico: Dra. María Evangelina Monnerat).

con el medio b u c a l . El efecto de este procedimiento elimina la presión en el interior del


quiste y reduce el tamaño de la lesión (Fig. 11.23A y B ) . Se d e b e mantener esta pieza
acrílica en el local hasta q u e el diente presente señales de erupción. El paciente debe ser
radiografado a cada tres meses, a fin de verificar la reducción radiográfica de la lesión
(Fig. 11.24). D e p e n d i e n d o del tamaño y de la localización de la lesión, su regresión
puede llevar de 3 a 24 meses. El paciente estará curado c u a n d o , además de la regresión
radiográfica del quiste, el diente presente su erupción completa (Fig. 11.25).

Autotransplante Dentario
La reposición de un diente perdido, o ausente, usando un e l e m e n t o dentario
incluido del propio paciente, es una operación de rutina. No obstante que otros dientes
pueden someterse a autotransplantes, la utilización de terceros molares para reponer
los primeros molares inferiores, es un procedimiento ejecutado con más frecuencia.
El principal requisito en relación al diente a ser transplantado es q u e el mismo
presente de 1/3 a 2/3 de la raíz formada. P u e d e considerarse la utilización de dientes
con la raíz casi q u e completamente formada, desde q u e el á p i c e esté completamente
abierto. El alvéolo receptor no debe presentar evidencia de lesión inflamatoria aguda
(Figs. 11.26A y B ) . En estos casos, el diente puede transplantarse en un único tiempo
quirúrgico (Fig. 11.27).
H a b i e n d o proceso agudo asociado, se extrae el diente causador y después de 15

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Cap. 17 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 125

Fig. 11.22 - Quiste dentígero comprometiendo el canino y desplazando la raíz del incisivo
lateral.

Fig. 11.23A - Dispositivo hecho de acrílico. Fig. 11.23B - Pieza inducida y mantenida en
La pieza debe ser pulida. el local a través de un hilo grueso pegado en
la cara vestibular del incisivo lateral.

días se realiza el transplante (Figs. 11.28A y B ) . El procedimiento e n v u e l v e la abertura de


un colgajo, la preparación del a l v é o l o , y la liberación del tercer molar para extracción
y transplante (Figs. 11.29A y B ) . El diente d e b e estabilizarse a través de un método no-
rígido (Fig. 11.30). El éxito del tratamiento se determina mediante la erupción del diente
y de la continuidad de la formación radicular (Figs. 11.31A a D ) .
El autotransplante puede realizarse también para una región d o n d e no exista un
a l v é o l o . En estos c a s o s , se d e b e abrir un c o l g a j o , crearse un a l v é o l o y suturar el
c o l g a j o ; c e r c a de 15 días después se transplantará el diente en el n u e v o a l v é o l o
(Figs. 11.32A a E ) .

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126 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.26A - Nótese los primeros molares


inferiores comprometidos y los terceros que
serán transplantados.

Fig. 11.26B-El primer molar derecho presenta Fig. 11.27 - Aspecto transoperatorio donde
buena condición periodontal. se muestra el tercer molar ocupando el local
del primer molar.

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Cap. 11 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 127

Fig. 11.28A - Proceso inflamatorio y fístula Fig. 11.28B - Alvéolo izquierdo 15 días des-
asociados al primer molar izquierdo; el diente pues de la extracción,
fue apenas extraído, debridado el alvéolo y
realizada la sutura.

Fig. 11.29A - Acceso quirúrgico realizado, Fig. 11.29B - Aspecto transoperatorio mos-
en el cual se observa el tercer molar a trans- trando el tercer molar ocupando el alvéolo del
plantarse y el alvéolo receptor. primer molar.

Fig. 11.30 - Diente transplantado, estabiliza-


do con hilo de seda 2-0.

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128 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 11.31A-Aspecto radiográfico del diente Fig. 11.31B - Aspecto clínico un año después
transplantado un año después. Lado derecho, del transplante. Lado derecho.

Fig. 11.31C - Aspecto radiográfico un año Fig. 11.31D-Aspecto clínico un año después
después del transplante. del transplante. Lado izquierdo.

Fig. 11.32A - Aspecto de la región izquierda Fig. 11.32B - Aspecto del hueso dos años
afectada por un queratoquiste. Nótese la gran después a enucleación de la lesión,
área lítlca.

