Tonsilitis Kronis

Portofolio Medik
Sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan
Program Internsip Dokter Indonesia

Disusun oleh

dr. Friska Nur Ekasanti

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP KEMENKES

RS KUSTA SUMBERGLAGAH

KABUPATEN MOJOKERTO JAWA TIMUR

2018
Nama peserta : dr. Friska Nur Ekasanti
Nama wahana: RS Kusta Sumberglagah
Topik: Tonsilitis Kronis
Tanggal (kasus): 10 april 2018
Nama Pasien: Sdr. WH No. RM: 32.23.40
Tanggal presentasi: Nama pendamping: dr. Ahmad Primaharianto
Tempat presentasi: RS Kusta Sumberglagah
Obyektif presentasi:
 Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan pustaka
 Diagnostik □ Manajemen □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja  Dewasa □ Lansia □ Bumil
□ Deskripsi: Sdr.WH, 21 thn pendidikan terakhir SMA
□ Tujuan: mampu mengetahui dan mendiagnosis tonsilitis kronis
Bahan bahasan: □ Tinjauan pustaka □ Riset  Kasus □ Audit
Cara membahas:  Diskusi □ Presentasi □ Email □ Pos
dan diskusi
Data pasien: Nama: WH Usia: 21 th Nomor RM: 32.xx.xx
Nama klinik: RS Kusta Telp: - Terdaftar sejak:
Sumberglagah 10 April 2018
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/ gambaran klinis:
Keluhan Utama: Nyeri telan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluh nyeri telan dan mengganjal di tenggorokan sejak 3 tahun yang lalu,

mengganjal terasa terus menerus saat serangan, nyeri telan disangkal, kesulitan menelan

disangkal, demam disangkal, bau mulut disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk pilek

sejak 7 hari sebelum datang ke poli, batuk tidak berdahak, pilek mengeluarkan ingus pada

kedua lubang hidung warna putih, encer, bau (-). Pasien juga mengeluhkan demam, nyeri

telan, dan rasa mengganjal di tenggorok yang dirasakan terutama saat serangan. Keluhan-

keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu saat usia 18 tahun. Pasien

juga mengeluhkan saat membuka mulut melihat amandel di sisi kanan dan kiri membesar,

bagian kanan hampir mencapai bagian tengah terutama saat serangan. Dalam 3 tahun ini,
pasien mengaku telah mengalami serangan 3-4 kali pertahun, keluhan-keluhan yang dirasakan

pasien saat serangan tersebut dirasakan jika batuk pilek, demam, nafas bau dan dipicu

merokok. Sejak usia belasan pasien rutin merokok 2-3 batang setiap harinya. Keluhan tersebut

mereda jika diberi obat demam yang dibeli di apotek oleh ibunya. Keluhan demam, bersin-

bersin, dan sakit kepala atau sakit di daerah wajah disangkal pasien. Keluhan nyeri pada

telinga, telinga terasa mendenggung dan rasa penuh di telinga disangkal pasien. Keluhan

gangguan suara/suara serak, sukar membuka mulut sesak nafas disangkal pasien. Belum

dilakukan pengobatan medis hingga saat ini.

2. Riwayat pengobatan: disangkal

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:
Batuk pilek sering kambuh sejak 3 tahun dan minum obat dari dokter tidak tuntas,
riwayat asma disangkal, alergi debu disangkal.
4. Riwayat keluarga:
-
5. Riwayat pekerjaan: Mahasiswa
o Kondisi lingkungan sosial dan fisik : baik
o Merokok (+), sehari 2-3 batang
6. Lain-lain:
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Nadi : 88x/menit
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Suhu : 37,00 C
Nafas : 17x/menit
Status Generalis
Kepala/Leher
Inspeksi : anemia -, icterus -, sianosis -, dispsneu -, mata cowong -, KGB +/+ (at
submandibula, mobile, regular, permukaan rata, nyeri tekan -, ukuran 1cm/1cm), JVP -.
Thorax
Paru :
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi -
Palpasi : Thrill -, fremissment -, krepitasi -
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis -, voussure cardiac -
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, thrill/fremissment -
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 Tunggal, murmur -, gallop –
Abdomen :
Inspeksi : Flat
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium -, hepar lien tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus + normal
Ekstremitas :
Inspeksi : Benjolan pada ekstremitas (-), mobile, nyeri tekan -. Deformitas(-). Oedem (-)
Palpasi : Hangat, kering, merah, CRT<2 detik

