Anda di halaman 1dari 1

DUMAI, SEPTEMBER 2018

KEPADA YTH.
PERIHAL : PERMOHONAN MENJADI CALON PNS WALIKOTA DUMAI
KOTA DUMAI Di –
DUMAI

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :


NAMA :
TEMPAT/TGL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
PENDIDIKAN :
JABATAN YANG DILAMAR :
ALAMAT :
NO HP/TELEPON :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN MENJADI CALON PEGAWAI
NEGERI SIPIL (PNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA DUMAI FORMASI TAHUN
2018 DARI PELAMAR UMUM/PENYANDANG DISABILITAS. SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BAPAK, DENGAN INI SAYA LAMPIRKAN :

1. FOTOCOPY IJAZAH PERGURUAN TINGGI YANG DILEGALISIR OLEH


REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPY;
2. FOTOCOPY TRANSKRIP NILAI AKADEMIK YANG DILEGALISIR OLEH
REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH
TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL
FOTOKOPY;
3. FOTOCOPY SURAT KETETAPAN AKREDITASI DARI BAN PT YANG DILEGALISIR
OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA DAN LAIN-LAIN;
5. FOTOCOPY KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (KTP-e) DAN KARTU
KELUARGA (KK) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
6. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 4 x 6 SEBANYAK 3
LEMBAR;
7. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG (Jika dipersyaratkan);
8. FOTOCOPY SERTIFIKASI PENDIDIK YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG
BERWENANG (bagi pelamar tenaga guru jika ada);
9. ASLI SURAT KETERANGAN DOKTER (bagi pelamar Disabilitas).

DEMIKIAN DISAMPAIKAN, ATAS PERKENAN BAPAK DIUCAPKAN TERIMA


KASIH.
HORMAT SAYA,

Materai
Rp. 6.000