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Cap. 7 7 - Aprovechamiento de los Dientes Incluidos 129

Fig. 1Í.32C - El tercer molar superior fue Fig. 11.32D - El diente muestra desarrollo
transplantado para el "alvéolo creado" en la radicular y está en el nivel del plano oclusal
región del segundo molar. un año después del autotransplante.

Fig. 11.32E - Aspecto clínico un año después


del procedimiento.

Bibliografía
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Capítulo 12 - - - - - - -

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

Las cirugías para remoción de dientes incluidos requieren conocimiento acerca de


los riesgos y c o m p l i c a c i o n e s provenientes de estos procedimientos y de las técnicas para
minimizarlos y tratarlos c u a n d o se s u c e d e n . Es importante que se haga un cuidadoso
examen c l í n i c o y radiográfico en la etapa preoperatoria, hecho este q u e disminuye el
potencial de ocurrencia de accidentes y complicaciones. El cirujano-dentista debe evaluar,
también, si él posee capacitación técnica suficiente para la ejecución del procedimiento,
debiendo realizar sólo cirugías q u e estén dentro de sus posibilidades.
La mayoría de los accidentes y c o m p l i c a c i o n e s en la cirugía de dientes incluidos
resultan de errores de e v a l u a c i ó n , del mal uso de instrumentos, de la aplicación de
fuerza i n a d e c u a d a y de la v i s u a l i z a c i ó n dificultada. Estas interocurrencias p u e d e n
suceder en el transoperatorio o en el posoperatorio. Entre los accidentes, podemos
destacar:

Lesiones en los Tejidos Blandos


Las lesiones de los tejidos blandos intraorales p u e d e n ser c a u s a d a s por el USO
i n a d v e r t i d o de b o t a d o r e s , d e s l i c e s de fresas o r e t r a c c i ó n e x a g e r a d a del c o l g a j o
mucoperióstico. En la cirugía para remoción del tercer molar superior incluido, donde
sea necesario el uso de fresas para realización de ostectomía y/o odontosección, la
mucosa jugal queda en situación vulnerable a las laceraciones, debiendo protegérsela
con separadores. El colgajo mucogingival debe idealizarse de tal forma que proporci-
o n e un relajamiento suficiente, impidiendo q u e su retracción provoque rupturas. En
las cirugías por el lado palatino, para exposición quirúrgica de caninos inclusos, al
hacer la ventana quirúrgica, d e b e m o s tener c u i d a d o c o n el suministro s a n g u í n e o ,
para q u e no haya necrosis del tejido próximo al cuello dentario (Fig. 12.1 A y B ) .
En relación a los tejidos blandos periorales, en la mayoría de las v e c e s , las lesiones
se localizan en la comisura labial, siendo causadas por la presión del separador en
esa región. Tal situación ocurre, principalmente, en los procedimientos quirúrgicos
demorados y en la remoción de dientes profundos (Fig. 12.2). La prevención de este
traumatismo puede hacerse mediante el uso de lubricantes en la comisura, durante y

131

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132 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.1 B - Cicatrización después de tres semanas. Se realizó ligero debridamiento en el


área y limpieza diaria por parte del paciente.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 133

después de la cirugía, teniéndose más cuidado en la separación de los tejidos. En pacientes


pediátricos, los responsables deben ser orientados para vigilar a los niños a fin de que
éstos no traumaticen la región del labio después de la realización de un b l o q u e o
anestésico.

Injurias a las Estructuras Óseas

Existen condiciones locales que pueden dificultar la cirugía de dientes incluidos,