Status Lokalis
Telinga
Bagian Dextra Sinistra
Mastoid Tragus pain (-), fistula (-), Tragus pain (-), fistula (-),
abses (-) abses (-)
Auricula Bentuk normal, udem (-), Bentuk normal, udem (-),
fistel (-) fistel (-)
MAE (meatus Bau busuk (-), sekret (-) Bau busuk (-), sekret (-),
akustikus ekstrenus) banyak, granulasi/polip granulasi/polip tidak ada,
tidak ada, dinding dinding belakang atas
belakang atas normal, normal, fistula (-), nyeri
fistula (-), nyeri tekan (-) tekan (-)
Membran timpani Tde tde

Hidung
Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Secret (-) (-)
Foetor ex nasi (-) Foetor ex nasi (-)
Mukosa cavum nasi Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Konka media tde Tde
Konka inferior Tde Tde
 Meatus media Tde Tde
Meatus inferior Tde Tde
Septum tde Tde
Massa Massa (-) Massa (-)

Tenggorok
 Bibir : normal
 Orofaring
 Oral : dapat membuka mulut dengan baik
 Mukosa buchal : merah muda
 Ginggiva : merah muda
 Gigi geligi : carries (-)
 Lidah 2/3 anterior : merah muda
 Uvula : merah muda, posisi di tengah, radang (-), tumor
(-)
 Arkus faring anterior : simetris, merah muda, radang (-), tumor (-)
 Palatum durum : merah muda
 Palatum mole : merah muda
 Kelenjar Getah Bening: +/+ at submandibula, mobile, regular,
permukaan rata, nyeri tekan -, ukuran 1cm/1cm
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T3 T3
Warna merah muda merah muda
Udem (+) (+)
Kripte melebar Melebar
Detritus (+) (+)
Membran (N) (N)
Ulkus (-) (-)
Tumor (-) (-)
Mobilitas (+) (+)
Darah (-) (-)
Faring
 Warna : Merah muda
 Oedem : (-)
 Granula : (-)
 Lateral band : normal
 Sekret :tidak ada sekret dan darah
 Reflek muntah : kesan normal

Kelenjar getah bening

Terdapat pembesaran KGB at regio submandibula D/S
Warna kulit : sesuai dengan warna kulit
Soliter/multiple : soliter/ (-)
Ukuran : diameter 1 cm
Konsistensi : kenyal
Nyeri tekan : (-)
Mobilitas : mobile

Hasil pembelajaran:

Pembahasan :

Kasus penderita laki-laki, 21 tahun datang dengan keluhan nyeri telan dan rasa

mengganjal pada tenggorokan. sejak 3 tahun yang lalu, mengganjal terasa terus menerus saat

serangan, nyeri telan disangkal, kesulitan menelan disangkal, demam disangkal, bau mulut

disangkal. Selain itu pasien juga mengeluh batuk pilek sejak 7 hari sebelum datang ke poli,

batuk tidak berdahak, pilek mengeluarkan ingus pada kedua lubang hidung warna putih, encer,

bau (-). Pasien juga mengeluhkan demam, nyeri telan, dan rasa mengganjal di tenggorok yang

dirasakan terutama saat serangan. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul sejak 3

tahun yang lalu saat usia 13 tahun. Saat ini amandel di sisi kanan dan kiri membesar, bagian

kanan hampir mencapai bagian tengah. Keluhan-keluhan tersebut dirasakan hilang timbul
sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengalami serangan 3-4 kali dalam setahun. Pasien rutin

merokok 2-3 batang setiap harinya.

Pada pemeriksaan umum yang dilakukan saat pasien datang, didapatkan keadaan

umum baik dengan kesadaran GCS 456, dengan tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 88 x per

menit, respiratory rate 17 x per menit, suhu badan 37°C. Tidak didapatkan tanda-tanda anemis

maupun ikterik pada konjungtiva dan sklera juga pada pemeriksaan leher terdapat pembesaran

KGB at regio submandibular deksta dan sinistra, thorax, abdomen dan extrimitas dalam batas

normal. Pada pemeriksaan THT telinga dan hidung dalam batas normal, pada pemeriksaan

tenggorok didapatkan tonsil membesar T3 (dextra dan sinistra) pembesaran tonsil berada

diantara garis paramedian dengan garis median, hiperemis, permukaan tidak rata dan

pelebaran kripta disertai detritus pada kedua tonsil.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dapat ditegakkan bahwa pasien ini

menderita tonsillitis kronis. Tonsillitis adalah suatu proses inflamasi atau peradangan pada

tonsil yang disebabkan oleh virus atau bakteri. Tonsilitis yang disebabkan oleh bakteri ini

disebut peradangan lokal primer. Penyembuhan yang tidak sempurna akan menyebabkan

peradangan ringan pada tonsil. Apabila keadaan ini menetap atau berulang, bakteri patogen

akan bersarang di dalam tonsil dan terjadi peradangan yang kronis. Tonsilitis kronis adalah

peradangan tonsil yang menetap sebagai akibat infeksi akut atau subklinis yang berulang.

Terdapat perpaduan bakteri aerobik dan anaerobik, namun yang paling dominan jenis

streptokokus. Streptokokus group A beta-hemotlitikus menyebabkan gejala fokal. Drainase

yang buruk pada kripta akan menyebabkan terjadinya retensi debris sel, sehingga dapat

menjadi medium yang baik untuk perkembangan bakteri. Ketika terbentuk abses di kripta,

infeksi menyebar dari epitel yang defek ke parenkim tonsilaris sehingga menyebabkan

tonsilitis parenkim kripta. Infeksi juga melakukan penetrasi ke kapiler sekitar kripta, sehingga

memberikan jalan untuk toksin dan bakteri menyebar ke sirkulasi sistemik. Dalam jangka

waktu yang panjang, parenkim tonsilaris akan menjadi jaringan fibrois dan megalami atrofi.

Disamping menyebabkan efek iritatif pada jaringan dan organ tempat melekatnya
bakteri, tonsillitis kronik juga akan menyebabkan infeksi fokal. Beberapa hal mengenai fokal

infeksi: “Fokus” infeksi merupakan perubahan lokal dalam organ yang menyebabkan

perubahan patologis disekitarnya. Pada struktur tonsila palatine, terjadi penyempitan kripta,

epithel spongiosum, dan pembuluh darah tidak terlindungi sehingga menciptakan suasana

yang ideal untuk berkembangnya mikroorganisme patologi,toksin, mediator radang, ke dalam

pembuluh darah.

Bila bercak melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membran semu

(Pseudomembran), sedangkan pada tonsilitis kronik terjadi karena proses radang berulang

maka epitel mukosa dan jaringan limfoid terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan,

jaringan limfoid diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang antara

kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus, proses ini meluas sehingga

menembus kapsul dan akhirnya timbul perlengketan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris.

Pada pasien ini sudah menderita tonsilitis sejak 3 tahun yang lalu dan dalam 3 tahun

ini mengalami serangan 3-4 kali dalam setahun. Faktor predisposisi tonsillitis kronis bisa

karena rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, hygiene mulut yang

buruk, pengaruh cuaca, kelelahan fisik dan pengobatan tonsillitis akut yang tidak adekuat.

Selain itu mempunyai riwayat merokok aktif yang merupakan faktor predisposisi dari

tonsillitis kronis.

Fungsi tonsil sebagai pertahanan terhadap masuknya bakteri ke tubuh baik yang

melalui hidung maupun mulut. Bakteri yang masuk dihancurkan oleh makrofag, sel – sel

polimorfonuklear. Jika tonsil berulang kali terkena infeksi maka pada suatu waktu tonsil tidak

bisa membunuh bakteri – bakteri semuanya, akibatnya bakteri bersarang di tonsil. Pada

keadaan inilah fungsi pertahanan tubuh dari tonsil berubah menjadi sarang infeksi (tonsil

sebagai fokal infeksi). Sewaktu-waktu bakteri bisa menyebar ke seluruh tubuh misalnya pada

keadaan umum yang menurun.

Pada saat pasien mengeluhkan demam, nyeri telan, dan rasa mengganjal di tenggorok.