tales c o m o : tabla ósea gruesa, hueso más cortical, ápices radiculares finos y/o cur-
vos e hipercementosis. El e m p l e o de fuerza exagerada durante una e x o d o n c i a en
estas c o n d i c i o n e s p u e d e resultar en la r e m o c i ó n indeseada del proceso alveolar,
junto c o n el diente. U n a exodoncia traumática en la región posterior de la maxila, en
pacientes c o n neumatización del seno maxilar, p u e d e resultar en una fractura que
e n v u e l v a el suelo del seno maxilar y toda la región de la tuberosidad maxilar (Fig.
12.3). Este tipo de fractura es más frecuente en cirugía de terceros molares superio-
res incluidos c o n i m p a c c i ó n mesioangular y en pacientes c o n e d a d más a v a n z a d a .
Esto podría traer c o m o c o n s e c u e n c i a dificultad y limitaciones en la rehabilitación
protésica. Este accidente se puede evitar utilizándose la técnica de la ostectomia y
del s e c c i o n a m i e n t o de las raíces, permitiendo q u e la cirugía se realice sin el uso
exagerado de fuerza. La fractura del bloque óseo conteniendo la tuberosidad y los
dientes maxilares debe tratarse mediante su fijación c o n el esqueleto fijo de la cara,
mediante fijación rígida (uso de planchas y tornillos) o mediante el uso de osteosíntesis
o suspensiones c o n hilo de acero. En el caso de fractura de la tabla ósea vestibular,
se debe optar por su mantenimiento, si la misma estuviera adherida al periostio. Se
realiza la c o m p r e s i ó n de las tablas ó s e a s v e s t i b u l a r e s y l i n g u a l e s ( m a n i o b r a de
Chompret) y se procede a la sutura. Sin embargo, existen casos en que la separación
del diente a extraerse del hueso fracturado es imposible, indicándose la remoción del
segmento d e n t o ó s e o .

Fractura de Instrumentos

El e m p l e o exagerado de fuerza durante el proceso de luxación c o n botadores


puede ocasionar la ruptura del instrumento. El uso de fresas antiguas, y/o sin a d e c u a d a
irrigación, puede llevar a la ruptura de las mismas durante la cirugía. Algunas v e c e s ,
fragmentos de fresas no o b s e r v a d o s en el m o m e n t o de la cirugía p u e d e n c a u s a r
c o m p l i c a c i o n e s c o m o incomodidad e infección después del procedimiento quirúrgico
(Figs. 12.4A y B ) . Las fresas quirúrgicas pueden también ser tragadas por el p a c i e n -
te, caso no estén bien sujetadas al lapicero de rotación (Fig. 12.5).

Complicaciones Bucosinusales

La a n a t o m í a de la región del seno maxilar y su íntima relación c o n los ápices


radiculares de los dientes posteriores superiores, son aspectos que se d e b e n consi-
derar durante el planeamiento de exodoncias en esa región (Fig. 12.6). En pacientes
j ó v e n e s , entre los 12 y 14 años de e d a d , los terceros molares superiores incluidos

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134 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.2 - Lesión en la comisura labial y labio Fig. 12.3 - Fractura del tercer molar superior
inferior provocada por trauma quirúrgico. envolviendo la tuberosidad y el suelo del seno
maxilar.

Fig. 12.4A - Radiografía periapical mostran- Fig. 12.4B - Fragmento removido.


do imagen compatible con pequeño fragmen-
to de fresa.

Fig. 12.5 - Radiografía panorámica de la Fig. 12.6 - Visión superior del suelo del seno
región de la cadera, en la cual se nota la pre- maxilar. Obsérvese las proyecciones de las
sencia de una fresa quirúrgica tragada por el raíces de los molares.
paciente.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 135

casi siempre se localizan en posición más alta, inmediatamente debajo del suelo del
seno maxilar. Durante la remoción de estos dientes, se debe tener bastante cuidado
para que ellos no sean impulsados hacia el interior del seno maxilar. El botador de
Pott es un instrumento que se puede utilizar en estos casos para facilitar la exodoncia
(Fig. 12.7). Si accidentalmente, ese diente fuese impulsado hacia el interior del seno
maxilar, su remoción deberá hacerse a través del a c c e s o de C a l d w e l l - L u c , a la altura
de la fosa canina, debiendo realizarse lo cuanto antes. Este a c c e s o expone la pared
anterior del seno maxilar, d o n d e , por el uso de fresas, se h a c e una v e n t a n a ósea
para la trepanación del seno maxilar (Figs. 12.8A a C ) . No se debe utilizar la región
del alvéolo c o m o v í a de acceso al seno maxilar. Los dientes incluidos también pueden
ser impulsados hacia otras regiones, tales c o m o la fosa nasal, la fosa infratemporal y
el espacio bucal (Figs. 12.9A a E).
En la exodoncia de terceros molares superiores incluidos o molares
supernumerarios se debe tener c u i d a d o para no desplazarlos hacia los espacios b u -
c a l , infratemporal o hacia el seno maxilar. La región submandibular puede ser envuelta
durante la r e m o c i ó n de raíces del tercer molar inferior incluido, d e b i d o a q u e la
superficie lingual de la mandíbula en esta región es m u y fina. U n a presión excesiva
c o n el botador en sentido apical puede hacer con q u e la raíz perfore la tabla lingual y
sea e m p u j a d a hacia este e s p a c i o . En este c a s o , el profesional d e b e , c o n el d e d o
indicador, presionar por el lado lingual, para que la raíz pueda regresar al alvéolo.
Caso esta maniobra tenga éxito, d e b e removerse la raíz cuidadosamente c o n botadores
apicales; si no fuera encontrada, el profesional debe realizar un despagamiento por
el lado lingual para explorar la región, caso crea necesaria su remoción. Tratándose
de un fragmento p e q u e ñ o y no infectado, y si el procedimiento para su r e m o c i ó n
fuera m u y prolongado, se puede optar por su mantenimiento en el local y seguimiento.

Fig. 12.7 - Botadores de Pott para


derecha y para izquierda.

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136

Fig. 12.8A - Imagen radiográfica del tercer molar superior en el interior del seno maxilar.

Fig. 12.8B - Incisión de Caldwell-Luc, en Fig. 12.8C - Trepanación del seno maxilar y
fondo de vestíbulo. remoción del diente.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 137

Fig. 12.9A - Diente 26 incluido. Aspecto ra- Fig. Í2.9B - Posoperatorio. El diente "desa-
diográfico preoperatorio. pareció" durante la exodoncia.

Fig. 12.9E - Sutura realizada.

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138 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Alveolitis
Es una c o n d i c i ó n dolorosa q u e ocurre cerca de tres a c i n c o días después de la
exodoncia. Se caracteriza por dolor fuerte y continuo, y olor fétido, con las paredes
ósea a l v e o l a r e s expuestas sin cobertura protectora. Es de etiología d e s c o n o c i d a ,
pareciendo ser multifactorial. C l í n i c a m e n t e puede describirse por el m e c a n i s m o de
fibrinolisis del c o á g u l o . La e x o d o n c i a del tercer molar inferior es la cirugía d o n d e
predomina esta c o m p l i c a c i ó n (Fig. 12.10).
Entre los factores de riesgo se destacan la ocurrencia de periocoronitis previa, el
uso de contraceptivo oral, el cigarro, la edad avanzada y el trauma quirúrgico.
El tratamiento de la alveolitis consiste en la irrigación abundante c o n suero fisioló-
gico al 0 , 9 % para remoción de restos tisulares, proporcionando una limpieza de la
región. En seguida, se c o l o c a un curativo sedativo en el interior del alvéolo. El curetaje
es contraindicado, pues retardaría la reparación, además de permitir q u e el proceso
q u e está localizado se disemine, sobrepasando la barrera de defensa existente debajo
del a l v é o l o . La cureta puede utilizarse sólo para la remoción delicada de restos de
coágulo y de material necrosado.

Infección
La infección es más c o m ú n en la cirugía para remoción de terceros molares infe-
riores i n c l u i d o s o s e m i i n c l u i d o s . El c u a d r o de pericoronitis preexistente p a r e c e
predisponer la ocurrencia de infecciones. En pacientes ¡nmunocomprometidos, debe
realizarse profilaxis antibiótica.
Las infecciones pueden diseminarse e n v o l v i e n d o espacios faciales contiguos, c o m o
los espacios submandibular, sublingual, pterigomandibular, faringolateral, entre otros.
P u e d e haber evolución para cuadros clínicos serios, c o m o la angina de L u d w i g , q u e
es el acometimiento simultáneo y bilateral de los espacios submandibular, sublingual
y submentoniano, c o n riesgo de vida para el paciente (Figs. 12.11 A a D ) . Infecciones
más serias n e c e s i t a n de h o s p i t a l i z a c i ó n , a n t i b i o t i c o t e r a p i a v e n o s a y tratamiento
quirúrgico agresivo.

Fractura de Mandíbula
Es un a c c i d e n t e raro a s o c i a d o principalmente al e m p l e o de fuerzas exageradas
con los botadores. D e b e evaluarse el v o l u m e n dentario, el espesor de la mandíbula y
la e d a d del paciente. La fractura usualmente a c o m e t e pacientes de edad a v a n z a d a ,
en mandíbula atrófica y en la región del tercer molar (Figs. 12.12A y B y 12.13A y B ) .