Biasanya nyeri tenggorok dan nyeri menelan dirasakan lebih dari 4 minggu dan kadang dapat
menetap. Brook dan Gober seperti dikutip oleh Hammouda menjelaskan tonsillitis kronis

adalah suatu kondisi yang merujuk kepada adanya pembesaran tonsil sebagai akibat infeksi

tonsil yang berulang. Infeksi yang berulang dan sumbatan pada kripta tonsil mengakibatkan

peningkatan stasis debris maupun antigen di dalam kripta, juga terjadi penurunan integritas

epitel kripta sehingga memudahkan bakteri masuk ke parenkim tonsil. Bakteri yang masuk ke

dalam parenkim tonsil akan mengakibatkan terjadinya infeksi tonsil. Pada tonsil yang normal

jarang ditemukan adanya bakteri pada kripta, namun pada tonsilitis kronis bisa ditemukan

bakteri yang berlipat ganda. Bakteri yang menetap di dalam kripta tonsil menjadi sumber

infeksi yang berulang terhadap tonsil.

Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan tonsil yang membesar permukaan tidak rata,

dengan kripta yang melebar disertai adanya detritus, hal ini akibat dari infiltrasi bakteri

penyebab tonsillitis tersering yaitu grup A Streptokokus ß hemolitikus kemudian timbul reaksi

radang berupa keluarnya lekosit polimorfonuklear sehingga terbentuk detritus, detritus

merupakan kumpulan leukosit, bakteri yang mati dan epitel yang terkelupas dan secara klinis

detritus mengisi kripta tonsil dan tampak sebagai bercak kuning.

Ukuran tonsil membesar akibat hyperplasia parenkim atau degenerasi fibrinoid dengan

obstruksi kripta tonsil, namun dapat juga ditemukan tonsil yang relatif kecil akibat

pembentukan sikatrik yang kronis. Pembesaran tonsil dapat mengakibatkan terjadinya

obstruksi sehingga timbul gangguan menelan, obstruksi sleep apnue dan gangguan suara. Pada

pemeriksaan fisik dapat ditemukan tonsil yang membesar dalam berbagai ukuran, dengan

pembuluh darah yang dilatasi pada permukaan tonsil, arsitektur kripta yang rusak seperti

sikatrik, eksudat pada kripta tonsil dan sikatrik pada pilar.

Terapi yang direncanakan untuk pasien adalah tonsilektomi dikonsulkan ke poli THT.

Hal ini sesuai dengan indikasi The American Academy of Otolaryngology – Head and Neck

Sugery Clinical Indicators Compendium tahun 1995 menetapkan indikasi dilakukannya

tonsilektomi yaitu : 1) Serangan tonsillitis lebih dari tiga kali pertahun walaupun telah

mendapatkan terapi yang adekuat 2) Tonsil hipertrofi yang menimbulkan maloklusi gigi dan
gangguan pertumbuhan orofasial 3) Sumbatan jalan nafas : tonsil hipertrofi, sleep apnea,

gangguan menelan, gangguan berbicara 4) Rinitis dan sinusitis kronis, peritonsilitis, abses

peritonsil 5) Nafas bau tidak berhasil dengan pengobatan 6) Tonsilitis berulang : bakteri grup

A streptococcus ß hemoliticus 7) Hipertofi tonsil dicurigai keganasan 8) Otitis media efusa/

otitis media supuratif. Pada pasien ini telah terjadi infeksi berulang 3-4 kali dalam 3 tahun

terahir, dan hipertrofi tonsil hingga menimbulkan keluhan mengganjal dan dirasa

mengganggu. Pasien saat ini dapat dilakukan tonsilektomi karena tidak dalam keadaan

infeksi/eksaserbasi, dapat didukung dengan pemeriksaan tidak didapatkan tanda-tanda

peradangan. Sementara pasien diberi obat minum sambil menunggu konsul ke poli THT,

yaitu Levofloxacin 2x500 mg tab, Codein 6x1, Paracetamol 6x1.

Pustaka :

1. Brodsky, L & Poje, C (2015). Tonsillitis, Tonsilektomy And Adenoidectomy. Dalam :

Beiley, BJ. Head & Neck Surgery Otolaryngology, Vol 1, Thrid ed. Lippincott
Milliams & Wilkins.
2. Prancy, R et al (2014) Pelajaran Ringkas THT, penerbit PT Gramedia Pustaka Utama,
Jakarta.
3. Soepardi, E., Iskandar, N., Bashiruddin, J. and Restuti, D. (2012). Buku Ajar Ilmu
Kesehatan : Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. 7th ed. Jakarta: Badan
Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, pp.53-56.

Sumberglagah, 10 april 2018

Peserta Pembimbing

Dr. Friska Nur Ekasanti dr. Ahmad Primaharianto