Lesiones en los Dientes Adyacentes


Durante el procedimiento para remoción de un diente incluido, puede luxarse el
diente a d y a c e n t e , ocasionar su fractura o hasta su avulsión. Durante la luxación de
caninos incluidos por el lado palatino, d o n d e hay mucha proximidad de la corona de
estos dientes con las raíces de los incisivos, el cirujano debe colocar el dedo índice
de la m a n o izquierda en la cara vestibular de los incisivos para notar si está habiendo

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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 139

Fig. 12.10 - Cuadro clínico de alveolitis.

Fig. 12.11C - Tratamiento quirúrgico con colocación de dre- Fig. 12.11D - Aspecto pos-
nes de paredes rígidas. operatorio con la resolución
de cuadro infeccioso.

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140 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.Í2A - Examen radiográfico preoperatorio para exodoncia del 38.

Fig. 12.12B - Fractura posexodoncia. Nótese la rotación del fragmento fracturado.

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Cap. 12 - Accidentes e Complicaciones 141

Fig. 12.Í3B - Osteosíntesis con hilo de acero y bloqueo maxilomandibular durante seis
semanas.

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142 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

la luxación de los mismos. En la e v a l u a c i ó n radiográfica preoperatoria, d e b e observarse


la morfología radicular del diente a d y a c e n t e . Dientes c o n raíces convergentes y/o
cortas pueden ser avulsionados accidentalmente c u a n d o se posiciona el botador de
forma inadecuada. Otro hecho q u e d e b e observarse es la presencia de restauraciones
extensas y / o c o n excesos en las proximales de los dientes a d y a c e n t e s . El botador
p o s i c i o n a d o en local errado p u e d e causar r e m o c i ó n de la restauración o hasta la
fractura de estos dientes.

Injurias a Estructuras Adyacentes

Durante el procedimiento quirúrgico, existe la posibilidad de lesionarse estructuras


a n a t ó m i c a s importantes de la c a v i d a d o r a l . P a r a q u e este riesgo sea menor, es
imprescindible q u e el profesional cuente c o n un minucioso conocimiento anatómico
del área a ser operada. P o d e m o s , por lo tanto, cometer injurias a los vasos sanguíne-
os, a los nervios y a los ductos salivales.
En relación a los vasos sanguíneos, las regiones del paladar y de la lengua son
las áreas más preocupantes porque son muy vascularizadas. U n a hemorragia profu-
sa en estas regiones puede ser de difícil control. Para controlar la h e m o r r a g i a , d e b e
hacerse una sutura en masa posteriormente al área lesionada.
Los nervios b u c a l y nasopalatino son frecuentemente s e c c i o n a d o s durante los
procedimientos quirúrgicos, no c a u s a n d o secuela significativa al paciente. Sin e m -
bargo, un traumatismo en la región del nervio mentoniano puede causar parestesia
que, dependiendo de la magnitud de la lesión, puede ser permanente. Esta parestesia
alcanza el labio interior y la región mentoniana. El nervio alveolar inferior puede ser
lesionado debido a su proximidad con las raíces del tercer molar inferior. La realización
de odontosección puede disminuir la ocurrencia de esta c o m p l i c a c i ó n .
El nervio lingual queda en un local bastante vulnerable durante la cirugía para
remoción del tercer molar inferior incluido. D e b e evitarse despegamiento por el lado
lingual, debido a la proximidad de este nervio c o n la tabla lingual en esta región.
Según M i l o r o et a l . , el nervio lingual dista 2,53 mm medialmente a la placa lingual y
2,75 mm abajo de la cresta lingual. Sin embargo, según estos autores, en 2 5 % de los
casos el nervio estaba en contacto con la placa lingual y en 1 0 % de los casos estaba
localizado e n c i m a de la cresta lingual. C u a n d o el despegamiento es necesario, éste
d e b e ser subperiostal y d e b e posicionarse un instrumento, normalmente la parte mas
a n c h a del despegador de M o l t , para proteger el tejido lingual. U n a lesión al nervio
lingual es de difícil solución.
Se d e b e recordar los ductos parotídeo y submandibular durante la realización del
colgajo en la proximidad de sus posiciones. U n a lesión a estos ductos puede causar
retención de saliva, inflamación o infección en el área.

Hemorragia
Se d e b e preguntar al paciente en el preoperatorio acerca de su historia en relación
a problemas hemorrágicos o a discrasias sanguíneas, tales c o m o : hemofilia, enfer-
medad de v o n W i l l e b r a n d y disturbios plaquetarios. El uso crónico de determinados

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Cap. 72 - Accidentes e Complicaciones 143

medicamentos, c o m o la aspirina y los anticoagulantes, también pueden aumentar la


posibilidad de hemorragia transoperatoria. En estos casos, es necesario un contacto
c o n el m é d i c o que asiste al paciente, para que se elabore una estrategia y se realice
la cirugía c o n seguridad.
La cirugía debe ser los más atraumática posible, limpia, c o n buena aspiración,
permitiendo adecuada visualización del c a m p o operatorio. La hemorragia transope-
ratoria puede provenir del colgajo o del tejido óseo. Primeramente, debe realizarse
una vigorosa compresión c o n gasa, para paralizar la hemorragia. S i , después de esta
c o m p r e s i ó n , notamos la hemorragia de un vaso s a n g u í n e o del c o l g a j o , p o d e m o s
pinzarlo. En hemorragias provenientes del tejido óseo, utilizamos la cera para hueso
(Fig. 12.14). Este material se presiona contra el orificio sangrante, de manera a obli-
terarlo. En casos de hemorragia profusas, " e n sábana", se puede utilizar varios tipos
de materiales, de preferencia la esponja de colágeno ( G e l f o a m , Surgicel) (Fig. 12.15).
Estos materiales son inseridos en el alvéolo y fijos en posición mediante sutura, sin
necesidad de removerlos por q u e son reabsorbibles.
H a y casos en que después de una cirugía que haya transcurrido normalmente, y
c o n una adecuada hemostasia, el paciente retorna al consultorio c o n hemorragia en
el local de la cirugía (Fig. 12.16). Esta hemorragia, d e n o m i n a d a tardía o secundaria,
d e b e tratarse c o n anestesia, irrigación a b u n d a n t e c o n a d e c u a d a a s p i r a c i ó n , l e v e
curetaje para remoción de coágulos y realización de sutura. La mayoría de las h e -
morragias cesa de esta forma, en caso contrario, se pueden utilizar las técnicas des-
critas arriba.
U n a c o m p l i c a c i ó n relacionada a la hemorragia es la equimosis. La misma resul-
tante de la sangre que escapa hacia el interior de los tejidos subcutáneos, presentando
un a s p e c t o m o r a d o en el rostro del p a c i e n t e . Es más c o m ú n en p r o c e d i m i e n t o s
quirúrgicos más prolongados y en pacientes de e d a d a v a n z a d a . El profesional debe
alertar estos pacientes para la posibilidad de o c u r r e n c i a de tal c o m p l i c a c i ó n . La
condición puede ser minimizada mediante una criteriosa hemostasia y de aplicación
de compresas de hielo en el posoperatorio.

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144 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Fig. 12.16 - Hemorragia posexodoncia del tercer molar inferior.

Bibliografía
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Capítulo 13

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Las instrucciones posoperatorias deben darse tanto verbal mente c o m o por escrito. El
lenguaje debe ser de fácil entendimiento, sin términos técnicos de difícil comprensión.
Los cuidados posoperatorios podrán ser pasados para el paciente y/o a c o m p a ñ a n t e .
Ciertamente en los casos en q u e el paciente sea un individuo c o n retardo mental,
solamente el a c o m p a ñ a n t e será orientado.
En p r o c e d i m i e n t o s r e a l i z a d o s c o n anestesia l o c a l no existe una regla y las
instrucciones podrán darse antes o después de la cirugía. En i n t e r v e n c i o n e s e j e -
cutadas c o n anestesia local c o n sedación, obligatoriamente, el paciente y el a c o m -
pañante serán instruidos antes de la cirugía, pudiendo ser necesaria alguna orientación
después del procedimiento.

Dieta
Los alimentos en las primeras 48 horas deben ser líquidos o pastosos y fríos. La
alimentación blanda y helada ayuda a mantener el área operada confortable y evita
la deposición de restos alimenticios, además de contribuir para la hemostasia.
El paciente deberá alimentarse varias v e c e s al día, sin ayuda de canutos o cualquier
artificio q u e pueda facilitar el desplazamiento del c o á g u l o ; después del segundo día
posoperatorio, el paciente deberá ser orientado a retomar la alimentación regular de
manera gradual, es decir, a través de alimentos q u e exijan esfuerzo masticatorio y
q u e p u e d a n causar algún desconfot.

Higiene Oral
A pesar de cierta restricción en la dieta, el paciente d e b e ser alertado sobre la
importancia del cepillado dentario y de la limpieza en el local operado. Siempre que
sea posible d e b e m o s mostrar al paciente d o n d e están localizadas las suturas.

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146 Cirugía de Dientes Incluidos - Extracción y Aprovechamiento

Admitimos q u e la higiene oral d e b e realizarse c o n cepillos de cerdas suaves y crema


dental, además de antisépticos bucales a base de clorhexidina. Ésta d e b e utilizarse dos
veces al día por un período máximo de siete días para evitar el oscurecimiento dentario
y alteración del paladar.

Control de la Hemorragia Posoperatoria


D e s p u é s de la cirugía, la m a n i o b r a inicial para controlar la hemorragia es la
c o l o c a c i ó n de un p e q u e ñ o rollo de gasa h u m e d e c i d a sobre el local operado. Se le
instruirá al paciente a morder firmemente la gasa por un período m í n i m o de 30 minutos.
Hábitos c o m o tabaquismo y alimentación con canutos deberán ser evitados por el
paciente durante las primeras 24 horas. Se podrán retomar actividades físicas más
vigorosas después del quinto día posoperatorio.
Se deberá informar al paciente q u e una hemorragia l e v e , controlable mediante
compresión de gasa es esperado el primer día de posoperatorio. El cirujano-dentista
deberá estar atento en los casos en q u e la hemorragia se inicie a partir del tercer día
del posoperatorio, lo q u e en la realidad puede indicar alguna discracia sanguínea.
Frente a una hemorragia posoperatoria blanda, la simple limpieza y compresión
de la región operada d e b e ser c a p a z de controlar la hemorragia en la c a v i d a d b u c a l .
E v e n t u a l m e n t e , p o d e m o s e c h a r m a n o d e a g e n t e s f í s i c o s c o m o las e s p o n j a s d e
c o l á g e n o o cera para hueso, o b v i a m e n t e asociadas a suturas compresivas.

Edema y Equimosis
El e d e m a posoperatorio es una r e a c c i ó n e s p e r a d a del o r g a n i s m o a c u a l q u i e r
traumatismo. El aumento de v o l u m e n alcanza su máximo, usualmente cerca de 48
horas después del p r o c e d i m i e n t o , c o m e n z a n d o a retroceder gradualmente a partir
del tercer día. Exceso de despegamiento de los tejidos blandos, cirugías prolongadas
y falta de cuidado c o n los tejidos blandos son factores que influencian directamente
el grado de e d e m a .
La aplicación de bolsas de hielo en las primeras 24 horas puede ayudar a minimizar
el e d e m a y hacer c o n q u e el paciente se sienta más confortable. El hielo d e b e colocarse
sobre la región operada, teniéndose c u i d a d o de proteger la piel c o n el tejido fino,
para evitar lesiones c u t á n e a s .
La utilización de antiinflamatorios esteroides preoperatoriamente tiende a minimizar
el e d e m a quirúrgico.
La equimosis representa la hemorragia submucosa o subcutánea posquirúrgica,
y frecuentemente es asociada c o n algún e d e m a . Se le informará al paciente q u e este
c u a d r o no es peligroso y q u e no influencia en el dolor o infección. O c u r r e más a
m e n u d o en pacientes de piel clara y en pacientes de edad a v a n z a d a , en estos últi-
mos por la fragilidad capilar y débil fijación intracelular.

Trismo
La limitación de la abertura bucal es una particularidad en las extracciones de los
terceros molares inferiores, en función de la respuesta inflamatoria al procedimiento

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Cap. 13 - Cuidados Posoperatorios 147

quirúrgico que se difunde hacia algunos músculos de la masticación. El trismo también


puede resultar de múltiples inyecciones anestésicas, principalmente las infiltraciones
intramusculares.
La limitación de la abertura b u c a l no es una situación g r a v e y su s o l u c i ó n es
gradual y espontánea, en la mayoría de los casos.

Bibliografía
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